Transcript wound care
Dog, cat, human bites 영동 세브란스 병원 응급의학과 최영환 Case 1. 26세 남자 C.C: 상대방의 이(齒牙)에 손등이 찢어짐 과거력상 특이소견 없음 이학적 검사: 오른쪽 손 등쪽에 2cm크기의 열상 관찰됨. Case 2. 50세 남자 환자 C.C: fever 과거력상 당뇨로 인슐린 투여 중. 5일전 고 양이에게 물린 적 있었으나 특별한 치료 받 지 않음. 이학적 검사 오른손 2nd, 3rd finger에 1cm 정도의 열상이 관찰됨. 학습 목표 1. 개, 고양이, 사람에게 물린 환자들의 예후 와 치료계획에 대해 설명할 수 있어야 한다. 2. 각각의 경우에 특징적인 균주와 임상적 차 이를 알아야 한다. 3. 위 환자들의 상처 관리와 항생제 치료를 할 수 있어야 한다. Epidemiology 개 80-90% 고양이 10% 사람 3% Dog bite (injury) 200 pounds per inch (psi) 금속판을 뚫을 수 있는 정도의 힘이지만 이 빨이 날카롭지 않기 때문에 넓고 상대적으 로 표면에만 국한된 압궤 손상을 입힘. Lower extremity (most frequent) Dog bite (bacteriology) 100가지의 균주가 동정됨. Polymicrobial Dog bite (bacteriology) 이전 보고 1. Staphylococcus와 Streptococcus species가 흔함 (24시간 이후) 2. Pasteurella species는 상대적으로 덜 흔 함. 최근 보고 1. Pasteurella species가 가장 흔함. (24시간 이내) 2. Infected wound의 50-53%에서 발견됨 Cat bite Dog bite보다 감염률이 높다. 이유 1. Puncture wound인 경우가 많다.(sharp teeth) 2. 손에 물리는 경우가 흔함. 3. Older average victim 4. Higher likelihood of Pasteurella species Cat bite Pasteurella가 가장 흔한 균주 (57-75%) Streptococcus와 staphylococcus가 그 다 음으로 흔함. Human bite Clenched fist injury(CFI)가 가장 흔함 CFI의 경우 감염률이 매우 높음 손을 물린 경우 감염률이 올라간다. 손 이외에 물린 경우 일반적인 열상과 감염 률이 같다. Human bite CFI가 deep structure감염률이 높은 이유 1. Frequent penetration of the MCP joint and tendon sheaths 2. The high incidence of associated open fractures 3. Delay seeking in medical care 4. Deceptive stories Human bite 1. 2. 3. Human saliva 108organisms/ml 42종류의 bacteria 평균 하나의 상처에 5가지의 균주가 감염 됨. 4. Streptococcus가 60-80%, Staphylococcus가 37-46%, anaerobic이 43-60% Human bite 1. 2. 3. 4. Eikenella corrodens Anaerobic G(-) rod In human dental plaque 25%-29% CFI infection Suceptible to penicillin, ampicillin, 2nd, 3rd generation cephalosporin… History 1. 2. 3. 3가지 방향에서 접근 The circumstances of the attack Information about the bite source Information about the victims 6-12시간 정도 상처가 방치되면 감염될 가 능성이 올라감. 1. The circumstances of the attack Provoked, unprovoked Unprovoked, uncharacteristic behavior의 경 우 rabies prophylaxis의 적응증 Type of animal Where geographically bite took place 2. Information about the bite source Ownership Immunization status Current location of the animal Specific breed 2. Information about the bite source 3. Information about the victims Medical history Current medication and allergy Diagnostic studies Diagnostic studies Bony damage, foreign body (teeth fragment) Older wound일 경우 osteomyelitis, sub-Q air를 확인한다. Routine wound culture는 의미 없음 면역력이 떨어져 있거나 그 외 high risk 환자 인 경우 적응증이 된다. Diagnostic studies Mamalian bite인 경우 slow-growing인 경 우가 많기 때문에 적어도 배양 결과를 710일정도 기다려야 한다. Fever와 malaise같은 감염의 징후가 있을 경우 혈액배양검사를 할 수도 있다. Treatment Treatment 1. 