Transcript 비만의 인지행동요법
비만의 인지행동요법 가족사랑 서울신경정신과 조성민 목차 • 서론 • 인지행동요법의 요소들 – – – – – – – – 행동수정요법이란 자기관찰 자극조절기법 강화(보상하기) 행동계약 사회적 지원을 강화하는 기법 먹는 충동을 조절하는 법 행동고리 분석 – – – – – 동기강화훈련 인지 재구조화 스트레스 관리 위기관리 재발방지훈련 서론 • 비만치료에서 행동요법이 도입된 것은 1960년대부터. • 초기의 행동요법은 학습이론에 근거하 여 식습관, 영양소 섭취, 신체활동 등을 '강화'를 이용하여 변화시키려는 단순한 형태의 행동수정요법. • 1970년대 초반 Stuart 등 – 10명의 비만환자에게 집단치료를 시행 – 중간탈락자 2명을 제외한 8명이 9 Kg 이상 감량 • 1970년대는 '행동수정요법'의 전성기라 고 할 정도로 발전 • 5년정도의 장기추적조사에서 대부분의 환자들이 다시 체중이 늘어난다는 것이 밝혀지면서 행동수정요법의 열기는 점 차 떨어지게 됨. • 1980년대는 생화학과 생리학이 발달 – 비만의 생물학적 요인의 중요성이 대두 • 비만의 행동요법에 대한 회의적 시각 • 약물요법, 초저열량 식이요법(VLCD), 수술요법 등의 내, 외과적 치료의 중요 성이 커짐. • 어떤 형태의 치료를 받아 체중이 감소하 더라도 치료 2년후에는 95%이상에서 체중이 재증가 한다는 사실이 밝혀지면 서 비만치료에 대한 비관론이 팽배하게 됨 • 1990년대 후반 – 제니칼, 리덕틸과 같은 부작용이 적은 약물 들이 개발되어 상용화 – 감소된 체중을 유지하는 데 도움이 되는 여 러 가지 심리적 치료기법들이 도입 – 비만치료의 새로운 전기 • 최근의 행동요법 : 사고과정, 태도, 감정, 행동의 변화를 유도하는 인지적 접근 (cognitive approach)이 도입되면서 '인 지행동요법'이란 통합된 치료기법으로 발전 • 결국 오늘날에는 많은 세계적 전문가들 이 건강한 체중감소와 유지를 위해서는 의학적 치료와 인지행동치료의 통합적 접근과 개개인에 맞는 맞춤식 접근이 중 요하다는데 의견이 일치하고 있다. • 최근의 인지행동요법 – 기본적인 행동수정요법 : 음식섭취를 줄이 는 방법, 식사습관에 대한 교육, 외부자극 을 줄이는 자극조절, 자기관찰과 보상 등 – 세련된 인지행동요법 도입 : 대인관계를 향 상시키고 사회적 지지를 늘리는 법, 체중조 절에 대한 올바른 태도를 가지고 체중감량 의 목표를 현실화하는 법, 동기강화훈련, 문제해결훈련, 인지 재구조화, 스트레스 관 리, Body image therapy, 재발방지훈련 • 현재 우리나라는 비만치료의 새로운 전기 – 다이어트에 대한 열기를 배경으로 수많은 정 체불명의 비만치료제와 치료방법으로 몸살을 앓던 시기에서 점차 비만도 '질환'이라는 개념 하에 병원에서 치료받아야 한다는 시각이 커 져가고 있음 • 하지만 많은 비만클리닉에서 아주 초보적 인 행동수정요법조차 시행되지 않고 있음. – 인지행동요법에 대한 구체적인 정보와 경험 을 얻을 수 없음 – 너무 어렵거나 복잡하다고 생각 • 한국에 소개된 인지행동요법 • Brownell의 LEARN program – 미국적 문화에서 발전한 프로그램 – 우리나라 환자들 대한 효과는 아직 검증되 지 않음 – 한국적 상황에 맞는 인지행동치료의 필요 성 대두 • 이번 강좌에서는 – 인지행동요법에 대한 기본적이면서 핵심적 인 요소들에 대한 소개 – 임상에서 쉽게 적용할 수 있도록 구체적인 예를 들면서 치료기법들에 대한 소개 인지행동요법의 요소들 행동수정요법이란? • 학습의 기본원칙에 기초하여 강화 (reinforcement)를 통하여 좋은 행동은 늘리고, 나쁜 행동은 줄여 바람직한 행 동습관을 만들어가는 것을 말한다. 종류 • • • • • • • 자기관찰 자극조절기법 보상 행동계약 사회적 지원을 강화하는 기법 먹는 충동을 조절하는 법 행동고리 분석 자기관찰 • 자기관찰은 행동치료의 가장 기본이 되는 요소이 다. 자기관찰의 목적은 – 습관을 잘 인식하게 되고, – 식습관과 운동습관을 평가하며, – 치료 프로그램을 지속하면서 스스로 동기부여하게 됨. • 임상에서는 식사일기를 이용 • 제니칼,리덕틸 등에서 제공하는 식사일기 <교육예> – 비만치료의 첫 단계는 식사일기를 기록하는 것입 니다. 식사일기를 기록하는 것은 어쩌면 번거롭고 귀찮은 일로 여기기 쉽지만, 식사일기를 기록함으 로써 자신이 무의식적으로 어떤 것을 어떻게 먹고 있는지 알게됩니다. 