Transcript Détresse et Insuffisance respiratoire

Détresse et Insuffisance
respiratoire
La détresse respiratoire :
Des signes de lutte
• tachypnée (=polypnée), hyperpnée
(respiration ample)
• battement des ailes du nez
• utilisation des muscles accessoires
• rétractions, tirage intercostal, tirage sus
sternal
Ces signes cliniques suffisent à identifier une
détresse respiratoire et orienter la conduite à
tenir
L’insuffisance respiratoire :
Définition : c’est un état clinique d’oxygénation
inadéquate et/ou de ventilation inadéquate.
Elle varie d’1 enfant à l’autre (ex : un enfant avec
une cardiopathie peut avoir une sat à 75% sans
être en insuffisance respiratoire.)
Signes de l’insuffisance respiratoire :
Signes respiratoires :
• Tachycardie
•
•
•
•
FR diminuée bradypnée
Épuisement
Irrégularités du rythme = arrêt imminent!
Diminution des bruits respiratoires
Signes de gravité : (Hypoxie / Hypercapnie)
• altération de la conscience, réponse inadaptée aux
parents, à la douleur
• hypotonie,
• agitation, sueurs, HTA
• cyanose (la cyanose est surtout péribuccale)
Quand la respiration n’est pas efficace
(maladie neuro musculaire), l’insuffisance
respiratoire peut apparaître sans détresse
respiratoire.
II/ Évaluation de la fonction
respiratoire :
• L’évaluation commence dés l’entrée dans le
box et avant de toucher l’enfant par
l’appréciation de l’état général
(« il va bien / il ne va pas bien »)
REGARDER DE LOIN
•
•
•
•
FR
degré de conscience
couleur de la peau et des muqueuses
bruits respiratoires, utilisation des muscles
accessoires, battements des ailes du nez, tirage
intercostal, balancement
Valeurs normales de la fréquence respiratoire
chez l’enfant :
Age
Fréquence par minute
Nouveau-né
30 - 50
1 – 6 mois
20 – 40
6 mois – 2 ans
20 – 30
2 – 12 ans
15 – 20
adolescent
12 - 20
Valeurs normales de la fréquence cardiaque
chez l’enfant :
Age
Fréquence cardiaque
(Bpm)
6 mois
135 ± 35
1 an
120 ± 30
2 ans
110 ± 35
4 ans
100 ± 30
10 ans
90 ± 35
14 ans
85 ± 30
III / Administration de l’oxygène :
L’hypoxie doit être traitée rapidement
Les lunettes :
• Elles ne sont quasiment jamais indiquées
(nécessitent un débit élevé pour obtenir une
FiO2>30%)
• Elles existent en trois tailles (néonatale, enfant,
adulte).
• Fixées afin de délivrer directement l’oxygène
dans le nez.
• Obtenir le calme de l’enfant évite que
l’agitation n’augmente les besoins en
oxygène.
• Un débit supérieur à 4l/min peut irriter le
nez.
Le masque simple :
• Le masque simple délivre une FiO2 de 35 à 60%
d’oxygène avec un débit de 6 à 10 l/min.
• Un débit minimum de 6L/min doit être utilisé pour
maintenir une concentration d’oxygène inspirée
plus élevée et prévenir la ré-inspiration de CO2
Le masque à haute concentration :
• Il permet de délivrer plus d’oxygène
(environ 95%) avec un débit compris entre
10 et 15 l/min.
• Le sac (réservoir d’O2) doit toujours être
gonflé.
• On l’utilise lorsqu’un masque simple ne
permet pas d’obtenir une saturation
satisfaisante (> 95%)
Evaluer l’effet de
l’administration d’oxygène
• Enfant plus calme, plus rose (moins cyanosé), plus
tonique
• Régression de la tachycardie
• Correction d’une bradycardie
• Régression des signes de rétraction
• Régression des signes de lutte
• Évolution vers la normale de la FR
• Saturation monte (>94%)
En l’absence d’amélioration
Avant d’augmenter le débit d’oxygène, il faut
s’assurer :
• il n’y a pas d’obstruction nasale (si besoin
faire une DRP)
• il n’y a pas d’obstruction des lunettes
• vérifier le branchement du matériel
• l’enfant est calme
Le ballon :
Quand l’enfant est épuisé, qu’il ne peut plus
respirer seul, le ballon permet une
ventilation assistée. Choisir le masque et le
ballon adapté à la taille de l’enfant.
