Transcript MRSA 병원감염률 감소를 통한 효과적인 감염관리

병원 감염 관리
이론과 실제
송재훈
성균관 대학교 의과대학
삼성서울병원 감염내과 / 감염관리실
목
차

병원 감염의 현황 및 문제점

병원 감염관리의 이론과 실제

항생제 사용관리의 이론과 실제
흉부외과 怪談
환자
수술일
진단
수술명
감염
원인균
M/68
9/3
폐암
폐 절제술
창상감염
MRSA
M/69
9/4
폐암
폐 절제술
창상감염
MRSA
M/69
9/9
Funnel chest Ravitch op
창상감염
MRSA
M/63
9/10
식도암
창상감염
MRSA
Ivor Lewis op
추가로 같은 병동에서 6 명의 수술 창상감염 환자 발생
감염관리실의 집단 감염 발생 조사
기초 자료 확보
*
MRSA 창상감염
의료진의 MRSA carriage 여부 확인
환경과 기구에서의 MRSA contamination 여부
창상 소독 과정의 감시
분리된 MRSA 균주의 분자 역학
감염관리실의 집단 감염 발생 조사

환경 조사 :
수술실 청소 상태 : 비교적 불량
MRSA 오염 : 5 spots in OR
수술 일정 : dirty + clean operation
수술장 출입 제한 : 지켜지지 않음

의료진
:
수술 전 손씻기 : 완전하지 않음
수술복 : 수술복+잠옷+외출복 (?)
MRSA carriage : 7 명의 의사, 5 명의 간호사

창상 소독:
손씻기 : 제대로 하지 않음
소독 과정 : 적절하지 않음
MRSA 균주의 분자 역학
*
*
환자의 MRSA
병동 intern 의 손에서 분리된 MRSA
흉부외과 怪談 : 결과

추가 수술, 엄청난 항생제, 고통과 분노 ....

추가 재원 : 3 주 ~ 3 개월
추가 의료비용 : 700 만원 ~ 3,000 만원
법적인 문제
윤리적인 문제
*
Quality care 의 실종
병원 감염 (Nosocomial Infection)
정
의
병원에 입원한 지 48 시간 이후에 발생하는 모든 감염
발생 빈도
국내 상황
병원 크기에 따른 전체 발생 빈도
병원 크기
병원 감염 발생 빈도* (%)
> 1,000 병상 (n=9)
3.75 %
< 1,000 병상 (n=6)
3.63 %
* Lab-based surveillance
(대한병원감염관리학회, 1996)
발생 빈도
국내 병원의 주요 병원 감염증
(n=3,162)
소화기 8.4 %
균혈증 14.5 %
창상 감염 15.5 %
피부연조직 8 %
요로감염 30.3 %
폐렴 17.2 %
(대한병원감염관리학회, 1996)
발생 빈도
미국의 현황 (NNIS)
Infection
type
% of cases
average extra days
deaths directly
(n= 62,214)
in hospital / infection
by infections (%)
UTI
Pneumonia
SWI
33.1
15.5
14.8
1.0
5.9
7.3
0.1
3.1
0.6
BSI
Other
13.1
23.5
7.4
4.8
4.4
0.8
4.0
0.9
All
발생 빈도
국내 병원의 현황 : 과별 발생빈도
NS
NR
Oncol
TS
IM
GS
OS
PS
Uro
OBGYN
others
0
5
10
15
(대한병원감염관리학회, 1996)
원인균
병원 감염균의 시대적 변천
1950s
1960s
1970s
1980s
1990s
S. aureus
GNB
GNB
MRSA
MRSA
phage type
Pseudomonas
VRE
Enterobacteriaceae
VISA
80/81
원인균
국내 병원의 원인균 분포
MRSA
14.4 %
Pseudo
13.8 %
E.coli
12.3 %
K.pn
7.7 %
Entero
7.6 %
Candida
7.6 %
0
5
10
15
(대한병원감염관리학회, 1996)
원인균
국내 병원의 원인균 분포
Pathogens
All sites
UTI
PN
SSI
BSI
S. aureus
17.2 %
4.7 %
23.5 %
28.3 %
15.5 %
MRSA
14.4
3.6
21.5
25.1
12.2
P. aeruginosa
13.8
11.4
22.7
15
E. coli
12.3
23.8
2.9
7.3
K. pneumoniae
7.7
8.3
11.1
3.7
6.9
Enterococci
7.6
11.5
1.6
9.7
5.8
Candida
7.6
11.5
3.8
1.4
5.8
5.9
12
(대한병원감염관리학회, 1996)
원인균
미국 병원의 원인균 분포 (NNIS)
Pathogens
% of isolates
All sites
UTI
SWI
BSI
Pneumonia
E. coli
12 %
25
8
5
4
S. aureus
12
2
19
16
20
CNS
11
4
14
31
2
Enterococci
10
16
12
9
2
P. aeruginosa
9
11
8
3
16
병원감염의 의미
병원 감염이 증가하는 이유