이렇게 무의식적 습관행동을 관찰하면서 서서히 수정해 나갈 수 있게 되므로 식 사일기 작성을 방치하고는 치료의 성공을 기대하 기 어렵습니다. – 식사일기에 운동과 활동정도, 체중, 보행수 등을 첨가하면 더욱 좋은 치료적 효과가 있습니다. 체중 과 보행수를 측정하기 위하여 체중계와 만보기를 마련하시기 바랍니다. 자기관찰에서 필요한 구체 적인 관찰내용은 다음과 같습니다. • 식생활 습관 – 언제 : 배가 고파서, 그냥 먹는지, 아침을 먹는지, 밤에 주로 먹는지 등을 관찰 – 어떤 기분으로 : 아무 생각 없이, 기분이 좋은 또는 나쁜 상태 로 식사를 하는지 등을 확인 – 어디서 : 식탁에서만 먹는지, TV를 보면서 소파에서 먹는지, 밤에 업무를 하면서 사무실에서 먹는지 등을 확인 – 무엇을 하면서 : 식탁에서 신문을 보면서 식사를 하는 등 식사 와 관련 없는 일을 하면서 식사를 하는지 등을 관찰 – 누구와 : 친구나 가족 중에 자신의 나쁜 식사 습관을 조장하는 사람은 없는지 확인 – 무엇을 : 고지방 음식을 주로 먹는지, 탄수화물성 음식을 주로 먹는지 등을 확인 • 식사습관 – 씹으면서 먹는가? : 씹지 않고 그냥 삼킨다든가, 현재 먹는 즐 거움을 느끼지 않고 무조건 먹는 동작을 하는지 등을 관찰 – 배가 고파서 먹는지, 아니면 배가 고프지 않은데 심심해서 먹 는지를 관찰 – 음식을 절대로 남기지 않고 다 먹는 습관이 있는지를 관찰. 음 식을 먹으면서 다른 음식에 손이 가서 자신도 모르게 한 번에 두 가지 이상 음식을 씹는지를 관찰. 한 가지 음식을 삼키기도 전에 다른 음식을 집으려 하는지도 관찰 – 함께 식사하는 사람들보다 먼저 식사를 끝내는지를 관찰 • 영양 – 하루에 섭취하는 총 열량(칼로리)을 확인하여 계산 – 탄수화물, 지방, 단백질이 균형을 이룬 식사를 하는지를 관찰 – 야채나 과일 등에 들어 있는 비타민이나 무기질을 골고루 섭 취하는지를 관찰 • 운동 – 하루 혹은 일주일 동안의 운동량이 얼마인지 관찰 – 자신이 주로 하는 운동의 종류와 소모되는 열량을 계산 자극조절 • 다음은 자극조절기법의 구체적인 예이다. • 식사환경을 정비하자 – 식이요법을 위해서 가장 먼저 자신의 식사환경을 돌아보고 정비하는 것이 중요하다. 비만한 사람은 맛있어 보이거나 먹기 쉬운 음식들의 시 각적, 후각적 자극에 민감하다. 그러므로 음식에 대한 자극요인이 눈에 많이 띌수록 음식의 섭취량이 늘어나거나, 먹고싶은 욕구에 시달려야 한다. 이런 음식자극요인을 없앰으로써 식사조절에 도움이 되는 환경 을 만든다. – 식사환경의 첫 단계는 식품의 구입이다. 다음에 이것을 저장하는 단계, 요리하여 상을 차리는 단계가 있다. 다음에 식사를 하며, 마지막으로 남은 음식을 정리하고 버려서 한 과정이 종료된다. – 각 단계에서 식사환경을 정비하는 방법은 다음과 같다. • 자신이 개선하여야 할 식사환경을 체크해보자 • 식품의 구입단계 – 배가 고플 때 장을 보러가지 않고, 배가 부를 때 장을 본다. – 집에서 미리 어떤 음식을 살 것인지 계획하고 항목을 적어서 간다. – 장보러 갈 때 가급적 돈을 많이 가져가지 않는다. – 인스턴트 음식, 조리가 된 냉동식품 등을 피하고, 시간을 들여 조리하는 식품을 산다. • 식품의 저장단계 – 음식은 오로지 주방에만 둔다. – 고열량 비만식품을 구입했다면, 내용물이 보이지 않고 열기 어려운 용기 에 담아 보이지 않는 곳에 둔다. 반면에 저열량 건강식품은 잘 보이는 곳 에 둔다. – 냉장고에 언제나 쉽게 먹을 수 있는 형태로 신선한 야채를 넣어둔다. • 식사와 정리 단계 – 음식은 먹을 만큼만 식탁에 내 놓는다. – 음식은 작은 용기에 담는다. – 반찬을 작은 개인접시에 덜어서 그만큼만 먹는다. 식사태도 • 식사환경이 정비되었으면, 비만을 일으킬 수 있는 식 사태도와 식습관을 변화시켜 간다. 빠른 식사 속도, 한 입에 크게 베어 먹는 습관, 잠시도 멈춤 없이 먹는 것, TV 보면서 먹기, 서서 먹기 등의 식사태도들은 음 식의 즐거움을 경감시키고 결국 비만을 악화시킨다. 이런 식사태도 때문에 음식을 빠른 속도로 먹어버림 으로써 포만감을 느끼기도 전에 식사가 끝나버리게 된다. 또한 TV를 보면서 먹는 습관에 길들여진 사람 은 나중에 TV만 봤다 하면 자동적으로 음식을 먹게 된다. <교육자료> 정상 체중인이 되는데 필요한 식사태도 ① 먹기 전 자세를 편안히 한다. 먹기 전 잠시동안 심호흡을 한다. ② 거실, 침실 등에서 먹지 않고 정해진 장소(식탁)에서만 앉아서 먹 는다. 