Transcript 건강보험급여확대 접근방안

건강보험 보장성 강화 접근방법
서울대학교 보건대학원
조병희
2005.3.24
급여확대의 당위성
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OECD 수준(75%)에 미달하는 한국의
건강보험 급여수준(약50%)
급여확대의 필요성은 대부분 공감
무엇을 어떻게 보장할 것인가에 대해서
는 의견이 일치하지 않음
2005.3.24
기존의 접근법
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의학적 기준: 필수의료+[예방/첨단/간
호, 요양/amenity]
경제적 기준: 경제적 비용효과 & 환자의
비용부담이 큰 항목
계급적 기준: 차상위 계층
사회관계적 접근이 필요
2005.3.24
급여확대 논쟁
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무엇이 우선적으로 필요한가?
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각 주장의 대립 지점이 불분명
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(A) 신기술 신약급여 + 급여수준 인상 vs
(B) 중증 질환/입원 시 부담경감 vs
(C) 차상위 계층
원래는 다른 가치를 반영하는 선택의 문제
우리 현실에서는 동시에 필요한 경우가 많음
최신 암 치료제 = 경제적 부담 = 빈곤층의 문제
A의 선택이 반드시 B나 C를 배제하거나 이해관계를 완전히 배제시
키는 것은 아님
일종의 Star Wars : 논의구조의 독점(전문적이다 보니 일반국민
은 논의에 참여하기 어려움)
공단의 독자적 기준(?)
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의학적 접근법
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치료법/장비/약품 별 보험급여
Input 중심 > outcome
재정통제의 용이성
의사들의 항시적 불만 야기
비급여 비보험의 증가; 급여수준을 항시 넘어
서는 초과공급
의료시스템의 적절성 고려 취약함
보장성의 취약성을 재생산하는 구조
2005.3.24
계급적 접근법
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의료운동의 계급론적 지향성
차상위계층, 도시빈민에 대한 강조
향후 사회비용 감소(무상의료)로 관심변
화 예상
사회보험의 국민통합적 기능에는 소홀
의료시스템 개혁에 관심을 가지지만 1
차적 관심사는 아님
2005.3.24
경제학적 접근법
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의료의 비용효과적 방법론 제시
의료보장의 효율성 제고 추구
의료경영 + 질 관리 + 비용효과
의료서비스의 사용가치를 극대화한다는
점에서 강점이 있지만 의료에 내포된 사
회적 권력관계를 고려하지 못함
2005.3.24
급여확대의 영향요인
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재원조달 여력(+++)
지배적 규범 또는 기본가치(++)
[의료의 질/형평성/효율성]
의료시스템 개혁지향(+)
보험급여의 전략적 속성(-)
보험급여의 사회적 영향에 대한 고려(-)
2005.3.24
상위 규범의 필요성
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‘의료보장과 급여’는 의사나 전문가만이
아닌 사회구성원의 논의와 합의에 의하
여 설정될 필요가 있다.
급여항목의 신설이나 급여내용의 우선
순위 설정에서 전문가 그룹의 역할은 중
요하지만 상위의 사회적 기준 하에서 역
할을 수행해야 한다.
2005.3.24
상위규범(서양/미국의 경우)
지배적 규범
시기
의료의 질
50-60년대 의사 전문주의
equity & access
60-70년대 국가주도
의료비 절감/효율 80년대 이
성
후
2005.3.24
의료지배구조
경영통제/시장
기전
한국의 상황
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의료보험 초창기에 계급성은 약하고 국
가주도, 국민통합적 기능에 초점
보장성 확보보다는 가입자 확대에 치중
이념(규범)보다는 집단이해관계가 영향;
선택보다는 절충적 해결; 불만족 지속
질, 형평성, 효율성 모두 해결 필요
의료를 보장한다는 것이 어떤 것인지 대
부분의 국민은 이해/체감하지 못함
2005.3.24
교훈과 과제
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공급자/전문가 중심의 논의과정을 바꿀
필요성
국민이 체감하고 지지할 수 있는 의료보
장 모형 제시 필요
2005.3.24
비공급자/비전문가 참여 필요
(의약분업정책의 경우)
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시민사회적 참여에 의한 성공적 출발과 중도
좌절의 과정
정책논의가 ‘기술적 논의’로 바뀌면서 시민사
회는 ‘자연스럽게’ 논의에서 배제됨
결국 개혁적 요소들의 탈락으로 이어짐
기술논의로 전환되면 기술력을 가진 전문가
집단이 전적으로 유리함
공단은 가입자를 대표하면서 전문가 그룹과
맞설 수 있는 역량을 키워야 함
2005.3.24
보장성 강화를 통한 선택
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제1과제: 학령전 아동에 대한 완전보장
(의료보장 이념의 구체화/vision 제시)
제2과제: 적정의료-공급구조 개선연계
(시민사회참여기전의 확립)
제3과제: 건강서비스 제공
(‘건강’보험의 목표에 충실+공단역량강화)
제4과제: 소비자 만족+교육상담 기능강화(평
가기준 개선+의료인력구조 변화)
2005.3.24
제1과제
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현재의 상황을 주도적으로 재구성하기
위해서는 전략적 선택이 필요함
전략적 선택 = 상황고려 + α
학령전 아동에 대한 완전의료보장 전략
2005.3.24
왜 전략이 필요한가?
