Transcript ETUDE SCIENTIFIQUE CONCERNANT LA FONCTION DE LIAISON INTERNE DANS LE CADRE DU

ETUDE SCIENTIFIQUE
CONCERNANT LA FONCTION DE LIAISON INTERNE
DANS LE CADRE DU
PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GERIATRIQUE
Christiane Gosset
Fabienne Toppet
Philip Moons
Els Huyghe
Nadia Sprenghetti
Christel Menozzi
Koen Milisen
Mieke Deschodt
Laurent Farag
Isabelle Heyden
Johan Flamaing
Nathalie Wellens
Tom Braes
Annelies De Vuyst
Marie-France Jeunehomme
“La liaison interne permet de mettre les principes
gériatriques et l’expertise pluridisciplinaire gériatrique à la
disposition du médecin spécialiste traitant et des équipes,
pour les patients gériatriques, hospitalisés dans l’ensemble
de l’hôpital.”
(A.R. 29/01/07 art. 16)
Le projet « LIAISON »… c’est :
1 équipe de recherche inter-universitaire (ULg / KUL) et
pluridisciplinaire ;
61 hôpitaux pilotes répartis sur l’ensemble du territoire ;
6 objectifs à la recherche .
1. description de fonction de la liaison interne ;
2. comparaison des instruments de screening en vue du repérage des
patients ayant un profil gériatrique à risque ;
3. description et évaluation des caractéristiques de la population de
patients pour laquelle la fonction de liaison interne a été activée ;
4. évaluation séquentielle de l’implémentation de la fonction de liaison
interne dans les hôpitaux pilotes ;
5. accompagnement des équipes de liaison interne : les intervisions ;
6. contenu minimum du formulaire de sortie du patient gériatrique .
1. description de fonction de la
“liaison interne” :
une synthèse des pratiques du terrain
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
1. description de fonction de la “liaison
interne” : une synthèse des pratiques
du terrain
« proposer une définition théorique de la fonction de liaison interne »
MAIS…
- valoriser les pratiques existantes et la diversité des pratiques ;
- obtenir
l’adhésion des équipes du projet LIAISON
- stimuler
les échanges entre les hôpitaux pour générer un
effet d’émulation
CHOIX D’UNE METHODOLOGIE ASCENDANTE
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
1. description de fonction de la “liaison
interne” : une synthèse des pratiques
du terrain
mise en œuvre de « techniques »
ASCENDANTES
DESCRIPTION DE FONCTION EN TANT QUE
REFLET DE LA REALITE DE TERRAIN
PROGRESSIVES
EVOLUTION DANS LE TEMPS
VERS DES ELEMENTS DE CONSENSUS
DEGAGEMENT DE « TENDANCES »
1. description de fonction de la “liaison
“TENDANCES” :
MISSIONS TRANSVERSALES
interne” : une synthèse des pratiques
du terrain
Démarche de liaison gériatrique en 5 étapes :
– étape 1 : screening / repérage
– étape 2 : comprehensive geriatric assessment
– étape 3 : évaluation approfondie
– étape 4 : élaboration, formulation et transmission de l’avis de
liaison
– étape 5 : suivi du patient
1. description de fonction de la “liaison
“TENDANCES” :
MISSIONS TRANSVERSALES
interne” : une synthèse des pratiques
du terrain
Diffusion de la culture gériatrique (fonction éducationnelle) :
- diffusion “implicite”, par “contagion” auprès des équipes
hospitalières de première ligne ;
- diffusion “explicite” par des procédés divers : conférences,
séances de formation, etc…
1. description de fonction de la “liaison
“TENDANCES” :
TACHES “propres”
interne” : une synthèse des pratiques
du terrain
•
•
•
•
•
l’infirmière de liaison
le logopède de liaison
le diététicien
l’ergothérapeute de liaison
le psychologue de liaison
• l’infirmier-relais
• le kinésithérapeute
• le RH pour la continuité des soins
• le gériatre
interviennent
dans la liaison gériatrique,
mais ne sont pas
financés dans ce cadre
1. description de fonction de la “liaison
“TENDANCES” :
INDICATEURS DE PROCESSUS
interne” : une synthèse des pratiques
du terrain
– indicateurs reflétant le développement et l’implémentation
de la LIAISON au sein des différentes institutions ;
– indicateurs reflétant les retombées positives de la LIAISON
dans l’extra-muros ;
– indicateurs “quantitatifs” et “qualitatifs” relatifs au parcours
du patient .