냉장고 문을 열고 선 채로 케이크나 청량음료를 마시는 것 은 과식을 유발한다. ③ 먹는 동안 다른 일은 하지 않는다. TV나 책을 보면서 먹는 것은 금물이며, 먹는 때 만큼은 다른 곳에 신경 쓰지 않고 순수하게 먹 는 즐거움을 만끽해야 한다. ④ 혼자서 먹게 될 경우에도 대충 때우지 말고 직접 상을 차린다. 자신을 특별 손님으로 초대한 것처럼 예쁘게 차린다. ⑤ 식사시간 이외에 식간에는 아무 것도 먹지 말자. ⑥ 한끼에 몰아서 식사하지 않고, 밤 늦게 식사하지 말자. ⑦ 천천히 씹어 먹고, 씹는 동안에는 수저와 젓가락을 내려놓자. 포 만 감 신호가 뇌에 전달되기까지는 20분이 필요하다. 여유를 갖고 천 천히 식사를 하고, 식사 중간에 20-30초 잠시 쉬었다 먹기도 하자. ⑧ 남기는 습관을 들이자. 남기는 것을 불편해 하지말고, 남기없이 먹어 치우지 말자. ⑨ 더 먹고 싶다고 느끼면 10분간 기다리고 결정하는 것 으로 10분규칙을 정하자. ⑩ 식사 후에 탁자에서 음식을 빨리 치우고, 남은 음식은 빨리 버리자. 강화(보상하기) • 체중조절에서 약간의 성과를 거두거나, 좋은 행동습관을 유지했을 경우 가족이나 파트너가 보상해주는 것이 치료 에 큰 도움이 된다. 물론, 자기 스스로에게 보상하는 방 법도 좋다. • 보상할 때는 체중자체보다 좋은 행동습관을 유지한 것에 대하여 보상하는 것이 더 좋으며, 보상할 때는 음식으로 보상하지 않도록 주의한다. 보상내용은 스스로에 대한 칭찬이나 인정, 평소 입고 싶었던 의상(이전의 자신의 사 이즈보다 작은 옷 등), 헤어스타일 변화 등이 있을 수 있 고, 금전적인 보상도 있을 수 있다. 행동계약 • 행동계약은 환자, 치료자, (집단치료의 경우는) 다른 집단 구성원에 의해 만들어진 서면계약이다. 전형적인 계약서에 는 하루 세 끼를 먹는 것과 같은 점진적인 행동변화목표와 이를 달성했을 때의 보상을 적는 것이 좋다. 행동계약서를 작성할 때 주의할 점들은 다음과 같다. • 막연한 계약보다는 분명히 정의된 행동목표를 세운다. • 행동목표를 완수하는 시간표를 명확히 한다. • 최종목표를 달성하기 위해 작은 목표로 나누어서 점진적으 로 습관을 변화시킨다. • 실현 가능한 목표를 세운다. • 체중변화 보다는 행동습관 변화에 대한 계약을 체결하는 것이 좋다. 사회적 지지 • 사회적 지원을 강화하기 위해서 행동요법에서 1) 환자가 직접 개인적으로 지지자를 확보하고 훈련, 교육시키는 방 법, 2) 지지자(주로 가족)가 치료과정에 참석하고 환자의 행동을 관찰하며, 자기자신의 식습관과 운동습관을 바꾸 고, 환자의 행동 변화에 대해 강화를 제공함으로써 능동 적으로 치료에 참여하는 방법이 있다. 그러나, 우리나라 에서는 소아청소년을 제외하고는 현실적으로 첫 번째 방 법을 쓸 수 밖에 없다. • 다음은 사회적지원 강화를 위해 환자를 교육하는 구체적 인 예이다. 사회적 지원을 강화할 수 있는 기술 • 자신의 체중에 영향을 주는 중요한 사람 2,3명을 선택 한다. 그리고 이들에게 바라는 지원을 생각하고 협조 를 구한다. • 가족이나 파트너에게 떳떳하게 체중감량 한다고 말하 고, 체중감량을 도와달라고 확실히 요청한다. • 파트너가 어떻게 도울 수 있는지 구체적으로 요구한 다. 사람들은 흔히 자신의 마음을 읽고 말하지 않아도 도와주길 기대하지만, 대부분 사람들은 독심술에 약 하다. 그러므로 구체적으로 도움을 요구해야한다. 예 를 들면, ‘내가 체중이 줄었을 때 잘한다고 칭찬해 주 세요’라고 요구하고, ‘함께 운동해 주세요?’보다는 ‘일 주일에 세 번 저녁때 30분씩 나와 함께 산책 해주세 요’라는 식으로 구체적으로 도움을 요구한다. • 요구할 때는 긍정적 말하기로 요구한다. 예를 들어, ‘내 앞에서는 아이스크림 먹지 말라구 했잖 아요’라고 말하기보다는 ‘당신이 저녁 간식으로 아이 스크림 먹을 때 다른 방에 가서 먹어주면 내게 큰 도 움이 될 거에요’라고 말한다. 또는 파트너가 짜증을 낼 때 ‘당신이 좋은 이야기를 해주는 게 나에게 정말 도움이 되요’라고 말한다. • 도와주는 파트너에게 보상한다.(말로써 칭찬하고 인 정하며 고마움을 표현) • 파트너와 함께 체중감량에 관한 책이나 매뉴얼을 읽 도록 하며, 체중에 영향을 주는 일반적인 문제들을 함 께 의논한다.