여성 건강 : 성 생리, 임신과 출산, 피임, 그리고 생리장애

강원대학교 의과전문대학원 산부인과학교실 이 동 헌

학 습 목 표

1. 여성 생식기의 구조를 설명할 수 있다.

2. 생리현상 (Menstruation)을 설명할 수 있 다.

3. 임신 과정을 설명할 수 있다.

4. 피임의 방법과 그 기전을 설명할 수 있다.

5. 생리장애의 종류를 설명할 수 있다.

목 차

• 여성 생식기의 해부학적 구조 • 생리의 기전 • 임신과 출산 • 피임 • 유산 • 생리장애 – 무월경 – 생리전 증후군 – 비정상 출혈

외 음 부

대음순 소음순 요도구 Hymen

내부 여성 생식기관

자궁입구(자궁경부)의 모양

목 차

• 여성 생식기의 해부학적 구조 • 생리의 기전 • 임신과 출산 • 피임 • 유산 • 생리장애 – 무월경 – 생리전 증후군 – 비정상 출혈

MENSTRUATION

뇌하수체 시상하부 생식샘자극홀몬분비홀몬 황체형성홀몬 난포자극홀몬

자궁(Uterus)

• 수태, 착상 등 임신에 관련된 핵심적인 역할을 하는 여성 생식기관 – 부분적으로 복막 또는 장막으로 덮인 근육 덩어리 기관 – 골반강 내에서 앞으로는 방광, 뒤로는 직장사이에 위치 • 납작한 서양배 모양의 구조로서 2개의 주요 부분으로 구성 – 상부의 자궁체부와 하부의 원통형 자궁 경부 • 크기 – 미혼의 경우 6-8cm, 경산부의 경우 9-10cm – 50-90gm, 임신 말기 1100gm

난소(Ovary)

• 난자의 발달과 배출, 성기능과 관련된 여 러 홀몬의 합성과 분 비에 관여 • 길이; 1.5-3cm, 폐 경이후 현저히 줄어 듬

목 차

• 여성 생식기의 해부학적 구조 • 생리의 기전 • 임신과 출산 • 피임 • 유산 • 생리장애 – 무월경 – 생리전 증후군 – 비정상 출혈

임신의 징후

• 월경의 중단 – 월경이 규칙적인 경우 월경예정일보다 상 지나면 임신을 의심 10일 이 – 임신 외의 다른 원인에 의해서도 월경이 지연될 수도 있음 • 유방의 변화 • 질점막의 채색 – 질점막이 짙푸른 혹은 보랏빛 적색으로 나타남 • 복부팽만 – 임신 12주 경과 시 나타남 • 태동의 인식 – 임신 16-20주부터 인지 가능

임신의 진단

• 홀몬검사 ; 임신때 만들어지는 융모성선자 극호르몬(human chorionic gonadotropin; HCG)을 확인 – 피 검사; 수정 1주일 후 확인 가능 – 소변검사; 수정 2주일 후 확인 가능 • 질식 초음파검사 ; 최종 월경일로부터 4-5 주후 확인 가능

홀몬 검사 (소변)

임신의 기간

• 유산(Abortion) – 최종 월경일 20주이전에 임신이 종료되는 경우 • 조산(Preterm) – 최종 월경일로 부터 20주 경과후 만삭전에 임신이 종료 되는 경우 • 만삭(Full term) – 최종 월경일로부터 38-42주가 경과되는 시기 • 지연 임신(Postterm) – 최종 월경일로부터 42주 이후까지 임신이 지속되는 경 우

분만예정일

(Expected date of confinement; EDC)

• 최종 월경일로부터 – 해(year);+1 – 달(month);-3 – 일(date);+7 • Example – 2009년 10월 10일이 최종 월경일인 산모 의 분만예정일은 2010년 7월 17일

분 만

• 분만진통의 임상적 발현

– 이슬(show) • 내진을 하지 않은 상태에서 임신중 자궁경 관에 있던 점액진(mucus plug)이 약간의 혈액이 섞인 상태로 질 밖으로 분비되는 현 상 • 분만진통이 이미 시작되었거나 수시간 내 지 수일 내에 올 것이 예상 – 규칙적인 산통