면역 억제 환자의 증가 : 항암 치료, 장기 이식

침습적 시술의 보편화

항생제 내성균의 확산

효율적인 관리 시스템의 부재
병원감염의 의미
병원 감염으로 인한 문제점

진료의 질 저하

의료비 상승과 병원 수입 감소

재원 일수 증가

법적인 문제

윤리적인 문제

사회적인 문제
병원감염의 의미
사회 경제적인 손실
병원 감염
치사율
추가 재원
사회 경제적 손실
추가 치료
병원감염의 의미
병원 감염관리를 통한 비용 절감
감염 감소율 (250 병상 기준)
감염 환자수 감소
재원일수 감소
6%
32 %
50 %
42
168
262
160
640
1,000
비용 감소 ($)
60,000
320,000
500,000
감염관리 비용 ($)
60,000
60,000
60,000
260,000
440,000
비용 절감분 ($)
0
(Haley RW et al. JAMA, 1987)
병원감염의 의미
의료 체제에 따른 병원 감염 관리 (미국)
1985
행위수가제
포괄수가제
병원의 경제적 손실
감염관리의 인식 부족
감염관리 재인식
(Jarvis M. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996)
병원감염 관리
목
표
병원 감염의 완전한 예방
vs
병원 감염의 감소
병원감염 관리
병원 감염 : 얼마나 예방 가능한가 ?
병원 감염증
감소율 (%)
수술 창상 감염
35 %
균혈증
35
요로 감염
33
폐렴
22
기 타
32
전체
32 %
(Haley R et al. Am J Epidemiol, 1985)
병원감염 관리
병원 감염관리 프로그램

병원 감염 발생 감시 (Surveillance)

집단 감염 조사 (Outbreak investigation)

교 육 (Education)

병원 직원 건강 관리 (Hospital employee health)

항생제 사용 관리 (Antimicrobial utilization)

감염관리 정책 결정 (Policy development)

신물질 평가 (New product evaluation)

진료의 질 관리 (Quality assurance)
감염 발생 감시
병원 감염 발생 감시 방법

병원 전체 감시 (Hospital-wide surveillance)

목표 감시 (Surveillance by objective,SBO)

목적 감시 (Targeted surveillance)
감염 발생 감시
감시 활동의 목표

병원 감염 발생율의 파악

병원 감염율 증가 추세의 조기 확인

병원 감염 발생의 위험 요소 확인

의료진에게 위험 요소에 대한 정보 제공
감염 발생 감시
병원 전체 감시 활동

장점 : 병원 전체의 상황 파악

단점 : 많은 인력과 시간 소요

필요 사항
*
충분한 수의 감염관리사 (1 명 / 250 병상)
감염 발생 감시
목표 감시 (SBO)

구체적인 목표에 따른 감시 활동
전체적인 목표 : 병원 감염의 감소
구체적인 목표 : 병원 상황에 따른 목표 설정
- 예) 중심정맥관 감염 관리, MRSA 관리