2. 3. analgesia Procedural sedation Local anesthetic wound care Cleanining Irrigation Debridement 1. Cleaning the wound Povidone-iodine Full-strength povidone-iodine (10%) Toxic to fibroblasts and leukocytes Dilute 1% solution Bactericidal without cellucidal Grossly contaminated wound Finely porous sponge impregnated with dilute(1%) povidone-iodine solution 2. Irrigation 2. Irrigation 적절한 irrigation은 감염을 5배 정도 줄여 준다. High-pressure irrigation이 훨씬 효과적이 다. 19-gauge needle or angiocath, 20cc syringe, direct stream into the wound with a moderate of hand pressure 2. Irrigation 어떤 solution이 가장 좋은 지는 cotroversial. 일반적인 wound를 irrigation할 경우 tap water와 saline간에 큰 차이는 없으나 bite wound의 경우는 연구된 충분히 연구되지 않았음. 3. debridement Debridement of devitalized tissue는 감염 률을 17-62%로 줄여 준다. 얼굴이나 손을 debridement할 경우는 여분 의 조직이 적기 때문에 주의해야 한다. 1. 일차봉합을 한 경우와 그렇지 않은 경우 전체적으로 큰 차이가 없었으나 손일 경우와 10시간 이상 지났을 경우 차이가 있음. 2. CFI인 경우 일차봉합을 할 경우 감염률이 높음 The best way to close the wound Avoid multiple layer closure -여러 연구자들이 Dead space를 없애기 위 해 subcutaneous suture를 하는 경우 감염 률이 증가한다고 보고하고 있다. Bacitracin zinc나 neomycin sulfate가 상 처 감염률을 줄이고 wound healing을 돕는 다. occulucive dressing(than conventional dressing가 감염률이 낮고 빨리 아뭄. The best way to close the wound Standard percutaneous closure의 대체물 들 1. Skin staples 2. Steri-strips (dry areas of body with minimal static and dynamic tension, such as the face and abdomen) 3. Tissue adhesive Q.예방적 항생제 투여가 의미가 있는가? 요약하면 dog bite인 경우 고위험군이 아니면 굳이 예방적 항생제 투여를 할 필요가 없다는 것 Q.예방적 항생제 투여가 의미가 있는가? 요약하면 puncture wound의 경우 예방적 항생제 투여가 감염률을 줄이지 못했지만 손의 상처인 경우 감염률을 줄이는데 도움을 줬다는 얘기 Q.예방적 항생적 투여가 적응증이 될 때 는 언제인가? 1. 수술방에서 치료해야 하는 상처일 때 2. 고양이나 사람에게 물린 진피를 침범한 상 처일 때 3. 일차봉합을 시행할 경우 4. 심각한 압궤손상과 부종을 동반한 8시간이 지난 상처일 경우 5. 뼈, 관절, 인대손상이 의심될 때 6. 손이나 발을 물렸을 경우 Q.예방적 항생적 투여가 적응증이 될 때 는 언제인가 7. Puncture wounds가 진피를 침범했을 경 우 8. 물린 환자가 고위험군인 경우 Q.예방적 항생제는 어떻게 주는가? 3시간 이내 IV 로 주는 것이 치료 용량에 빨리 도달한다. 대개의 저자들은 3-5일 정도 쓰는 것을 권 함. Q.예방적 항생제는 어떤 것을 써야 하는 가? Pasteurella, Staphylococcus, Streptococcus와 anaerobic species Q.