Transcript 고혈압 어떻게 치료할 것인가?

2014.1.18 KSH 개원의 연수강좌, 제주
고혈압 어떻게 치료할 것인가?
박정배
관동의대 제일병원 내과
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고혈압 어떻게 치료할 것인가?
생활요법치료
2
가장 믿을만한 생활요법치료?
1.
염분제한(하루 5-6g)
2.
알코올 섭취제한(남자; 20-30g/d, 여자; 10-20g/d)
3.
채소, 과일, 저지방유제품의 섭취 권장
4.
체중감량;
체질량 지수 25 kg/m2 미만 유지
허리둘레를 남자 < 102cm, 여자 < 88cm 유지)
5. 운동(중등도 강도, 하루 30분, 일주일 5-7회 권장)
6. 금연
3
생활요법치료의 효과
2013 대한고혈압학회진료지침
4
TONE연구: 노인 고혈압 환자에서 염분
제한으로 소변 염분과 합병증 발생 감소
5
Whelton et al, JAMA 1998
효과적인 생활요법 개선의 효과
 monotherapy
6
고혈압 어떻게 치료할 것인가?
약물 치료
7
약물선택의 원칙 (1)
•
약을 처음 투여할 때는 부작용을 피하기 위하여 저용량으로 시작한다.
•
약효가 24시간 지속되어 1일 1회 복용이 가능한 약을 선택한다. 1일 1회 복
용이 가능한 약을 처방할 때는 최저효과/최대효과 비(trough/peak ratio)가
0.5 이상인 약이 좋다.
•
하루 1회 복용으로 혈압이 조절되지 않으면 2회 이상 나누어 복용할 수 있다.
•
일차 고혈압약으로 안지오텐신전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제,
베타차단제, 칼슘차단제, 이뇨제 중에서 선택하며 적응증, 금기사항, 환자의
동반질환, 무증상 장기 손상 등을 고려한다.
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약물선택의 원칙 (2)
•
노인에서 베타차단제는 치료 이득에 대한 논란이 있어 특별한 적응증이 있
는 경우에만 사용한다.
•
베타차단제와 이뇨제의 병용투여는 당뇨병의 발생 위험을 증가시키기 때문
에 당뇨병 발생의 위험이 높은 환자에게는 주의해야 한다.
•
혈압이 160/100 mmHg 이상이거나, 목표 혈압 보다 20/10 mmHg 이상
높은 경우는 처음부터 고혈압 약을 병용 투여 할 수 있다.
•
병용요법은 강압 효과를 상승시키고 부작용을 줄이고, 환자의 약 순응도를
증가시켜, 심혈관 질환과 무증상 장기손상을 방지하는데 도움이 된다.
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질환에 따른 추천 고혈압약
2013 대한고혈압학회진료지침
10
고혈압 약의 적응증과 금기
2013 대한고혈압학회진료지침
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고혈압 어떻게 치료할 것인가?
병합 요법
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수축기혈압 (Pulse ), 확장기혈압의
결정 (Flow) 인자
수축기혈압
Endothelial
dysfunction
Central
artery
stiffness
Pulse
wave
reflection
Peripheral
Resistance
LV function
Veins
Stroke
Volume
이완기혈압
Park JB132009
혈압은 다양한 기전으로 조절된다.
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Sympathetic nervous system
Renin-angiotensin system
Total body sodium
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B. Waeber, March 2007,
일차약의 종류
A- ACE억제제 또는 안지오텐신차단제
B- 베타차단제 (알파-베타차단제 포함)
C- 칼슘차단제
D- 티아 지드 또는 티아지드 유사 이뇨제
Etc- 알파차단제 및 기타 약제
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목표혈압에 도달하는데 필요한 약 개수
UKPDS (<85 mm Hg, diastolic)
MDRD (<92 mm Hg, MAP)
HOT (<80 mm Hg, diastolic)
AASK (<92 mm Hg, MAP)
RENAAL (<140/90 mm Hg)
IDNT (135/85 mm Hg)
1
2
3
4
Number of BP Medications
Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Bakris et al. Arch Intern Med. 2003;163:15551565; Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
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병용요법이 용량증가보다 혈압 조절율이 높다.