분만의 단계

정상분만과정을 크게 3기로 분류

• 1기(First stage of labor) – 충분한 자궁수축으로 자궁경관의 소실과 완전 개대 (10cm)가 이루어지는 시기(4-7시간 소요) • 2기(Second stage of labor) – 경관의 완전 개대후 태아분만 때까지의 기간 (20-50분 소요) • 3기(Third stage of labor) – 태아분만 직후부터 태반이 만출 될 때까지의 기간

목 차

• 여성 생식기의 해부학적 구조 • 생리의 기전 • 임신과 출산 • 피임 • 유산 • 생리장애 – 무월경 – 생리전 증후군 – 비정상 출혈

피 임 법

역사적 고찰

피임의 역사는 기원전부터 시작 • 콘돔 – 1700년대 유럽에서 동물의 소장을 이용해 사용 – 1844년 고무개발 이후 본격적으로 고무제품 시판 • 자궁경부 캡 – 1860년대 처음 개발, 1930년대 이후 유럽에서 보편화 • 자궁내 장치 – 1960년대 이후 개발 • 경구용 피임약 – 1960년 미국에서 처음 시판, 저용량 피임약은 1973년부터 생산 • 피하주사제 – 1975년 개발, 1991년 FDA 승인

우리나라 피임현황

• 우리나라에서는 본격적인 가족계획사업이 1961년부터 경제개발계획의 일환으로 시작 • 피임 실천율 – 9%(1964)→77.4%(1994) • 출산율 – 6.0(1960) →1.75(1993) →1.30(2001) →1.13(2005)  1.05(명)(2006) – 세계 평균 2.6명, 선진국 평균 1.57명 – 미국 2.05명, 프랑스 1.90명, 영국은 1.74명, 홍콩 0.95명

피임의 종류

내과적 방법 • 질외사정 • 수유부의 피임 • 주기적 금욕법 • 호르몬 피임제 경구용, 주사용, 피하 이식용 • 성관계후 피임 외과적 방법 • 자궁내 장치(IUD) • 차단 피임법 캡 콘돔, 질내 살정제, 피임 스폰지, 경부 • 난관 결찰술, 정관절제술

질외 사정 – 사정전 성교를 중단하는 방법 – 남성이 사정을 조절할 수 있어야 한다 – 피임 실패율이 높다 • 여성 100명당 연간 임신 횟수가 6.7

• 사정전 요로 분비(쿠퍼액)로부터 정자가 배출되 거나 외음부에 사정한 정액이 질내로 흘러 들어 갈 수 있음 수유부의 피임 – 수유중에 생성되는 유즙분비 호르몬에 의 해 성호르몬 억제→ 배란방지 – 모유 수유시 일반적으로 배란의 회복이 늦 어짐

주기적 금욕법

• 날짜 피임법(calendar rhythm method) – 수정능력이 난자는 배란후 24시간, 정자는 성 교후 48시간을 넘지 않는다는 가정을 전제 – 지난 6개월간 월경 주기중 – (가장 짧은 주기-18일) ~ (가장 긴 주기-11일) – 월경 주기가 28-35일이면  월경 주기 10-24일까지는 피임 • 기초 체온법(BBT method) • 점액법(ovulation method)

생리 시작일 D1 생리 시작일 D1

날짜 피임법(Calendar rhythm method)

10 12 배란기간 14 16 피임기간 18 19 10 배란기간 12 14 피임기간 16 17 D30 D28

홀몬 피임제

경구피임제 • 합성 E strogen (Ethinyl E2)과 norT/ 17-acetoP)이 사용 P rogesterone (19 • 시상하부의 GnRH 분비억제에 의한 배란 억제 • 피임실패율 – 복합 경구피임제; 0.2-0.3%/년 • 3주간 복용후 1주 휴약(복합) • 월경 시작일 7일 이내 피임약 시작; 그렇지 못한 경우 는 1주일간 차단 피임

주사용 호르몬 피임제 • DMPA • 1회 근육주사로 3개월간 배란억제 • 연간 피임실패율; 0.3% • 80%에서 무월경 초래 피하이식 호르몬 피임제(Norplant) • 6개의 캡슐로 구성; LNG 36mg/c • 5년간 사용가능 • 불규칙한 월경이 문제 • 피임 실패율 1/100/5년