장점 :
특정 병원 감염의 효율적 관리 및 예방
단점 :
병원 전체 상황의 파악 미흡
집단 감염 조사
집단 감염 조사

특정 감염증의 월별 발생율 > 95 % C.I

감염증 집단 발생의 잠재적인 근원 조사

삼성서울병원 (1995 - 1996) :
1. Enterobacter cloacae outbreak in NICU
2. MRSA outbreak in NICU
3. Pseudomonas wound infection outbreak in GS
4. MRSA outbreak in TS ICU
교 육
교 육

병원 직원들에게 전염병 관리, 소독, 감염관리
정책들을
교육

지속적인 교육일 경우 효과적
직원 건강 관리
병원 직원 건강 관리

sharp injuries 이후의 예방 대책

전염성 질환 접촉 후의 대책
- varicella, influenza, meningococcal disease, tuberculosis

병원 직원들의 기본 건강 상태
- immunity to rubella, measles, tetanus, hepatitis B, PPD skin test

예방 접종
- influenza, hepatitis B, rubella
항생제 관리
항생제 관리

항생제 사용 현황의 monitoring

항생제 내성 현황의 monitoring

항생제 사용 관리

삼성서울병원
*
항생제 사용 감사단 ( Antibiotic Utilization Review Board)
*
computer system 을 이용한 사용 관리
항생제 관리
항생제 사용의 적절성
Human Use
Hospital
25-45 %
Animal Use
Community
20-50 %
40-80 %
190 million DDD
145 million DDD
9,000 tons
Unnecessary use
(Data from U.S Congress, Office of Technology Assessment, 1998)
항생제 관리
항생제 사용과 내성의 발현
fecal colonization with VRE
intervention
Restriction of cefotaxime,
ceftazidime, vancomycin
47 %
6 months
 Use : CTX 84 %
CAZ 55 %
VAN 34 %
15 %
(Quale J et al. Clin Infect Dis 23 ; 1020, 1996)
항생제 관리
항생제 오남용의 경제적 영향
Antibiotic cost
Inappropriate
antibiotic
use
Administration cost
 Hospital stay
 Nosocomial infections
Increased
medical
cost
항생제 관리
항생제 관리의 전략
Goal 1 : 예방적 항생제의 선택과 사용 기간
Goal 2 : 경험적 항생제의 선택과 사용 기간
Goal 3 : 교육과 행정적 조치를 통한 항생제의 올바른 사용 유도
Goal 4 : 항생제 내성의 현황과 문제점에 대한 feedback
Goal 5 : 항생제 사용의 지침 제시
(SHEA / IDSA Joint Committee Guidelines, 1997)
항생제 관리
항생제 관리 방법

병원의 항생제 사용 지침 제시

항생제 사용 교육

항생제 사용 억제 : 제한 항생제

항생제 사용 감시

항생제 감수성 결과 보고 변경

제약회사의 marketing 축소
항생제 관리
항생제 사용 억제 방법

병원 처방 가능 약제 제한 (Hospital formulary selection)

항생제 처방 방법 : 항생제 처방전 별도 사용
자동 중지 처방 (Automatic stop order)
수술 전 예방 항생제 지정

특정 항생제의 사용 제한 : 제한 항생제

항생제 사용 현황 조사 및 통보

항생제의 순환 사용 (cyclic rotation)