(매뉴얼을 제공한다) • 파트너와 함께 쇼핑하고, 함께 운동한다. • 파트너와 함께 여가를 보내거나 유쾌한 활동을 한다. • 파트너에게 살 찔 음식이나, 야식을 사오지 않도록 부 탁한다. <교육자료> 파트너와 함께 읽고 의논할 내용 – 체중감량에서 파트너는 매우 중요한 역할을 할 수 있습니다. 이 글을 함께 읽고 더 좋은 방법들에 대 하여 토론하는 것만으로도 체중감량에 큰 도움이 될 것입니다. – 파트너는 좋은 식사습관의 모델이 될 수 있습니 다. 함께 천천히 식사하는 것, 살이 찌는 음식을 사 오지 않거나 보이지 않도록 도와주는 것, 함께 운 동해 주는 것, 긍정적인 태도를 간직하는 것 등이 도움이 될 것입니다. – 파트너는 체중감량 노력을 칭찬할 수 있습니다. 잘한다고 어깨를 두드려주는 것, 따뜻한 격려의 말 한마디가 큰 힘이 될 수 있습니다. 어쩌면 파트너 가 체중감소에만 관심을 가질 수 있습니다. 그러나 칭찬하는 것을 체중이 줄어들 때까지 기다릴 필요 는 없습니다. 식사습관과 운동습관에 긍정적인 변 화가 있으면 그것에 대하여 적극적인 지지와 격려 를 해줄 수 있습니다. – 파트너는 체중이 늘어났을 때도 도움을 줄 수 있 습니다. 체중감량 프로그램에 참여한 사람들 중 일 부는 파트너에게 자신의 체중을 말하지 않는 경우 도 있습니다. 그러나 파트너와 정기적으로 함께 체 중을 측정한다면, 체중이 늘어날 때도 파트너가 도 움을 줄 수 있을 것입니다. 어쩌면 파트너는 좋은 아이디어를 낼 지도 모르고, 이것이 새로운 동기와 힘을 줄 수도 있습니다. 매주 체중감량이 되는 것 은 아니라는 것을 파트너와 함께 아는 것이 필요합 니다. 단순한 수분의 가감으로도 1Kg정도는 쉽게 움직일 수 있습니다. – 파트너는 보상을 줄 수도, 받아줄 수도 있습니다. 주고 받는 것은 사람들간의 기본적인 관계입니다. 사람들은 보통 자신의 파트너에게 무언가 좋은 일 을 하는 것에서 보람과 기쁨을 얻고 기분이 좋아지 기 때문에, 파트너의 도움에 당신이 뭔가 보상한다 는 것은 중요한 일입니다. – 아르헨티나에 FAMALCO(Families Anonymous of Relatives Fighting Against Obesity)라는 비만환자 들의 가족모임이 있습니다. 여기에는 체중감량을 시도하는 사람의 남편, 부인, 아이들, 부모들이 참 여하고 있습니다. 이러한 모임이 생긴 것은 가족들 이 체중감량을 시도하는 사람에게 가장 큰 도움의 원천이 될 수 있기 때문입니다. 아래에 FAMALCO 에서 정한 가족수칙을 소개합니다. 가족들이 피해야 할 것들 – 체중감량하는 사람에게 음식을 감추거나 ‘당신은 이 음식은 먹으 면 안되지?’하는 식으로 말하지 않습니다. – 위협적인 말과 행동을 하지 않습니다. 행동변화는 부드러운 관심에서 생기는 것이지, 강압적인 방법으 로 생기는 것이 아닙니다. – 체중 때문에 모임이나 소개 등 사회적 상황을 회피하지 않습니다. 체중감량하는 사람의 자존감에 상처를 줄 수 있습니다. – 완벽한 체중감량을 기대하지 않습니다. – 가르치거나 비판하려 하지 않습니다. – 자신이 마치 희생양이 된 것처럼 뚱뚱한 가족을 비난하거나 책임 을 전가하지 않습니다. 가족들이 할 수 있는 것들 – – – – – – – 긍정적인 태도를 가지십시오. 다른 사람들과 여러분의 처지에 대하여 이야기 나누십시오. 가정을 편안한 분위기로 이끄십시오. 실수를 눈감아주고 용서하는 것을 배우십시오. 체중감량하는 가족에게 무엇을 도와줄지 물어보십시오. 함께 운동하십시오. 체중감량하는 가족과 함께 새로운 관심사와 취미를 개발하십시 오. 식탐을 극복하는 법 • 퀴즈 : 배고픔과 식탐(음식갈망)을 구분해 보세요. – – – – – – 많이 먹은 후에도, 여전히 후식을 먹고싶다. (□ 배고픔 vs □ 식탐) 나는 가끔 위장에서 공복감을 느낀다. (□ 배고픔 vs □ 식탐) 누군가 내가 좋아하는 음식을 말하면 먹고싶은 느낌이 든 다. (□ 배고픔 vs □ 식탐) 여러시간 동안 음식을 안먹으면 가끔 핑 도는 느낌이 든다. (□ 배고픔 vs □ 식탐) 맛있는 식당 앞을 지나갈 때, 음식이 먹고 싶다. (□ 배고픔 vs □ 식탐) 매일 배가 고픈 것 같은 시간이 있다. (□ 배고픔 vs □ 식탐) • 식탐을 정복하는 기법 : – 주의 돌리기 vs 직면하기 – 주의 돌리기 : 주의 돌리기 기법은 식탐을 무시하는 것. 식탐이 생기면 다른 것을 하거나, 다른 멋진 경험 을 생각하거나, 휴가 계획을 세우거나, 다른 어떤 방 법이라도 사용하여 먹고 싶은 욕구로부터 주의를 돌 리는 것이다. 식탐은 몇 분이면 저절로 지나갈 것이다. 