1. description de fonction de la “liaison
APPORTS DE LA
DESCRIPTION DE FONCTION
interne” : une synthèse des pratiques
du terrain
-
élaboration d’une synthèse des pratiques de terrain au cours de la
première année d’implémentation de la fonction de liaison interne ;
-
ne représente pas un “livre de recettes” pour une bonne pratique
professionnelle ;
-
représente un document de travail utile pour les équipes qui
débuteront la fonction de liaison interne dans le futur .
1. description de fonction de la “liaison
APPORTS DE LA
DESCRIPTION DE FONCTION
interne” : une synthèse des pratiques
du terrain
-
la démarche ascendante représente une plus-value pour l’adhésion
des équipes au projet et pour la valorisation des expériences propres
à chaque hôpital ;
-
les allers et retours de la recherche-action permettent d’obtenir une
synthèse en accord avec les équipes en place .
2. comparaison des instruments de
screening en vue du repérage des
patients ayant un profil gériatrique
à risque
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
2. comparaison des instruments de screening
en vue du repérage des patients ayant un
profil gériatrique à risque
Comparaison effectuée auprès de :
- patients de 75 ans et plus ;
– hospitalisés dans des services C, D et G ;
4 outils comparés sur base de 4 variables :
– GRP, TRST, VIP, ISAR ;
– déclin fonctionnel, réhospitalisation, institutionnalisation,
taux de mortalité .
2. comparaison des instruments de screening
RESULTATS GENERAUX
en vue du repérage des patients ayant un
profil gériatrique à risque
45,0%
40,0%
39,2%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
4,8%
3,6%
5,0%
5,8%
0,0%
1
Déclin fonctionnel (n=641)
Institutionnalisation (n=619)
Mortalité (n=586)
Réhospit. non planifiée (n=857
2. comparaison des instruments de screening
en vue du repérage des patients ayant un
profil gériatrique à risque
N=857
Déclin foncionnel
RESULTATS
DETAILLES
instrument sensibilité
GRP
TRST
ISAR
VIP
88%
88%
64%
91%
valeur
faux
faux
prédictive négatifs positifs
négative
71%
12%
81%
70%
12%
82%
68%
36%
51%
75%
9%
82%
2. comparaison des instruments de screening
en vue du repérage des patients ayant un
profil gériatrique à risque
N=857
Réhospitalisation
RESULTATS
DETAILLES
instrument sensibilité
GRP
TRST
ISAR
VIP
90%
90%
64%
84%
valeur
faux
faux
prédictive négatifs positifs
négative
96%
10%
85%
96%
10%
86%
95%
36%
60%
93%
16%
88%
2. comparaison des instruments de screening
en vue du repérage des patients ayant un
profil gériatrique à risque
N=857
Mortalité
RESULTATS
DETAILLES
instrument sensibilité
GRP
TRST
ISAR
VIP
90%
90%
81%
100%
valeur
faux
faux
prédictive négatifs positifs
négative
98%
10%
83%
98%
10%
85%
98%
19%
54%
100%
0%
85%
2. comparaison des instruments de screening
N=783
Institutionnalistion
en vue du repérage des patients ayant un
profil gériatrique à risque
RESULTATS
DETAILLES
instrument sensibilité
GRP
TRST
ISAR
VIP
97%
100%
90%
100%
valeur
faux
faux
prédictive négatifs positifs
négative
99%
3%
82%
100%
0%
83%
99%
10%
52%
100%
0%
84%
2. comparaison des instruments de screening
CONCLUSIONS
en vue du repérage des patients ayant un
profil gériatrique à risque
Paramètre le plus important
=
déclin fonctionnel
2. comparaison des instruments de screening
CONCLUSIONS
en vue du repérage des patients ayant un
profil gériatrique à risque
– GRP, TRST et VIP meilleur rapport entre la sensibilité (88-91%) la
valeur prédictive négative (71-75%) ;
– pourcentage de nombre de faux négatifs bas (9-12%) ;
– pourcentage de faux positifs élevé (81-82%) ;
– valeurs prédictives de l’ISAR pour le déclin fonctionnel moins
favorables ;
– pas de plus-value du TRST vis-à-vis du GRP .