상품명 사용 제한
항생제 관리
Hospital formulary (Stanford University Hospital)
Penicillins
penicillin G
ampicillin
nafcillin
piperacillin
Aminoglycosides
gentamicin
Cephalosporins
cefazolin
cefotetan
cefotaxime
Others
flagyl
bactrim
clindamycin
vancomycin
(as of 1994)
항생제 관리
특정 항생제의 사용 제한
고가, 부작용, 내성 현황, 광범위
특정 항생제의 선택
computer
ordering
감염내과
협진
특정 항생제 사용의 제한
다른
의사의
승인
항생제 관리
특정 항생제의 사용 제한
국내 병원의 현황
Antibiotics
No. (%) of hospitals (n = 16)
Vancomycin
15 (93.8 %)
Teicoplanin
13 (81.3 %)
Imipenem
13 (81.3 %)
Ceftazidime
6 (37.5 %)
Ciprofloxacin (IV)
5 (31.3 %)
Aztreonam
5 (31.3 %)
항생제 관리
삼성서울병원 OCS system
항생제 관리
삼성서울병원 OCS system
항생제 관리
삼성서울병원 OCS system
항생제 관리
The problem with medicating yourself
is that you don’t know
what you are doing
- Anonymous
QA
Quality assurance of the hospital
병원 감염관리는 병원 QA 활동 중
진료 부문 QA 의 핵심
감염 관리
삼성서울병원 감염관리 시스템
QA 부서
Hospital epidemiologist
송재훈
Associate
hospital epidemiologist
백경란
김성민
감염관리사
Infection control
monitoring nurse
윤성원 과장
김옥선 감염관리사
병동 수간호사
감염 관리
감염관리 위원회의 구성
Hospital epidemiologists
Infection control office
Pharmacy
Dietician
Infection
Control Committee
Central service
Microbiology
Clinical departments
Hospital administration
감염 관리
국내의 문제점
국내 병원에서 감염관리가 잘 안되는 이유
이 유
%
감염 전문가의 부재
51.5 %
병원 경영진의 인식 부재
50.6
의료진의 인식 부재
50
법적 구속력의 부재
27.9
환자의 협조 부재
18.2
(from International Conference on Nosocomial Infection Control, 1994)
감염 관리
국내의 문제점
병원 감염에 대한 국내 의료인의 인지도
인지도
병원 근무자
의사
간호사
기사
전 체 (%)
행정직
자주
10.2 %
23.1 %
13.6 %
11.1 %
17.6 %
가끔
81.6
67.7
66.1
63
68.8
드물게
8.2
5.4
13.6
22.2
9.4
모른다
-
3.8
6.8
3.7
4.1
(부산-경남 24 개 병원 설문조사)
감염 관리
국내의 문제점
병원 감염관리에 소극적인 이유
이 유
%
경제적 이유
59.5
현재 문제가 없으니까
24
외부에 알려질까 봐
8
(부산-경남 24 개 병원 설문조사)
중환자실에서 MRSA 감염의 관리
삼성서울병원
감염관리실
감염내과
간호부
임상병리과
MRSA 병원 감염의 실태
평균 재원일수
내과/일반외과 중환자실
(1999. 1-3 월)
전체 환자
MRSA 감염환자
15.1 일
2.4 배
6.2 일
전체환자
MRSA병원감염환자
MRSA 관리
활동 목표

MRSA 병원감염률 감소 : 35 %
4.26 % (99.1-3 월) 