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거시이념 선택의 어려움을 감안
보다 많은 국민이 수긍할만한 전략
의사 및 운동가 집단으로부터 독자성 확보
Universal coverage 지향 + 고위험집단
‘보편주의’로서 사회보험 원칙 충실, 총액관리
형태, ‘필수의료 보장’
계급적 접근보다는 보건학적 접근
대상은 노인보다는 ‘학령전 아동’으로 설정
2005.3.24
왜 아동인가?
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보건학적으로 대표적 risk group
저출산 대책과의 연계
노인의 경우는 노령화 대책/급격한 의료
수요증가에 대처하기 어려움
아동부모(30대)의 주거비, 교육 및 양육
비 부담을 덜어주어야 할 필요
정치적으로 활동적인 그룹 + 인터넷을
통한 여론형성 주도 그룹
2005.3.24
전략적 선택의 효과
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국가의 의료보장의 원형을 정립함으로
써 국민들의 이해제고
기득권 집단으로부터 공단의 독자성을
확립, 정책역량강화(전국민 의료보장의
로드맵 작성용이)
탈계급적 정치적 우호세력의 확보
2005.3.24
제2과제
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적정의료체계 확립을 지향하는 보장성
강화방안 마련
공급구조의 개선과 연계된 보장성 강화
지향
2005.3.24
의료 보장이란?
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Health risk에 대한 사회적 대비
경제적 장벽의 제거
필수의료에 대한 보장
도덕적 해이 방지(개인의 남용방지)
적정의료 공급(공급자의 남용방지)
비의료 건강서비스 제공
Social Well-being 지향 (건강불안으로부터
의 해방)
2005.3.24
적정의료의 미비
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기술지향성/과잉공급의 지속적 재생산
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기관간 연계성 미흡으로 인한 낭비
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3차 의료기관에 대한 부가적 급여
중소병원의 공동화
병상 장비 등에 대한 규제 미흡
유인수요 창출(치질환자 급증)
중복검사 강요
doctor shopping(부분적 사례관리 실시 중)
Professionalism의 취약
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소아환자/시간 걸리는 시술/수술기피
전공불문 성형 영역 진입/ 양한방 감기약 분쟁
2005.3.24
적정의료
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급여확대와 수가체계 개편이 별개로 진
행될 경우에는 보장성 강화의 의미가 퇴
색할 가능성이 크다.
급여확대는 적정진료 확립이란 원칙하
에서 의료시스템의 개선에 연결되어 진
행되어야 한다.
(예) 전문자격 이외의 시술에 대한 감액
2005.3.24
보험급여의 사회적 영향:
소비자 중심으로 문제 재구성
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의료불평등의 심화
과도한 의료화/의료이용 조장
보장성 미흡 – 건강위험에 대한 과도한 불안 유발 –
사보험 중복구매 – 건강보험 영역확대 제약
질병은 개인적 고통이 아닌 가족적 고통으로 이전됨
(비용조달, 간호)
의사/약사와의 갈등, 시술&서비스에 대한 불만족
환자들을 조직화 시킴(집단투쟁에 의한 급여화는 불
가피한 측면이 있으면서도 동시에 무규범화를 초래할
우려가 있음)
전문가/관료와는 다른 우선순위 가짐, agenda에도
들어가지 못하는 불편함(특히 사회관계적 측면)
2005.3.24
우선순위에는 치료법/약만이
포함되어 논의된다
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예방접종/가정간호/초음파….