 GRP et VIP sont à recommander comme instruments
de screening
3. Description et évaluation des
caractéristiques de la population de
patients pour laquelle la fonction de
liaison interne a été activée
3. description et évaluation des caractéristiques
de la population de patients pour laquelle la
fonction de liaison interne a été activée
« Le programme de soins pour le patient
gériatrique s’adresse à la population de
patients gériatriques ayant une moyenne
d’âge de plus de 75 ans et qui requiert une
approche spécifique pour plusieurs des
raisons suivantes : »
(A.R. 29/01/2007 art. 3)
3. description et évaluation des caractéristiques
de la population de patients pour laquelle la
fonction de liaison interne a été activée
1° fragilité et homéostasie réduite;
2° polypathologie active;
3° tableau clinique atypique;
4° pharmacocinétique perturbée;
5° risque de déclin fonctionnel;
6° risque de malnutrition;
7° tendance à être inactif et à rester alité, avec un risque
accru d’institutionnalisation et de dépendance dans la
réalisation des activités de la vie quotidienne;
8° problèmes psychosociaux.
3. description et évaluation des caractéristiques
RESULTATS
de la population de patients pour laquelle la
fonction de liaison interne a été activée
Profilage réalisé à l’aide d’une version réduite
du interRAI Acute Care :
Les résultats démontrent que le profil des patients pour
lesquels la liaison interne a été appelée pour avis
correspond aux critères repris dans l’AR pour le
programme de soins pour le patient gériatrique :
- moyenne d’âge de 82 ans .
3. description et évaluation des caractéristiques
RESULTATS
de la population de patients pour laquelle la
fonction de liaison interne a été activée
Problèmes psychosociaux fréquents :
– la moitié des personnes vit seule ;
– la grande majorité reçoit une aide informelle ;
– surmenage de l’aidant informel dans 1 cas sur 5 ;
– les soignants prévoient des problèmes à la sortie pour
1 cas sur 3 ;
3. description et évaluation des caractéristiques
RESULTATS
de la population de patients pour laquelle la
fonction de liaison interne a été activée
– un tiers présente des symptômes de dépression ;
– 12% montrent des signes d’agressivité ou de
comportement inadéquat ;
– près de 15% présentaient un syndrome de confusion .
3. description et évaluation des caractéristiques
RESULTATS
de la population de patients pour laquelle la
fonction de liaison interne a été activée
- aspects cliniques pouvant mener à une diminution de
l’homéostasie et une augmentation de la fragilité :
– la moitié des patients a fait une chute dans les trois
mois précédents ;
– un tiers des patients ont des problèmes d’alimentation
et d’incontinence ;
– fatigue, douleur et polypharmacologie fréquemment
présents ;
- grand risque de déclin fonctionnel .
3. description et évaluation des caractéristiques
RESULTATS
de la population de patients pour laquelle la
fonction de liaison interne a été activée
 risque accru de réadmission
non programmée à hôpital ou
d’institutionnalisation
4. Analyse séquentielle de
l’implémentation de la fonction de
liaison interne dans les hôpitaux
pilotes : SURVEY
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
4. analyse séquentielle ce l’implémentation
de la fonction de liaison interne dans les
hôpitaux pilotes
– étude réalisée en deux temps (sept. 2007 et mars
2008) auprès de tous les hôpitaux pilote du projet
“LIAISON” .
– questionnaires semi-structurés portant sur les
caractéristiques de l’hôpital, le fonctionnement actuel
de l’équipe de liaison, l’utilisation d’un instrument de
screening …
4. analyse séquentielle ce l’implémentation
de la fonction de liaison interne dans les
hôpitaux pilotes
RESULTATS
Répartition des disciplines
4. analyse séquentielle ce l’implémentation
de la fonction de liaison interne dans les
hôpitaux pilotes
GRP n(%)
SEGA n(%)
VIP n(%)
SHERPA n(%)
Autres n(%)
sept-07
mars-08
ISAR n (%)
Septembre 2007: 63%
Mars 2008: 97.3%
Nombre d'hôpitaux
RESULTATS
Utilisation d’instruments de screening :
29
36
11 (38)
19 (53)
11 (38)
9 (25)
4 (14)
4 (11)
1 (3,4)
1 (2,7)
1 (3,4)
1 (2,7)
1 (13,4)
2 (5)
% d’hôpitaux sur le total des hôpitaux participants
4. analyse séquentielle ce l’implémentation
RESULTATS
de la fonction de liaison interne dans les
hôpitaux pilotes
- nombre de services différents où l’équipe de liaison
interne intervient (sur le nombre de service;
1
2
Nb
d'hôpitaux
n=33
n=32
Minimum Maximum
1
5
24
75
Moyenne
6,67
20,06
Déviation Mediane
standard
4,518
5
16,34
14,5
IC
[4-9]
[10-27]
- nombre d’avis rendus par les équipes de liaison en
février 2008 .