예방적 항생제는 어떤 것을 써야 하는 가? Human bite의 경우, Staphylococcus, Streptococcus와 anaerobic species와 Eikenella corrodens OTHER CONCERNS Rabies Rabid animal의 saliva에 있음 PNS를 통해 CNS로 감염됨. Acute, progressive, incurable encephalitis(100% fatal) 93%의 wild animal, 7%의 domestic animal. Raccoon (most common) Rabies Postexposure prophylaxis regimen Deltoid에 주사할 것. Gluteal region에 주 사할 경우 근육보다는 지방조직에 흡착되 기 때문에 흡수가 더딤. 현재 사용하는 세가지 백신 1. Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) 2. Rabies Vaccine Adsorbed (RVA) 3. Purified Chick Embryo Cell vaccine (PCEC) Previously not immunized 20 IU/kg의 HRIG를 물린 주위에 주사함. 만약 양이 많을 경우 나머지를 둔부에 근육 주사한다. 1ml의 vaccine을 deltoid(어른), lateral thigh (young children)에 근육 주사한다. 3, 7, 14, 28일째 반복 주사한다. Previously immunized 1ml의 vaccine을 deltoid(어른), lateral thigh (young children)에 근육 주사한다. 3일째 반복 주사 한다. HIV HIV감염 환자의 최대 44%정도에서 saliva 로 분비됨 피가 아주 많이 날 정도로 물린 것이 아니 면 바이러스가 전파될 확률은 거의 없음. 가능성이 높진 않지만 human bite에 의해 서도 전파될 수 있다고 알려져 있다. 1. Zidovudine + lamivudine 2. Lamivudine + stavudine 3. Stavudine + didanosine HBV HCV 감염된 환자들의 침에서 발견되지는 않지 만 human bite에 의해 전파된다는 증례보 고가 있다. 현재까지 백신은 없다. Special circumstances Capnocytophaga canimorsus 1976년에 dog bite후에 패혈증에 빠진 환 자의 원인 균주로 밝혀짐. Slow-growing G(-) rod Normal flora of 16% of dogs and 18% of cats Capnocytophaga canimorsus M>F 40세 이상의 어른 2/3이상이 underlying medical problem이 있다. Splenectomy, alcoholism Chronic lung disease, leukemia, CAOD Penicillin G, ampicillin/sulbactam, 3rdgeneration cephalosporin, fluoroquinolone Capnocytophaga canimorsus 균에 노출된 지 2-3일 후에 증상이 생김 저혈압, DIC, renal failure의 증상을 보임 얼굴에 생긴 purpura와 petechiae는 대칭 적인 peripheral gangrene으로 진행된다. Cutaneous gangrene strongly suggest Pasteurella multocida 대부분의 환자들이 동물에게 물린 후 증상 이 생김. 주로 고양이 내과적 기왕력이 있는 환자가 많음. -Malignancy, COPD Associated meningitis(15-50%), pneumonia in 15-24%, arthritis in 1024%, and peritonitis in 11-19% Ampicillin : drug of choice Pasteurella multocida Dog bite 상처로 부터 동정되는 P.multocida는 대개 mixed culture인 경우 가 많고 cat bite인 경우는 유일한 균주일 경우가 많다. Distinctly earlier onset 6시간 이내에 cellulitis로 발전하는 경우도 있음. Case 1. 26세 남자 C.C: 주먹이 상대방의 이(齒牙)에 찢어짐 과거력상 특이소견 없음 이학적 검사: 오른쪽 주먹에 2cm크기의 열 상 관찰됨. Case 2. 50세 남자 환자 C.C: fever 과거력상 당뇨로 인슐린 투여 중. 5일전 고 양이에게 물린 적 있었으나 특별한 치료 받 지 않음. 이학적 검사 오른손 2nd, 3rd finger에 1cm 정도의 열상이 관찰됨. Antibiotics? Closure? 1. 2. 3. Case 1 CFI인 경우에 해당 예방적 항생제 투여 72시간 후에 다시 검사하여 감염의 징후가 없으면 delayed closure Antibiotics? Closure? 1. 2. 3. Case 2 P. multocida에 의한 감염이 의심됨 입원하여 항생제 사용 상처 치료는 상처 상태에 따라서 치료 Reference Reference