On peut toujours éviter ainsi une intubation
« précipitée »
Indications de la ventilation au
ballon
•
•
•
•
Bradycardie
Epuisement
Troubles de conscience
Non amélioration malgré O2 délivré avec
un masque à haute concentration
V Technique pour ballonner
(ventilation assistée)
1- Ouverture des voies aériennes :
Deux manœuvres permettent l’ouverture des
voies aériennes :
S’il n’y a pas de traumatisme cervical
suspecté :
basculer la tête en arrière avec une main sur le
front et un main sous le menton.
• Si un traumatisme cervical est suspecté,
effectuer une luxation de la mâchoire
2-Choix du ballon
• Le ballon de 250 ml est utilisé pour les
nouveau-nés
• Un ballon de minimum 450 à 500 ml est
utilisé pour les autres enfants (nourrissons,
enfants), ballon d’un litre à partir de 8-10
ans.
3- choix du masque
• Le masque doit couvrir complètement la
bouche et le nez de l’enfant sans couvrir les
yeux ou l’arête du nez.
4-technique à 1 personne :
EC- clamp
• Le masque doit être maintenu
hermétiquement contre le visage, à l’aide de
la main gauche.
• L’index et le pouce forment un C sur le
masque.
• Les autres doigts forment un E pour
soulever la mâchoire.
• La main droite comprime le ballon.
5- Fréquence et force
• La fréquence doit être adaptée à l’âge de
l’enfant nouveau né 40-50/min, >1mois8ans 20/min, > 8 ans 15/min
• La force de pression exercée sur le ballon
permet au thorax de se soulever.
• Ventiler doucement
• Si la pression est trop forte :
– hausse de la pression intra thoracique et
diminution du retour veineux
– distension alvéolaire
– insufflation gastrique augmentant le
risque de régurgitation et empêchant les
mouvements respiratoires
Pour que le ballon reste suffisamment gonflé,
il faut au minimum un débit d’oxygène de
10 à 15 L/min
6-Évaluation de l’efficacité.
Il faut surveiller que :
•
•
•
•
le thorax se soulève
la peau et les muqueuses se recolorent
la saturation augmente
l’auscultation est symétrique
7-Technique à deux personnes :
Un soignant ouvre les voies aériennes et
maintient le masque avec la technique EC à
deux mains. L’autre comprime le ballon.
(moins utilisée)
VI/ Étiologies des détresses
respiratoires :
Une fois, l’état stabilisé, on recherche la
cause de la détresse respiratoire.
Dyspnée inspiratoire
la cause est extra thoracique
• Nez
– Obstruction nasale ++ <3 mois
• Pharynx
– Phlegmon rétro pharyngien
• Laryngée (tirage sus-sternal)
–
–
–
–
Laryngite aiguë +++
Corps étranger laryngé
Épiglottite
Œdème laryngé (réactions anaphylactiques)
Dyspnée expiratoire
la cause est intra thoracique
• Obstructive = bronchiolaire = wheezing
– Bronchiolite aiguë
– Asthme
– Corps étranger bronchique
• Non obstructive = geignement expiratoire
– Pneumopathies bactériennes ou virales
– Epanchement pleural gazeux ou liquidien
Dyspnée aux 2 temps
= Trachéale
• Trachéite infectieuse
• Corps étranger trachéo-bronchique
Dyspnée d’origine cardiaque
équivalent de l’œdème pulmonaire
• Signes associés
–
–
–
–
–
Parfois « sifflante »
Tachycardie « trop rapide »
HTA
Oedèmes
Hépatomégalie ….