이 기법은 상상력이 풍부하거나, 쉽게 주의를 돌릴 수 있고, 다른 활동을 할 수 있는 사람에게 적당하다. 하 지만 만약 당신이 하루종일 식탐으로부터 시달린다 면, 직면하기가 더 효과적일 것이다. – 직면하기 : 직면하기 기법은 식탐에 정면으로 대응하 는 것. 만약 아이스크림이 먹고싶어서 냉장고 쪽으로 갔다면, 당신은 식탐을 마치 어떤 사람인 것처럼 가정 해서 그 사람이 당신에게 아이스크림을 먹어야한다 고 유혹하거나 권유하는 것처럼 생각할 수 있다. 그 사람과 논쟁하여라. 왜 내가 식탐에게 굴복해야 하느 냐고 외쳐라. 직면하기의 전형적인 예를 들어보면, 당신이 퇴근길 에 뭔가 먹고 싶어서 패스트푸드 식당 앞에 멈추어 섰다고 하자. 당신은 땅콩버터를 먹고싶은 식탐을 알 아차리고, 식탐과 대결하기로 결정한다. 당신은 ‘이 구역질나는 식탐아, 넌 내가 배고프지도 않을 때, 땅 콩버터 앞에 서성거리길 원하지? 하지만, 누가 이기 는지 보여주마. 내가 바로 내 인생과 내 몸의 주인이 거든’하고 속으로 외치고 그 자리를 박차고 지나간다. 행동고리 분석 • 실수 했을 때 유용한 기법 • ‘한 여자 환자가 과자를 몇 개 먹으려다가 한 봉지를 다 먹어버리고, 자책감이 들어 다른 음식까지 과식하 게 되었다’는 행동을 생각해보자 • 그것은 1) 그녀가 과자를 샀을 때에 시작되었다. 금요일 저녁 쇼 핑하러 갔다가 '세일'하는 과자가 있어서 아무 생각 없 이 과자를 샀다. 그 후 2) 눈에 띄는 조리대 위에 과자를 올려놓았다. 3) 토요일 오후에 집에 있었는데, 그 시간과 장소에는 과 식 위험이 높다는 것을 경험으로 알고 있다. 4) 따분했다. 5) 먹고 싶은 충동을 느껴, 6) 부엌으로 가서, 7) 과자를 거실로 갖고 와서, 8) TV를 보면서 먹었다. 9) 먹다보니 한 봉지를 다 먹었다. 그 후 10) 정신이 들었다. 자책감과 자포자기하는 심정이 들었다. 11) 이때 그녀의 자제심이 약해지면서 12) 다른 음식을 더 먹게 되었다. – 만약 이러한 고리를 충분하게 인식하고, 자신의 행 동 특징을 냉정하게 분석할 수 있다면, 과식을 억 제할 수 있는 방법을 생각해 낼 수 있다. 행동고리 를 분석할 때 가장 주의할 점은 가장 취약한 구성 요소가 무엇인지 알아내는 것이다. 대부분 과식하 게 되는 행동고리의 마지막 고리를 정신력이나 자 제력에 의지하여 참아내는 것은 어려운 일이다. 음 식을 대면하여 자제력에 의지하기 보다는 처음부 터 구입을 피하는 쪽이 쉽게 된다. – 즉, 될 수 있는 대로 초기 단계에서 고리를 중단시 키는 것이 중요하며, 빠르면 빠를수록 많은 구성 요 소의 중단이 가능하다. 자신의 행동고리를 파악하 고 분석하는 것은 힘든 작업이지만, 이렇게 함으로 써 과식에 빠지기 쉬운 자신의 특이한 상황을 알 수 있게 하며, 그 고리를 끊을 수 있는 처방을 마련 할 수 있다. 동기강화훈련 • 체중감량에서 매우 중요한 요소 중 하나가 동 기(motivation)이다. 동기강화훈련은 두단계로 나누어 볼 수 있는데 1) 초기에 동기를 강화하 는 단계 2) 동기를 유지하는 단계가 있다. 1) 초기에 동기를 강화하는 단계 • 문장의 힘을 이용한다. 환자에게 비만했을 때 느낌과 체중이 줄었을 때 기 대하는 개선점을 글로 써보도록 요구한다. 긴 문장이 라면 짧고 상상력이 동반된 짧은 문장으로 줄여서, 식 사일기장에도 매일 쓸 수 있는 구절로 만든다. 환자가 식사할 때, 음료수를 마실 때, 또는 운동할 때 언제라 도 볼 수 있고, 떠올릴 수 있는 문장이면 뭐든지 좋다. 예를들면 ‘가볍고 충만하게!’또는 ‘더 건강한 몸매!’등 과 같은 문장을 환자 스스로 만들도록 도와준다. • 자신에게 보내는 편지 작성하기 보통 치료초기에는 대부분의 환자들이 동기가 충만 해있다. 그러나 치료가 진행되면서 슬럼프가 찾아오 기도 하고 치료동기가 떨어지곤 한다. 그때를 대비하 여 치료초기의 심정과 동기를 담아서 미래의 자기자 신에게 보내는 편지를 쓰거나, 녹음 테이프를 만들어 둔다. 2) 동기를 유지하는 단계 • 현재와 최종목표 사이를 작은 목표들로 나눈다. 예를 들면, 한 주 동안 하루에 5000보씩 걸어보기, 음식권유를 거절해보기, 체중 1Kg 줄이기 등 비교적 단순하고 쉽게 성취할 수 있는 목표를 세운다. • 치료자가 애정넘치는 피드백을 충분히 해준다. 작은 성취에도 칭찬을 많이 하고 가급적 비판은 하지 않는다. • 자기보상을 강조한다. 