‘The extra BP reduction from combining drugs from 2 different classes
is approximately 5 times greater than doubling the dose of 1 drug’
Conclusions from a meta-analysis comparing combination antihypertensive therapy with
monotherapy in over 11,000 patients from 42 trials
17
Wald et al. Am J Med 2009;122:290–300
혈압과 심혈관 위험에 따른
단일약제-병용요법의 선택
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2013 대한고혈압학회진료지침
권장 병용요법 (ESH/ESC)
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2013 ESH/ESC guideline
권장 병용요법
(굵은선: 우선 권장되는 병용요법, 가는선: 가능한 병용요법)
ACE, 안지오텐신전환효소; ARB, 안지오텐신 차단제.
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2013 대한고혈압학회진료지침
레닌-안지오텐신계에 기반을 둔 복합치료
RAAS Blocker
CCB*
 greater BP reduction
in many demographic
groups
 complementary effects
with other drugs
 additive efficacy
Diuretic*
 greater BP
reductions in many
demographic groups
 complementary
effects with other
drugs, particularly
RAAS blockers
*Versus either drug alone.
RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system; CCB=calcium channel blocker;
BP=blood pressure.
Weir MR. Am J Hypertens. 1998;11:163S–169S.
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저용량 칼슘차단제(CCB)+안지오텐신수용체차단제(A
RB) 와 고용량 단일요법과의 목표혈압 (<140/90 mm
Hg) 도달률
Patients achieving BP goal (%)
N=137
70
*
60
50
40
30
20
10
0
CCB
*p<0.05 vs CCB and ARB alone
ARB
CCB + ARB
22
Andreadis et al. J Hum Hypertens 2005;19:491–6
ACCOMPLISH: 초반 복합요법(SPC) 의
우수한 목표혈압 조절율
Control rate (%)
90
80
78.5
81.7
70
60
50
40
30
37.2
37.9
Baseline
Control Rates
20
10
ACEI / HCTZ
N=5733
P<0.001 at 30 months follow-up
Control defined as <140/90 mmHg
CCB / ACEI
N=5713
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저용량 CCBARB이 고용량 단일약보다
혈압변화 (trough-to-peak) 더 우수하다.
BP (mmHg) variability
150
CCBs
ARBs
CCB + ARB
148
146
144
142
140
138
0.950*
0.936
136
0.935
134
132
130
8:00 10:00 12:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 2:00 4:00 6:00
AM AM PM PM PM PM PM PM AM AM AM AM
*p<0.05 vs CCB and ARB alone
Values in boxes represent trough-to-peak ratio
24
Andreadis et al. J Hum Hypertens 2005;19:491–6
Single-pill combo 가 free-combination 보다
21% 더 약물 순응도가 좋다.
Patients fully compliant (%)
Cohort study of
general practice research data (N=755)
100
Single-pill combination therapy
80
Co-administration of two pills
60
40
20
17%
21%
0
0
3
6
9
12
15
18
Months since start of therapy
21
24
27
Patients on free combination had a higher odds ratio (OR) of being
non-compliant than patients on SPC: OR 2.09 (95% CI: 1.69, 2.59)
25
Sturkenboom et al. J Hypertens 2005;23(Suppl 2):S236
한국에서의 복합치료 처방빈도
Overall 63% of new patients received combination therapy
▼
63%
66%
64%
65%
59%
▼
Total
[N=130]
Cardio
[N=40]
Endo
[N=30]
Nephro
[N=30]
Neuro
[N=30]
[Base = all, N=( ), Unit =weighted % of pts]
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Source : market research June, 2008
Global survey of current practice
in management of hypertension
Chalmers J, Arima H, Harrap S, Touyz R, Park JB, 2013 J Hypertens
Number of Countries / 31
RAS/CCB
RAS/D
CCB/D CCB/BB
D/BB
Hypertensive Patients
27
22
5
6
3
Type 2 Diabetes
26
12
1
0
0
27
사람이 늙어가면 혈압도 늙어간다.
• 53세 132/88mmHg
남자, 172cm. 76kg.
– 어떻게 할 것인가?
• 63세 140/90mmHg
– 어떻게 할 것인가?
• 73세 154/86mmHg
– 어떻게 할 것인가?
• 83세 162/84mmg
– 어떻게 할 것인가?
• 93세 168/80mmHg
– 어떻게 할 것인가?
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2014년 춘계고혈압 국제학회
• 날짜; 2014년 5월 9일-10일(금-토)
• 장소: 서울 여의도 콘라드(CONRAD) 호텔
• Theme: Guide Hypertension Well
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The 26th
International Society of Hypertension
Biennial Scientific Meeting
ISH 2016 Seoul
September 24(Sat) – 29(Thu), 2016
COEX, Seoul, Korea
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