자궁내장치

• 구성 물질; 구리, 황체호르몬 • 작용기전 – 이물질 작용에 의한 국소적인 자궁내막염 유발→ 자궁수축 유발, 수정란의 착상 방해 • 교체 시기 – 매 5~10년(구리), 매 5년(황체호르몬) • 부작용 – 삽입시의 통증과 출혈, 자궁천공, 월경량 증가, 골 반내 염증 및 자궁외 임신의 빈도 증가 • 삽입시기 – 정상월경이 끝날 무렵

Copper intrauterine device

콘돔 • 피임 실패율; 3-4% • 임균, 매독 등의 성병 예방 가능 질내 살정제(spermicide) • 크림, 젤리, 정제 및 거품의 형태 • 성관계 직전 질 상부에 삽입 – 재차 성관계시 다시 사용해야; 살정 효과는 1 시간 정도 지속 • 성관계후 6시간 이상 질세척을 피해야 한다 • 실패율이 높고 질염의 위험도 증가 경부캡(cervical cap)

영구 피임방법

• 난관 결찰술(Tubal ligation) • 정관절제술(Vasectomy) – 수술 실패율;1% – 피임효과가 즉시 나타나지 않고 13-16 회 남아있는 정자를 완전히 사출하여야 피임효과 나타남

피임 첫 해의 실패율

여성 피임법(I)

여성 피임법(II)

성관계후 응급피임법

응급피임법

(Emergency contraception)

• 수정된 난자(fertilized ovum)의 착상 (implantation)은 수정후 6일째 일어남 – 이 기간동안 착상을 방해하여 임신예방 • 방법; – 홀몬제 – 자궁내장치 삽입

여성호르몬(Estrogen)

• 성관계후

72시간 이내

고용량의 여성호 르몬 사용으로 임신을 예방할 수 있다.

– 나팔관 운동성 저하 – 황체 기능 저하 – 자궁내막 착상능 저하 • 5mg EE for 5 days after coitus – Pregnancy rate; 0.15%(3,000 women)

여성호르몬과 황체호르몬 혼합제재

Yuzpe method(1984)

• 0.1mg EE and 0.5mg levonorgestrel(LNG) – First dose; within 72h after coitus – Second dose; 12h later first dose – Pregnancy rate • Average 1.8% • 1.2% if started within 12h after coitus – 오심과 구토가 흔한 부작용

Emergency contraception with routine OCP

• 미니보라(한국 Schering), 오부랄(ovral, 일동제약), 세스콘(크라운제약) – 0.03mg EE and 0.15mg LNG/T – 3-4T within 72h after coitus, and the same dose 12h after first dose • 마이보라(한국 Schering) – 0.03mg EE and 0.075mg gestodene/T – Gestodene • Derivative of LNG, little androgenic effect • 트리퀼라정(한국 Schering) – EE; 0.03/0.04/0.03mg, LNG; 0.05/0.075/0.125mg

합성황체호르몬

(Levonorgestrel alone)

• 1.5mg LNG within 72h after coitus • 피임 효과는 성관계후 약 투여까지의 시간간격이 커질수 록 떨어진다 • Yuzpe method보다 피임효과가 높고 오심, 구토 같은 부 작용도 적다 (Randomized trial by WHO, 1998) • Best hormonal method for emergency contraception currently available • 노레보(HRA pharma/현대약품) – 1.5mg LNG/T

Emergency contraception; pregnancy rate by treatment group and time since unprotected coitus

자궁내장치

(copper intrauterine device)

• 성관계 72시간이내 사용하는 경우 호르몬 투여 보다 효과가 높다 • 성관계 우 높다 7일 내에 자궁내 삽입해도 피임효과는 매 • LNG 자궁내장치도 응급 피임의 목적으로 사용될 수 있으나 이에 대한 연구는 많지 않다

Copper IUD

목 차

• 여성 생식기의 해부학적 구조 • 생리의 기전 • 임신과 출산 • 피임 • 유산 • 생리장애 – 무월경 – 생리전 증후군 – 비정상 출혈

유산(Abortion)

유산(Abortion)