자기보상, 자기칭찬은 하면 좋은 것이 아니라 치료의 필수요소 임을 강조한다. • 행동계약 • 상상하기 자신의 새로운 Lifestyle이나, 늘씬해진 모습을 심상요법을 이용 하여 상상해본다. 예> 자, 자리에 편안히 앉으세요. 숨을 깊이 들이마시고 잠시 참았다가 내쉽 니다. 다시 한 번 깊게 호흡하세요. 자, 살며시 편안하게 눈을 감으세요. 편안하게 호흡하면서 자, 상상의 나래를 펼칩니다....자, 이제 6개월 후 의 자신의 모습을 상상해 보세요. 6개월간 균형잡히고 건강한 생활습관 을 유지한 후의 자신의 모습을 떠올려보십시오. 자, 자신이 어떻게 보이 시나요? 자신의 얼굴과 팔, 그리고 몸매를 보십시오. 자, 어떻게 느껴지 십니까? 자, 이제 한 번 움직인다고 상상해 보세요. 팔을 한 번 움직여 보고 제자리에서 한바퀴 빙 돌아보고 계단도 올라가 봅니다. 다리가 걷 는 느낌을 느껴보세요. 몸에서 기운이 넘치고 매우 가볍습니다. 그 느낌 을 만끽해보세요. 자, 이제 자신의 라이프스타일이 어떻게 변했는지 생 각해볼까요? 이전에는 몸이 무거워서 못했던 활동이 있다면 한 번 상상 해 보세요. 자, 스키를 타는 모습을 상상해 보세요. 아주 가볍고 날렵하 게 내려오는 모습입니다. 아니면, 댄스를 즐기는 모습은 어떤가요? 자기 자신에 대한 자부심은 어떤지요? 자...이렇게 변화된 자신의 모습과 활 동을 충분히 상상해 보세요. 인지재구조화 • 완벽주의적 생각 – ‘절대로, 반드시, 언제나, 매일, 결코, 항상, 꼭’등이 들어있는 생각은 비현실적인 완벽주의적 사고라고 할 수 있다. 이러한 완벽주의 명제는 지킬 수 없는 것임에도 불구하고, 한 번이라도 어기게 되면 스스 로 실망하고 자책하게 되어 이제까지 이루어놓은 커다란 성과를 한꺼번에 무너뜨릴 위험성이 있다. – 그러므로 이러한 완벽주의적 사고방식을 좀 더 유 연하고 현실적인 생각으로 바꾸어, 이러한 사고방 식의 함정에 빠지지 않도록 주의하여야 한다. • 1) 나는 앞으로 사탕을 절대로 먹지 않겠다 → 나는 사탕을 되도록 먹지 않겠다. 그러나 만약 하 나라도 먹게되면 한층 억제를 강화하도록 힘쓰겠다. • 2) 나는 앞으로 결코 우울해 하지 않겠다. 왜냐하면, 우울한 경우 먹게 되기 때문이다. → 누구라도 때때로 우울해 지는 경우가 있다. 하지 만 그럴 경우 나는 먹는 것보다는 무언가 다른 방법으 로 우울감을 해소하도록 노력하겠다. • 3) 나는 매일 운동을 하겠다 → 가능하면 매일 운동하는 것이 나의 목표이다. 하 지만 운동하기 어려운 날이 생기면 다음날에는 운동 하도록 특히 더 노력하겠다. • 이분법적 사고 (백점이 아니면 빵점이라는 사고방식) 체중감량하는 기간동안 특히 주의하고 경계해야 할 사고방식이다. 예를 들어, 6일간 다이어트를 잘 해오다가 7일째에 케 이크를 먹어서 2000 Kcal 섭취한 경우, 이젠 틀렸다. 감량은 실패다라고 생각하고 체중감량을 포기하는 경 우이다. ‘흑이냐 백이냐, 백점이냐 빵점이냐?감량을 계속할 것인가 그만 둘 것인가?’하는 식으로 생각하 는 것이 체중감량에 자주 실패하는 원인이 되곤 한다. 한 번의 실수를 너무 지나치게 확대 해석하여 낙담하 는 것 자체가 문제인 것이다. 하루 정도 2000 Kcal 먹 은 것은 긴 안목으로 볼 때 대단한 의미가 없다. 그런 데 너무 지나치게 반응하여 감량계획 전부를 백지화 시켜 버리는 오류를 범하는 것이다. 스트레스 관리 • 스트레스와 폭식 스트레스를 받으면 어떤 사람은 폭식을 하고, 또 어떤 사람은 입맛을 잃는다. 어떤 경우라도 확실한 것은 스 트레스가 체중감량에서 아주 중요한 이슈라는 것이다. 왜냐하면, 스트레스 때문에 처음으로 체중이 늘어나 는 계기가 되기도 하고, 스트레스 때문에 폭식을 하거 나 체중감량의 의지를 잃어버릴 수도 있기 때문이다. 스트레스 관리 기법 • 첫째는, 스트레스를 받으면 먹는 것보다는 다 른 활동으로 반응하는 것이다. 스스로 할 수 있는 다른 활동의 리스트를 뽑아보고, 스트레스를 받아서 뭔가가 먹고 싶다면, 그것을 미리 생각해 둔 다른 활동을 해야 하는 신호로 여기는 것이 다. 다음과 같은 예를 참고로 자신만의 활동리스트를 만 들도록 격려한다. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1. 개와 산보하러 간다. 2. 영화를 보러 간다. 3. 친구에게 전화를 건다. 4. 꽃을 사러 간다. 5. 목욕을 한다. 6. 음악을 듣는다. (악기를 연주한다) 7. 드라이브를 한다. 8. 