Nb
d'hôpitaux
n=33
Minimum Maximum
4
113
Moyenne
34,12
Déviation Mediane
IC
standard
28,68
22
[12-56]
4. analyse séquentielle ce l’implémentation
RESULTATS
de la fonction de liaison interne dans les
hôpitaux pilotes
- comparaison entre le nombre d’avis rendus par l’équipe
de liaison interne en janvier 2008 et en février 2008 .
En augmentation 64,70%
Resté stable
23,50%
En diminution
5,90%
Non connu
5,90%
n=22
n=8
n=2
n=2
4. analyse séquentielle ce l’implémentation
RESULTATS
de la fonction de liaison interne dans les
hôpitaux pilotes
- évolution positive mais lente ;
implémentation = processus de longue haleine .
- pénurie de personnel qualifié ;
beaucoup de changements dans le domaine de la
gériatrie (turnover de personnel, changements de
politique de soins, qualifications rares).
- les soins gériatriques sont difficilement exportables
dans les services non-G (problématique de la durée de
séjour);
5. Accompagnement des équipes
de liaison interne :
les intervisions
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
5. accompagnement des équipes de liaison
interne : les intervisions
Triple objectif
– élaborer avec les équipes de terrain une monographie
de fonctionnement d’une liaison gériatrique
– accompagner et soutenir les équipes au fil de la
première année d’implémentation de leur fonction de
liaison interne
– offrir aux équipes un canal de communication avec le
Comité d’Accompagnement du projet LIAISON
MISE EN ÉVIDENCE DE
“BARRIÈRES” À L’IMPLÉMENTATION
DE LA FONCTION DE LIAISON INTERNE
5. accompagnement des équipes de liaison
interne : les intervisions
- pénurie en personnel qualifié ;
- hiatus entre « qualité » et « durée d’hospitalisation » ;
- image de la gériatrie encore peu valorisée tant à
l’intérieur de l’hôpital qu’en dehors ;
- financement insuffisant face à la charge de travail,
et pas toujours orienté vers les priorités du terrain ;
- problématique récurrent de la résistance au
changement .
MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES »
EN RAPPORT AVEC LA FONCTION DE
RÉFÉRENT HOSPITALIER POUR
LA CONTINUITÉ DES SOINS
5. accompagnement des équipes de liaison
interne : les intervisions
- augmentation de la charge de travail du service
social par les interventions de l’équipe de liaison
interne ;
- nécessité d’une description des tâches claire
pour éviter les chevauchements ;
- besoin d’implémenter les « méthodes » du référent
hospitalier pour la continuité des soins dans le
fonctionnement du service social .
MISE EN EVIDENCE DE « BARRIÈRES »
EN RAPPORT AVEC LA LIAISON INTERNE
5. accompagnement des équipes de liaison
interne : les intervisions
- perception d’une augmentation de la charge de travail
liée aux interventions de la liaison interne ;
- nécessité d’un cadre légal plus clair pour l’articulation
entre la liaison interne et la liaison externe ;
- idem pour l’articulation entre la liaison gériatrique et le
service social des unités de première ligne ;
- question du consentement du patient face à l’intervention
proposée (dimension éthique) .
MISE EN ÉVIDENCE DE « BARRIÈRES » LORS
DES JOURNÉES D’HIVER DE LA SBGG
5. accompagnement des équipes de liaison
interne : les intervisions
- besoin d’un système d’enregistrement permettant
d’évaluer le fonctionnement et les résultats de la
liaison ;
- question de la prise en compte de l’avis gériatrique
spécialisé aux médecins responsables des unités
hospitalières de première ligne ;
- nécessité d’une information organisée par le SPF
vers les médecins spécialistes, pour favoriser la
compréhension des objectifs de la liaison gériatrique .