• 임신 20주 이전 또는 태아의 체중이 500gm 이하 인 상태에서 임신이 종결되는 경우 • 자연 유산 vs 인공유산 • 자연유산의 80% 이상은 임신 12주 이내에 발생 하며 과반수 이상이 염색체이상에 기인 • 인공유산 – 치료적 유산 • 임신으로 산모의 건강이 위험해지거나 태아에 심각한 질 환이나 장애가 있는 경우 • 강간이나 근친상간에 의한 임신 – 선택적 유산 • 가족계획, 경제적인 빈곤, 미혼 등

인공유산에 대한 국내법규

• 1973년 모자보건법 제정 공포 • 합법적 인공임신중절수술 가능시기 – 임신 24주 이내 – 임신 24주 이후에는 어떤 이유든 인공유산은 불법에 해당

합법적 인공임신중절수술 가능한 질환

• 본인이나 배우자가 있는 경우 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 – 유전성 정신분열증, 유전성 조울증, 유전성 간질증, 유전성 정신박 약증, 유전성 운동신경원 질환, 혈우병, 현저한 범죄 경향이 있는 유전성 정신 장애 등은 제외 됨 – 연골무형성증, 낭성섬유증 등 태아에게 미치는 위험성이 현저한 유전성 질환은 현행대로 • 본인 또는 배우자가 전염성 질환 이 있는 경우 • 강간 또는 준강간 에 의하여 임신이 된 경우 • 법률상 혼인할 수 없는 혈족 또는 인척간에 임신 이 된 경우 • 임신의 지속이 보건학적 이유로 할 우려가 있는 경우 모체의 건강 을 심히 해하고 있거나 해

선택적 인공유산의 결과

• 모성사망 – 임신 8주이내 – 임신 8주 이후  0.6/10만  x2/2주 증가 • 합법적 유산으로 인한 모성 사망율 – 분만시 모성 사망률의 15% – 합법적 유산 130만예 중 6예의 모성사망 • 차후 임신에 영향

선택적 인공유산의 결과

1. 자궁 경부 무력증 2. 자궁 천공 3. 골반염증성 질환 4. 다음 임신에 악영향 – 유산, 조산, 저체중 아 5. 약물 주입 부작용 6. 정서적 후유증

태아 성감별과 성비 불균형

• 성비; 여아 100명당 남아수의 비율 – 115(1994)  108(2004) 109(2001)  110(2003)  • 성비 불균형의 문제 – 사회적 문제 • 신부 부족, 성범죄 증가, 남성동성애 증가 – 중기 인공유산에 의한 모성건강저해 및 윤 리적, 법적인 문제

목 차

• 여성 생식기의 해부학적 구조 • 생리의 기전 • 임신과 출산 • 피임 • 유산 • 생리장애 – 무월경 – 생리전 증후군 – 비정상 출혈

무월경

1. 임신 2. 난소기능 상실 – 조기폐경, 항암치료 … 3. 뇌하수체, 시상하부 질환 4. 생식샘자극호르몬 분비호르몬 분비 장애 ① 신경성 식욕부진 ② 비만 ③ 운동, 스트레스 ④ 기타 홀몬 장애

월경전 증후군(PMS)

• 생리 시작 7~10일전부터 증상발현, 생리 시 작 후엔 경감 • 증상 – 헛배 부름 – 불안, 긴장, 우울, 화남, 신경과민, 감정의 변화 – 집중력 감소 – 유방통, 두통, 관절통, 근육통, 사지부종, 체중 증가 – 식욕의 변화, 기운 없음

월경전 증후군(PMS)

• 치료 – Lifestyle changes • Diet, exercise, work or recreation – 생리통 • 진통제, 피임약 – 부종 • 이뇨제 – 항우울제 – 일시적 폐경유발

생리통

• 하복부 중앙, 쥐어짜는 듯한 통증 • 출산 후 대개 완화 됨 • Prostaglandin에 의한 자궁수축에 의해 • 치료 – 피임약 – 진통제 • Ibuprofen, naproxen, ketoprofen, mefenamic acid, meclofenamate • 생리 시작 2~3일 전부터, 또는 생리 첫째 날부터 • 대부분 2~3일 정도 복용 – 진단적 복강경

자궁내막증

자궁선근증

생리 불순

비정상 출혈

• 기능성 자궁출혈 – 무배란이 대표적 • 임신관련 출혈 • 피임약 복용 • 해부학적 이상 – 자궁근종, 자궁내막폴립, 자궁경부 질환 • 응고장애 • 염증, 암