독서를 한다. 9. 공원에 간다. 10. 세차 한다. 11. 편지를 쓴다. 12. 운동을 한다. 13. 이를 닦는다. 14. 비만 치료법 책을 읽는다. 15. 집안을 청소한다. 16. 쇼핑하러 간다. 17. 휴가 계획을 세운다. 18. 앨범 정리를 한다. 19. 이웃집에 놀러 간다. 20. 감량에 성공한 모습을 상상한다. • 둘째는, 적극적인 스트레스 관리법을 익 히는 것이다. 적극적인 스트레스 관리법의 기본은 이완요법을 익 히는 것이다. 기본적인 이완요법에는 심호흡법과 점 진적 근육이완훈련 등이 포함된다. 그 외 자율이완훈 련, 심상요법, 문제해결훈련, 시간관리훈련, 주장훈련 등이 스트레스 관리기법에 해당한다. • 심호흡법 먼저, 심호흡법을 배우자. 코를 숨을 들이마시고, 3초 정도 참았 다가, 입으로 후~하고 길게 내뱉는다. 숨을 들이마시고 내뱉는 것은 충분히 길게 하며, 들이마실 때는 속으로 하나? 둘? 셋?..과 같이 심호흡 숫자를 세고, 내뱉을 때는 ‘편안하다’고 속으로 말 한다. 화가 나거나 스트레스를 받았다고 느껴지면, 우선 자리를 피하고 가능하면 편안한 곳에 앉거나 누워서 심호흡을 한다. 하나에서 열까지 세면서 심호흡을 하고, 아직도 감정이 가라앉지 않으면 다시 열에서 하나까지 거꾸로 세면서 심호흡을 한다. • 점진적 근육 이완 훈련 1. 오른손 주먹을 꽉 쥔다. 팔을 바깥쪽으로 비틀어서 더욱 힘을 준다. 7초간 힘을 준 뒤에 한꺼번에 힘을 빼고 긴장을 푼다. 심호흡을 한다. 2. 같은 요령으로 왼손 주먹을 꽉 쥔다. 팔을 바깥쪽으로 비틀어서 더욱 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 3. 오른팔을 구부려 알통을 만들며 힘을 준다. 팔꿈치로 바닥(또는 의자)을 힘껏 누른다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 4. 왼팔을 구부려 알통을 만들며 힘을 준다. 팔꿈치로 바닥(또는 의자)을 힘껏 누른다 -- 7초-- 이완, 심호흡 5. 눈을 치켜 뜨고 이마에 주름살을 만들어 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 6. 눈을 꽉 감고 코를 찡그려 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 7. 이빨을 꽉 깨물고 입술주위와 턱에 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 8. 혀를 입천정에 붙이고 꽉 눌러서 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 9. 턱을 가슴에 붙일 정도로 내려서 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 10. 고개를 뒤로 젖히면서 뒷목에 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 11. 어깨를 들어올리고 뒤쪽으로 벌리면서 어깨와 가슴에 힘을 준다 --7초-- 이완, 심호흡 12. 배를 안쪽으로 끌어들이면서 배 주위 근육에 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 13. 배를 약간 들어올리면서 등쪽 근육에 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 14. 발을 쭉 뻗고 발바닥을 내리면서 양다리와 히프에 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 15. 발목을 위로 올리면서 힘을 주고 양다리와 히프에 힘을 준다 -- 7초 -- 이완, 심호흡 위기관리기법 • 위기 대처 방법 : 외식에 대비하자 • 음식권유에 대해 거절하는 연습 외식에 대비하자 • 과식하는 것은 외식이나 회식할 때 가장 많이 발생하는 법이다. 특히 다른 사람들이 있기 때문에 평소의 규칙대로 먹을 수도 없 고, 여러 종류의 음식을 먹기 때문에 평소의 양대로 먹기 어렵기 때문이기도 하다. • 회식 때문에 과식하게 되는 또 한 가지는, 체중감량을 생각해서 먹고싶은 데 꾹 참고 눈앞에 차려진 진수성찬을 하나도 안먹다 가 집에 가서 스트레스가 폭발하여 많이 먹어버리는 경우이다. 