Transcript (pdf in nieuw venster).

vertigo
beoordeling op de SEH
Bart van der Worp
disclaimer
 geen duizeligheidsexpert
 geen belangenverstrengeling


oorzaken duizeligheid 

 vestibulair

 centraal

 cardiovasculair

 intoxicatie

 metabool
 …

BPPD
neuritis vestibularis
M. Meniere
labyrintitis
…
TIA/beroerte
vestibulaire migraine
…
ritmestoornis
 orthostatische
hypotensie
 …
acuut vestibulair syndroom






acute duizeligheid
bewegingsintolerantie
nystagmus
instabiele gang
misselijkheid en braken
geen ‘focale neurologie’
 centraal of perifeer?
TIA
beroerte
multipele sclerose
…
neuritis vestibularis
labyrintitis
…
vascularisatie binnenoor
Lee 2013
vascularisatie binnenoor
Lee 2013
vrouw, 56 jaar
voorgeschiedenis
 depressie
 hypertensie
anamnese
 in bed plots draaiduizelig, persisterend
 kon niet meer lopen door duizeligheid
 dag ervoor ‘scheel zien’ gedurende 5 s
 veel stress
vrouw, 56 jaar
lichamelijk onderzoek
 RR 151/89 mm Hg; pols, hart g.a.
 3e graads nystagmus naar rechts
 zit stabiel
 loopt enkele passen wijdbeens
CT hersenen na 90 min
 normaal
man, 71 jaar
voorgeschiedenis
 hypertensie
anamnese
 < 3 weken aanvallen acute vertigo, geïsoleerd
 huisarts → cinnarizine
 uren “niet lekker” → plots bewustzijnsverlies
man, 71 jaar
neurologisch onderzoek
 E1M3V1
 pupillen 2 mm +/+
 CR -/ OCR -/-
frequentie beroerte bij acute duizeligheid
retrospectieve studie SEH – VS
9472 presentaties vanwege duizeligheid
 vestibulair
33%
 cardiovasculair
21%
 respiratoir
12% ook
 neurologisch
11% neurologische
 beroerte
4% uitval
 metabool
11%
 intoxicatie
11%
Newman-Toker 2008
kans op beroerte na duizeligheid op SEH
prospectieve studie in Texas, 2011 – 2012
 1245 patiënten met duizeligheid, instabiliteit
 ≥ 45 jaar, gemiddeld 62 jaar
 beroerte “uitgesloten”
 kans op beroerte bepaald in volgende jaar
Kerber 2014
kans op beroerte na duizeligheid op SEH
Kerber 2014
kans op beroerte na duizeligheid op SEH
Kerber 2014
onderscheid centraal en perifeer
 ABCD2
 head-impulse test
 HINTS (-plus)
ABCD2 score
 Age ≥ 60 jaar
 Blood pressure ≥ 140/90 mm Hg
 Clinical features
 unilateral weakness
 speech
 Duration > 1 hour
 Diabetes mellitus
1
1
2
1
1
1
Johnston 2007
kans op beroerte (%)
ABCD2 en kans op herseninfarct
ABCD2 score
Johnston 2007
kans op beroerte (%)
ABCD2 en kans op herseninfarct
maanden
Amarenco 2016
ABCD2 bij duizeligheid
studie in UMC VS
 190 patiënten met acuut vestibulair syndroom
 35% neuritis vestibularis
 60% vertebrobasilair infarct / bloeding
 ABCD2 ≥ 4: sensitiviteit en specificiteit ≈ 60%
Newman-Toker 2013
head impulse test
vestibulo-oculaire reflex
head impulse test
Halmagyi 2000
head impulse test
https://www.youtube.com/watch?v=-fs20vQnNzA
head impulse test
 test in afgelopen 2 jaar ≥ 5x uitgevoerd?
 betrouwbaar in eigen handen?
 betrouwbaar indien uitgevoerd door lokale
collega’s?
head impulse test
studie in UMC VS
 42 patiënten met acuut vestibulair syndroom
 8 vestibulopathie → 8 HIT +
→ 31 HIT –
 34 beroerte
→ 3 HIT +
Newman-Toker 2008
Tatu 2012
HINTS
 Head Impulse
 Nystamus
 Test of Skew
Halmagyi 1988
HINTS suggestief voor centrale oorzaak bij één
of meer:
 Head Impulse → normaal
 Nystamus → verandert met blikrichting
 Test of Skew → skew deviation
Newman-Toker 2015
HINTS bij duizeligheid
studie in UMC VS
 101 patiënten met acuut vestibulair syndroom
 25 perifeer
 76 centraal
 HINTS ‘centraal’
 100% sensitief
 96% specifiek
Newman-Toker 2008
beperkingen head impulse test / HINTS
 sensitiviteit en specificiteit getest in (sterk)
geselecteerde populaties en door (sterk)
geselecteerde onderzoekers.
 vaak lastig uit te voeren bij acuut duizelige
patiënt
 niet bruikbaar als symptomen voorbij zijn
Venhovens 2016
Venhovens 2016
acuut vestibulair syndroom
zit en staat zonder steun
geen “neurologie”
horizontale nystagmus in één
richting
afwijkende head impulse test
verticale oogstand normaal
centrale oorzaak erg onwaarschijnlijk
Edlow 2015
conclusies
 Bij een acuut vestibulair syndroom zonder
‘focale neurologie’ is de kans op een centrale
oorzaak erg klein.
 Het bestaan van een centrale oorzaak dient
echter te worden geëvalueerd.
 Er is geen test in de SEH setting met
voldoende specificiteit.
 Met combinatie van tests kan een centrale
oorzaak voldoende uitgesloten worden.
duizeligheid met of zonder bewegingssensatie?
Hijdra 2010
niet-focale symptomen
transient neurological attack (TNA)
 plots ontstaan; duur < 24 uur
 geen migraine, epilepsie, syncope, ect.
 focaal (= TIA)
 niet-focaal
 gemengd
Bos 2007
niet-focale TNA’s
 verminderd bewustzijn
 verwardheid
 amnesie
 instabiliteit
 niet-rotatoire duizeligheid
 paresthesieën
 onwel gevoel
 bilaterale zwakte
Bos 2007
incidentie TNA’s in Rotterdam studie
per 1000 persoonjaren
 focaal
4,7
 niet-focaal
3,8
 gemengd
0,6
→ slechtste prognose
Bos 2007
vasculaire sterfte na TNA
Bos 2007
klinische relevantie niet-focale symptomen bij
TIA of herseninfarct
 Nederlands TIA-onderzoek
 (1986 – 1990)
 zeer gedetailleerde anamnese
 LiLAC-cohort
 follow-up tot 2003
 primaire uitkomst: beroerte, hartinfarct of
overlijden
Compter 2014
Nederlands TIA-onderzoek
 2409 patiënten
 gemiddelde follow-up 10,1 jaar
 focale + niet-focale symptomen op moment
TIA of infarct bij 739 patiënten (31%)
373 niet-rotatoire duizeligheid
110 instabiliteit
Compter 2014
beroerte, hartinfarct of vasculaire dood
___
non-focal symptoms present
___ non-focal symptoms absent
Compter 2014
conclusie
Niet-focale symptomen bij een TIA of
herseninfarct hebben geen effect op de kans op
een beroerte, hartinfarct of vasculaire dood in
de daaropvolgende jaren.