MISE EN ÉVIDENCE DE “LEVIERS”
FAVORISANT L’IMPLÉMENTATION DE LA
FONCTION DE LIAISON INTERNE
5. accompagnement des équipes de liaison
interne : les intervisions
- expériences positives au démarrage de la liaison
interne ;
- présence, dans la plupart des hôpitaux, d’infirmiers
relais participant déjà activement au processus de
liaison ;
- bonne communication entre les différents acteurs de la
gériatrie à l’hôpital ;
- échanges entre les équipes issues d’hôpitaux différents ;
- repérage des patients cibles à l’aide des instruments de
screening
5. accompagnement des équipes de liaison
RÉSULTATS : SYNTHÈSE
interne : les intervisions
- soutien effectif des équipes lors de leur première
année de liaison interne ;
- confrontation des pratiques entre les hôpitaux,
échanges d’expériences ;
- « forums de discussion » favorisant l’expression des
craintes, et difficultés ;
- établissement d’un canal de communication entre les
intervenants de terrain et le comité d’accompagnement.
Demande de la majorité des équipes pour une
poursuite du processus d’intervision.
6. Contenu minimum du
formulaire de sortie du
patient gériatrique
6. contenu minimum du formulaire de sortie
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
du patient gériatrique
– consultations d’experts (gériatre, infirmier coordinateur,
référent hospitalier) ;
– établissement d’un questionnaire sur base des
formulaires de sortie existants collectés auprès des
hôpitaux participants ;
6. contenu minimum du formulaire de sortie
RÉSULTATS
du patient gériatrique
- contenu du formulaire : la quasi-totalité des items
proposés est considérée comme utile ;
- forme du formulaire : identique pour les patients des
services G et non G ;
- schéma préférentiel : identification du patient suivie des
informations et recommandations par discipline ;
- complété par l’équipe de première ligne hospitalière, en
collaboration avec le médecin responsable de la sortie .
6. contenu minimum du formulaire de sortie
du patient gériatrique
RÉSULTATS
- mentioner uniquement les conclusions des interventions ;
- mentioner la sollicitation et l’avis de l’équipe de LI ;
- fiches séparées utiles pour :
- le traitement à la sortie ;
- les soins proposés/organisés à la sortie .
- toutes les informations sont jugées utiles pour le médecin
généraliste et peuvent lui être transmises (≠ autres
destinataires : patient, aidant principal, infirmier,
kinésithérapeute, aide familiale) .
6. contenu minimum du formulaire de sortie
CONCLUSIONS
du patient gériatrique
- utilité de tester ce formulaire de sortie afin de s’assurer
de sa réelle fonctionnalité (longueur et contenu) ;
- solliciter l’avis d’experts de l’extra-muros (soins à
domicile, MR, MRS) ;
- définir qui transmet les informations utiles à chaque
destinataire ;
- aide à la diffusion de la culture multidisciplinaire
gériatrique .
CONCLUSIONS
GÉNÉRALES
CONCLUSIONS GENERALES
- le cut-off de 75 ans : à respecter en général POUR LE
DEPISTAGE pour éviter les dérives et une surcharge de travail
pour les équipes de liaison ; toutefois ce critère d’âge ne doit
pas être déterminant pour l’intégration d’un patient au
programme de soins pour le patient gériatrique ;
- screening :
- souvent à charge de l’infirmier relais ;
- parfois autres stratégies : par l’équipe de liaison ou par
l’infirmier de première ligne qui a réalisé l’admission du
patient .
CONCLUSIONS GENERALES
- le rapport de liaison gériatrique est transmis au médecin
responsable de l’unité de première ligne. L’équipe de liaison
gériatrique reste une équipe de seconde ligne ;
- l’informatisation du dossier patient est primordiale dans la
démarche de liaison (transmission rapide et efficace
d’informations) ;
- l’équipe de liaison gériatrique doit pouvoir se rencontrer pour
une réunion pluridisciplinaire au moins une fois par semaine .
CONCLUSIONS GENERALES
- l’infirmier de liaison est le pivot de l’équipe :
- lien avec les unités de première ligne ;
- rencontre le gériatre de manière préférentielle ;
- souvent le premier intervenant de l’équipe de liaison auprès du
patient .