Autres dyspnées
= se méfier
• Polypnée isolée sans signes de lutte, sans
anomalie auscultatoire, sans insuffisance
cardiaque
– Origine métabolique
• Acido-cétose diabétique
• Autres acidoses (maladie métabolique, Aspirine …)
– Origine centrale (neurologique)
►
respiration « anarchique »
– (Spasmophilie)
CONCLUSION
• Évaluer l’état clinique selon la séquence A B C
• Distinguer détresse et insuffisance resp.
• Administrer de l’oxygène si nécessaire et
réévaluer
• Les dyspnées inspiratoires ont une cause extra
thoracique, les dyspnées expiratoires ont une
cause intra thoraciques, celles aux deux temps ont
une origine laryngo trachéo bronchiques
•
•
•
•
3 mois né à terme eutrophique
Rhinite depuis 48 heures
38° C
FR 45/min, tirage intercostal, sibilants
expiratoires, murmure vésiculaire symétrique, rose
• FC 130/min, extrémités chaudes, pouls +, PA
90/55, pas de souffle
• Quels renseignements voulez vous ? Quels
examens souhaitez vous ?
• Biberon ou sein : tolérance
• Aucun examen
• Quelle est votre prescription ?
DRP
• Si on faisait ne radiographie de thorax
•
•
•
•
3 mois né à terme eutrophique
Rhinite depuis 48 heures
38° C
FR 55/min, tirage intercostal et sous costal,
sibilants expiratoires, murmure vésiculaire
symétrique, rose
• FC 155/min, extrémités chaudes, pouls +, PA
90/55, pas de souffle
• Quels renseignements voulez vous ? Quels
examens souhaitez vous ?
• Biberon : boit 30ml/150
• Radiographie de thorax
• Quelles sont les hypothèses ?
Quelles prescriptions ?
• Oxygène pour avoir une saturation au moins
égale à 95%
• Proclive
• Gavage gastrique
• Kinésithérapie respiratoire
• IF secrétions nasales
• NFS CRP
•
•
•
•
3 mois né à terme eutrophique
Rhinite depuis 48 heures
38° C
FR 55/min, tirage intercostal et sous costal,
sibilants expiratoires, murmure vésiculaire
symétrique, rose
• FC 170/min, extrémités chaudes, TRC 3 sec, pouls
+, PA 90/55, pas de souffle
• Quels renseignements voulez vous ? Quels
examens souhaitez vous ?
• Biberon : boit 30ml/150
• Radiographie de thorax
• Quelles sont les hypothèses ?
Myocardite
•
•
•
•
•
2 ans
Gène respiratoire depuis 48 heures
Sommeil perturbé
Apyrétique, conscient
Wheezing, FR 45/min, tirage intercostal, thorax
distendu, frein expiratoire, sibilants aux deux
temps sans signe auscultatoire en foyer
• FC 130/min, pouls +, TRC < 2 sec, extrémités
chaudes, roses
• Quels renseignements souhaitez vous ? Quels
examens voulez vous ?
•
•
•
•
Est ce le premier épisode ?
Oui : bronchiolite
Le 3ième : asthme
Notion de fausse route, de CE ?
• Pas d’examen
• Quel traitement ?
• Aérosols de salbutamol 0.15mg/kg
Minimum 1.5 mg – maximum 5mg
• Corticothérapie 1 mg/kg, maximum 60 mg
• Crise potentiellement sévère (insomnie,
durée, traitement au long cours, échec
traitement à domicile, ATCD réa)
• Six aérosols et réévaluation
Evolution du VEMS sous 2+
(nébulisation toutes les 20 mn)
% d'amélioration
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
30
50
temps min
90
120
J. De Blic
• 9 ans, sans antécédents
• 39°, frissons, toux, douleurs thoraciques
• FR 35/min, petit tirage intercostal, toux
douloureuse (hémithorax droit), matité de la
base, rales bronchiques
• FC 120/min, TRC immédiat, extrémités
roses et chaudes, pouls +, PA 110/80
• Quelles hypothèses ?
• Pneumopathie, pleuropneumopathies
Quelques images
Thymus
Abcès sur kyste bronchogénique
Pneumopathie ronde
Thymus ou foyer. Cliché non de face.
Thymus de face.
Thymus.