그러므로 아예 먹지 않는 것도 별로 현명한 대처방법이 못 된다. • 외식자리에서도 체중감량에 지장이 가지 않도록 적당히 먹으려 면 외시기에 대비하는 마음가짐과 사전 준비가 필요하다. • 외식에서 고려할 일반적인 사항 - 외식을 하게 되면 과식하기 쉬우므로 가급적 외식의 빈도를 줄입니다. - 자신의 허용 칼로리에 적합한 음식을 선택합니다. - 외식에서 부족한 영양소를 다른 끼니에 보충하도록 합니다 - 가급적 다양한 식품이 들어 있고 채소가 충분한 음식을 선택하도록 합 니다. - 튀김과 같이 기름으로 조리한 음식이나 동물성 지방이 많이 함유된 음식은 피합니다. - 자극적인 음식, 짠 음식, 지나치게 단 음식은 피합니다. - 뷔페는 음식의 유혹이 많으므로 가능하면 가지 않도록 합니다. - 세트메뉴보다는 필요한 음식만 골라서 먹는 것이 음식량의 조절에 효 과적입니다. - 주된 음식 전에 곁들여 나오는 음식은 가능한 적게 먹도록 하며, 칼로 리가 적은 채소부터 먹기 시작합니다. - 여러 음식을 한꺼번에 많이 주면 먹을 것을 미리 결정합니다. - 음식의 양이 자신에게 허용된 양보다 많을 때에는 미리 덜어내고 먹 습니다. - 술과 후식은 가능한 피하도록 합니다. 음식권유에 대처하는 법 • 친구들, 가족들, 처음 보는 사람들, 나에게 중요한 사람, 별로 중 요하지 않은 사람들이 음식을 먹도록 권함으로써 체중조절을 방 해할 수 있다. • 사람들이 음식을 권유하는 여러가지 이유를 생각해 볼 수 있다. (1) 그들은 다이어트 중인 여러분 앞에서 음식을 먹는 것이 미안하거나 불편해서 일수도 있다. (2) 그들은 당신이 다이어트 때문에 아예 굶고 있다고 여겨서 안됐다고 생각할 수도 있다. (3) 그들은 당신의 의지력을 테스트해보고 싶어할 수도 있다. (4) 그들은 당신의 성공에 질투하고 있을지도 모른다. (5) 그들은 당신이 다이어트에 성공하는 것을 원하지 않을 수도 있다. (6) 그들은 단지 풍성한 식탁에서의 즐거움을 함께 누리고 싶은지도 모 른다. (7) 음식을 권하는 것이 애정 표현이라고 생각할 수도 있다. • 거절하기 연습 – 우선, 음식에 대한 권유에 정중하게 감사를 표하고, – 타협할 여지가 없게 거절 할 것: "지금은 배가 전혀 고프지 않네요" "지금은 별로 먹고 싶지 않네요" 등과 같이 개인적인 상태를 반영하는 말을 사용 한다. – 다음과 같이 말하지 말 것: “ 먹으면 안될 것 같아요” “기름기 많은 음식은 별로 안 좋잖아요” “ 오늘은 먹으면 안되는데.…” 와 같이 다른 사람이 판단하고, 설득할 여지가 있는 표현은 하지 않도록 한다. 재발방지 훈련 • 재발 시나리오 써보기 • 재발시 대처방법에 대한 훈련 실수를 했을 때 조절력을 유지하기 위한 6단계 ① 단계 : 멈추고, 살펴라. 실수는 위험이 닥쳤다는 신호이다. 마치 기차 건널목에서 기차가 지날 때 신호소리에 따라 멈추어야 하듯이, 실수를 하였을 때는 멈추고 상황을 살펴야 한다. 무슨 일이 벌어지 고 있는지, 왜 실수가 진행되는지 살펴라. 유혹이 계속된다 면 안전한 장소로 자리를 옮겨서 상황을 살펴야 한다. ② 단계 : 침착하라. 불안해하거나 너무 자책하는 것은 상황을 더욱 나쁘게 만 든다. 스스로 대책없는 폭식가라고 생각하고 조절이 불가 능하게 느껴질 지도 모른다. 이런 생각이 들면 지체없이 그 장소에서 자리를 옮겨서 한번의 실수가 실패를 의미하는 것 아니다라는 객관적인 시각을 유지할 수 있는 곳으로 가 라. ③ 단계 : 체중감량서약을 새롭게 하여라. 처음 체중감량을 시작하던 때를 생각하고 당신이 얼마나 많이 왔는지, 얼마나 많이 이루었는지, 한 번의 실수로 이제 까지의 노력을 물거품으로 돌리는 것이 얼마나 슬픈 일인 지 돌이켜 보아라. 처음 시작할 때의 목표와 서약을 떠올리 고 혼자말로 되뇌어 보아라. ④ 단계 : 실수한 상황을 분석해 보아라. 자신을 비난하기보다 이번 실수로부터 어떤 상황이 나 자 신에게 위험한지 배우도록 하여라. 어떤 기분이었는지, 어 떤 음식이었는지, 다른 사람이나 활동이 영향을 주었는지 분석해 보아라. 왜 자제력을 잃었는지, 어떤 생각이 들었는 지도 분석해 보아라. ⑤ 단계 : 즉시 활동에 들어가라. 이전에 만들었던 활동리스트를 꺼내어 읽어보거나 생각하 여, 즉시 대치할 수 있는 활동을 시작하여라. 머뭇거리지 말 고, 즉시 활동에 들어가도록 결정하여라. 현재의 상황을 떠 나기만 해도 다시 조절력을 되찾는 것은 쉬워질 것이다. ⑥ 단계 : 도움을 요청하라. 파트너, 가족, 친구, 또는 주치의에게 연락하는 것이 도움이 될 수 있다. 도움을 청하는 것을 부끄러워할 필요는 없다. 이전에 배웠던 방법으로 도움을 요청하라.