얼마나 환자에게 설명하고, 안심시키고,
배려하는지에 대해서는 고려하지 않음
극단적으로는 ‘완전보장’이 달성되어도
불편함과 불만족은 그대로 남을 수 있음
경제관계, 계급관계, 치료관계를 넘는
사회적 관계에 관심을 두어야 함
2005.3.24
사례: 3시간 대기 3분 진료 vs
3주 대기 30분 진료(이건세)
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국민적 선택이 필요한 문제
3분과 30분의 내용상의 차이가 무엇인
지 아는 국민이 있는가?
서양의사들은 나머지 27분을 무엇으로
채우는가?
의료보장의 구체적 내용을 알고 국민입
장에서 필요한 선택이 이루어져야 한다
2005.3.24
시민사회적 논의구조 도입
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의료의 전문성/소비자 무지 때문에 여론조사
형식이나 위원회 참가 형식은 효과가 적음
공급자 중심의 논의구조에서는 개혁이 이루어
지기 어렵다. 시민참여에 의한 중재 또는 선도
가 필요
과학논쟁에서 사용되는 시민 100인 위원회
같은 방안이 필요함; 전문가들이 이들에게 설
명하고 설득한 후 내부토론을 거쳐 시민적 제
안을 결정
이들은 원칙과 우선순위 설정 등에서 역할을
할 수 있음
2005.3.24
제3과제
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건강서비스의 제공
2005.3.24
비의료 건강서비스 제공
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의료체계의 목표는 단순히 치료하는데 있기보
다는 건강욕구를 해결하여 건강을 증진시키는
데 있음
‘건강’보험과 ‘의료’보험의 차별성
‘건강’ 영역에는 예방접종과 건강검진만이 제
한적으로 고려되고 있음
건강관련 생활습관이 미치는 영향을 고려할
때 금연/절주/체중조절/운동/영양 등에 대한
급여 또는 서비스 제공의 필요성이 제기됨
2005.3.24
비의료 건강서비스의 제공
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건강서비스 제공은 공단의 역할강화 차
원에서 시도해 볼 수 있음
[공단 = 징수기관]의 이미지 탈피
가입자 만족도 향상
장기적으로 의료비 절감
방식에 대해서는 충분한 검토필요
2005.3.24
건강서비스 제공
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방식과 과제
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Health assessment tool 개발 및 제공
Contents 개발
직접 제공 or outsourcing
개인 대상 or 집단 대상
보건소와의 관계 설정
법적 제한 문제
2005.3.24
제4과제
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소비자 만족
교육상담 기능강화
2005.3.24
Outcome이 고려된 급여
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현재 급여체계에 고려/논의되는 기준
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상대가치
경제성 평가
적정성 평가
추가로 고려했으면 좋을 기준
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소비자 만족
교육과 상담
2005.3.24
치료적 의사소통의 중요성
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다른 조건을 통제할 때 환자 특성은 만족에 영
향을 주지 못한다.
대부분의 환자는 의사의 기술적 능력을 평가
할만한 역량을 갖고 있지 못하다.
의료서비스에 대한 만족/불만족의 수준은 의
사소통 과정의 질에 좌우된다.
의사가 환자의 사회심리적 관심사에 대해 말
하려고 노력할 때 만족도가 증가된다.
2005.3.24
교육/상담/소비자 만족
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치료적 의사소통의 중요성
기계와 약 중심에서 상담과 교육중심으
로 진료방식의 초점이동 필요
HMO 평가 시 소비자 만족도가 필수적
으로 포함됨
환자/소비자의 의식과 행태 변화에 적극
대응할 필요 있음(정보화된 환자, 과잉
정보화된 환자, 미정보화된 환자)
2005.3.24
교육/상담/소비자 만족
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교육상담 지침개발의 필요성
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복약지도의 허술함
의사, 간호사, 의료기사 모두 해당
소비자 만족도 평가방법 개발
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만족도 조사의 어려움(높은 만족도, 낮은
기대수준, 높은 불만)
환자그룹과 연계하여 환자중심의 표준교육
상담 지침과 만족도 척도 개발 가능
2005.3.24
교육상담강화는 인력구조개편
과 직접 관련됨
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국제적 기준과 비교할 때 의사는 1/3,
간호사는 1/6
상담교육에 대한 급여로 의사인력 고용
확대
간호기능 강화의 필요성(입원시 필수적
정보나 서비스 제공의 부족…환자고통
가중 + 가족의 피난살이)
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정리
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전략적 선택(학령전 아동에 대한 완전
보장 실시)
국민참여적 논의구조 형성
적정의료와 연계된 급여 원칙 확립
추가 급여서비스 제공(건강서비스, 교
육상담, 간호서비스)
환자만족도를 고려한 급여원칙 확립
2005.3.24