- il est nécessaire de disposer d’un kinésithérapeute au sein de
l’équipe de liaison ;
- le gériatre assure souvent plusieurs fonctions (services G,
PSG, HJG, consultations..). Sa surcharge de travail est réelle,
comme pour l’infirmier en chef du PSG ;
CONCLUSIONS GENERALES
- la liaison gériatrique induit une augmentation de la charge de
travail pour le service social. Place d’un travailleur social
dans l’équipe de liaison ? Articulation entre la liaison interne et
externe ?
- la majorité des équipes en faveur d’une liaison gériatrique
« intégrée » qui reprendrait les acteurs et les missions des
liaisons interne et externe ;
- la liaison gériatrique a une fonction éducationnelle ciblée sur
le changement des pratiques .
CONCLUSIONS GENERALES
• souci de la formation et de la spécialisation. Les équipes de
liaison revendiquent une reconnaissance de leurs titres de
spécialistes et sollicitent des formations complémentaires ;
• après un an de fonctionnement, il est trop tôt pour dégager des
indicateurs fiables de résultats .
CONCLUSIONS GENERALES
- le profil des patients des hôpitaux pilotes vus par la liaison
interne correspond aux critères du l’AR ;
- détection du groupe cible :
– ISAR, GRP sont le plus souvent utilisés ;
– GRP, VIP ont la meilleure sensibilité, valeur prédictive
négative dans la situation belge ;
• instruments de screening recommandés ;
• MAIS nombre important de faux positifs :
- approche échelonnée avec le screening comme
première
étape ;
- expertise clinique + évaluation compréhensive
CONCLUSIONS GENERALES
L’implémentation de la liaison = un processus
évoluant en fonction de:
•
•
•
•
composition des équipes ;
utilisation instruments de screening ;
nombre de services ;
nombre d’avis .
CONCLUSIONS GENERALES
- Compétence et composition de la liaison interne: points
névralgiques :
- la disparité des compétences exigées entre les services
G et la liaison interne :
- service G: 4 ETP infirmiers porteurs du titre “spécialisés en gériatrie” / 24 lits ;
[A.R. 29/01/2007 art.36] ;
- liaison : aucune compétence légale SPECIFIQUE n’est exigée pour les 4
ETP de l’équipe pluridisciplinaire de LIAISON ;
- pénurie actuelle d’infirmier compétents en gériatrie 
emploi de ces infirmiers en priorité dans les services G
CONCLUSIONS GENERALES
- implémentation LI augmente la charge de travail du service
social ;
- adaptation des effectifs du service social nécessaire :
certains hôpitaux optent pour intégrer des travailleurs sociaux au
sein de la LI ;
- l’intégration des tâches de la LI et du service social est
nécessaire ;
CONCLUSIONS GENERALES
Contenu minimum du formulaire de sortie
- contradiction “court & fonctionnel” versus “tous les items
pertinents” ;
- proposition pour les hôpitaux sans formulaire de
sortie ;
- promotion de la culture gériatrique dans les services non G .
RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONS
• BESOIN d’une analyse institutionnelle individualisée
intégrant à la fois l’utilisation de l’outil de screening et le
fonctionnement de la LIAISON ;
• NECESSITE d’une enquête ultérieure pour la recherche d’un
outil de screening sensible et spécifique ;
• recherche d’un consensus quant aux outils d’évaluation
globale du patient ;
• développement d’un système d’enregistrement systématique
des appels de la liaison interne (image réelle du terrain) ;
RECOMMANDATIONS
• développement d’une information relative au PSG vers toutes
les spécialités médicales ;
• recherche de solutions en ce qui concerne l’alourdissement de
la charge de travail du service social ;
• recherche de solutions en ce qui concerne la multiplication des
taches confiées au gériatre ;
• implémentation des méthodologies de travail propres au
référent hospitalier pour la continuité des soins au sein du
service social (« méthode référent ») .
RECOMMANDATIONS
• récolte de l’avis de l’extramuros sur le formulaire de sortie ;
• précisions quant aux obstacles liés à la transmission des
informations du formulaire de sortie (vie privée, confidentialité,
secret professionnel) ;
• poursuite des intervisions régionales (motivation et soutien
des équipes) + pour hôpitaux du projet liaison 2008 ;
• promouvoir et développer une image positive de la gériatrie
(culture gériatrique) .