2.8 %
MRSA 보균율 감소 : 50 %
36.2 % (96.1 - 97.6)  18.1 %

평균 재원일수 감소 : 10 %
6.2 일 (99.1-3 월)
 5.6 일
MRSA 관리
MRSA 감염관리 대책
1 단계 : 4 월 - 6 월
2 단계 : 7 월 - 9 월
병원감염 감시
손씻기 강화
1 단계 활동
환자 격리
환경 관리 강화
+
직원 교육
MRSA 보균직원 검사 및 치료
MRSA 보균 환자 검출
항균제 사용 감시 강화
MRSA 보균 환자 치료
MRSA 관리
감염관리 효과 분석 방법의 표준화
 MRSA 병원감염률의 변화 : CDC 기준
 MRSA 비강 보균율의 변화 : Culture 결과
 MRSA 감염증 치료에 대한 효과 규명 : Conversion rates
 병원감염관리로 인한 추가재원일수 및 비용 효과 파악
: 원무과/관리과 통계 자료
MRSA 관리
손씻기
활동 내용
감염관리실
간호부
직원교육
Alcohol handrub을 침상에 비치
“Dr Hand”를 병동에 비치
간호부
MRSA 감염/보균 환자 cohort 격리
격 리
MRSA
보균직원
검사
Cohort nursing
감염내과
매달 초 정기적으로 실시
감염관리실
방법 : nasal culture
임상병리과
대상 : 내과/일반외과 출입 전직원
MRSA 관리
MRSA
보균직원
치료
활동 내용
감염내과
감염관리실
대상 : MRSA 보균 직원(비강검사)
방법 : Fusidic oint. 2회/일, 5일간
MRSA
보균환자
검출
감염내과
간호부
일시
입원
방법
대상
<2단계>
MRSA
보균환자
치료
감염내과
간호부
:
3
:
:
입원 24 시간 내 첫 검사
일후, 주 1회씩 추적검사
nasal culture, 정규 처방
입원한 모든 환자
대상 : 검사결과 확인 전 환자
MRSA 비강 보균 환자
방법 : 첫 5일간은 2회/일
이후는 3회/주 도포
MRSA 관리
활동 내용
MRSA 병원감염 빈도의 변화
자료정리
및 분석
감염내과
MRSA 비강 보균율의 변화
감염관리실
Fusidic acid 효과 측정
추가 재원일수/비용효과 파악
MRSA 관리
활동 결과
MRSA 병원감염률의 변화 (’99.1 - 9 월)
8.7
incidence rate
incidence density rate
7.1
5
5
4.8
2.9
2.9
1.9
1.4
0.7
1.4
0.7
1.5
1.4
0.7
0.6
0 0
'99.1월
2월
3월
4월
5월
QA 활동 시작(4월 둘째주)
6월
7월
8월
9월
MRSA 관리
활동 결과
병원감염률의 감소 (99.1-3 vs 99.4-9)
Incidence rate (%)
Incidence density rate (%)
6.99
4.26
84%감소
80%감소
1.42
0.7
QA 활동 전
QA 활동 후
QA 활동 전
QA 활동 후
MRSA 관리
활동 결과
비강 보균률의 변화
입원환자 중 병원획득 장착률
36.3%
89 %
감소
14.7%
59 %
감소
'96.1-'97.6
(QA전)
'99.4-6
(1단계)
3.8%
'99.7-9
(2단계)
MRSA 관리
활동 결과
비강 보균률의 변화
MICU/GS ICU 직원의 장착률
19.0%
97%감소
0.6%
'96.1-'97.6
(QA전 )
'99.4-9
(QA 전 )
MRSA 관리
활동 결과
Fusidic acid에 대한 효과 측정 : 도포 후 음전빈도
부서
Fusidic acid 도포자수
음전빈도(%)
MICU
15
14 (93.3 %)
GSICU
2
2 (100 %)
전체
17
16 (94.1 %)
MRSA 관리
활동 결과
평균재원일수 : MICU/GSICU의 월별 평균 재원일 비교
7.1
5.8
'99. 1 2월
월
6.5
5.5
3월
4월
4.8
4.8
4.8
4.8
4.4
5월
6월
7월
8월
9월
QA 활동 시작(4월 둘째주)
MRSA 관리
활동 결과
평균재원일수 : QA 전후간 비교
6.16
18.8%
감소
'99.1-3
(QA전)
5
'99.4-9
(QA 후)
MRSA 관리
재원일수 감소 효과
MRSA 병원감염 환자들의 재원일수 추정치 (년간)
ICU
QA 전
QA 후
MICU
736
290
446 (60.6 %)
GSICU
376
38
338 (89.8 %)
1,112
328
784 (70.5 %)
Total
QA 전후 감소분
MRSA 관리
MRSA 감염관리를 통한 비용 효과 추정치(년간)
단위 : 원
ICU
1일 평균
재원 비용
MRSA 환자
재원일수 감소
비용 효과
추정치
MICU
489,868
x
446
218,481,128
GSICU
755,163
x
338
255,245,094
Total
1,245,031 x
787
473,726,222
MRSA 관리
기타 QA 활동 효과

MRSA 감염에 대한 위험성 인지도 상승

손씻기 강조에 따른 손 소독 강화

감염 예방의 습관화 (barrier precaution등)
성공적인 병원 감염관리
감염관리 위원회
감염관리 전문 부서
감염 전문가
감염관리사
감염관리 프로그램
병원 근무자들의
이해와 협조
효과적이고 성공적인
감염관리
정책적인 지원
It may seem a strange principle to enunciate
as the very first requirement
in a hospital that it should
do the sick no harm
- Florence Nightingale