Transcript Kinderrevalidatie Dr. Annemiek van Rhijn Revalidatiecentrum voor Kinderen en Jongeren Pulderbos

Kinderrevalidatie
Dr. Annemiek van Rhijn
Revalidatiecentrum voor Kinderen en
Jongeren Pulderbos
Definitie N.A.H.
• Volwassenen / Kinderen met een
hersenletsel t.g.v. een oorzaak, anders dan
vóór of vanwege de geboorte ontstaan , die
leidt tot een onomkeerbare breuk in de
levenslijn en tot het aangewezen zijn op
hulpverlening.
Oorzaken van een N.A.H.
• Traumatisch
– kindermishandeling
– val
– verkeersongeval
•
•
•
•
– ...
voetgangers 6-9j
fietsers 10-14j
bromfietsers 15-17j
auto
• Niet-traumatisch
– hypoxie/anoxie t.g.v.
• cardiale pathologie
• bijna verdrinking
• strangulatie
–
–
–
–
–
infectie
c.v.a.
tumor
epilepsie
...
Epidemiologische gegevens
?
eenvoudig gezegd ...
• 40 kinderen tussen de 3 en 18j zijn dagelijks
betrokken bij een VKO in België
• ruim ¾ van de kinderen die overlijden na
een trauma, sterft tgv een hoofdtrauma
• ‘golden hour’
Primair – Secundair hersenletsel
• Primair
– focaal
– diffuus
• Secundair
– Schedel-hersenen
• hematoom
• hersenoedeem
• infectie
– Buiten de schedel
• zuurstofgebrek
• bloeddrukval
Initiële
bewustzijnstoestand
Verandering van
bewustzijnstoestand
Primair – Secundair hersenletsel
• Primair
– focaal
– diffuus
• Secundair
– Schedel-hersenen
• hematoom
• hersenoedeem
• infectie
– Buiten de schedel
• zuurstofgebrek
• bloeddrukval
Initiële
bewustzijnstoestand
Verandering van
bewustzijnstoestand
Voorkomen van secundaire
complicaties
• Bewakingsparameters:
– GCS
– BD en pols
(perfusiedruk = bloeddruk – intracraniële druk)
– pupillen
– intracraniële druk
Intracraniële druk
Intracraniële druk
Inklemmingsgevaar !!!
• a) cingulaire herniatie
• b) uncale herniatie
• c) transtentoriele
herniatie
• d) externe herniatie
• e) transforaminale
herniatie
Intracraniële druk
Gevolgen van een N.A.H.
•
•
•
•
•
S: somatische gevolgen
C: communicatie:spraak- en taalstoornissen
A: A.D.L.-problemen
M: maatschappelijke moeilijkheden
P: psych. en cognitieve stoornissen
Spasticiteit bij kinderen met een
niet-aangeboren hersenletsel.
Definitie spasticiteit
• Lance 1980:
Spasticiteit is een ‘motorische ontregeling’
gekarakteriseerd door een
snelheidsafhankelijke toename van de
spierspanning met verhoogde peesreflexen,
t.g.v. overprikkelbaarheid van de rekreflex
als een onderdeel van het ‘upper motor
neuron syndrome’ (UMNS).
Het Mechanisme van spasticiteit is gekend
Behandeling spasticiteit
• 1) verpleging
• 2) kinesitherapie / ergotherapie
orthopedische hulpmiddelen
• 3) orale medicatie
• 4) botulinum toxine
• 5) intrathecale baclofen
• 6) chirurgie
Verpleging
•
•
•
•
comfort / goede positionering
preventie decubitus
preventie blaasretentie / constipatie
…
• NEGATIEVE PRIKKELS
MINIMALISEREN
Kinesitherapie / Ergotherapie /
Orthopedische hulpmiddelen
• Preventie/Behandeling van
contractuurvorming door:
– MOBILISATIE
– activeren en oprichten
• Orthesen (‘spalken’)
• Serial casting
Risico: heup (sub) luxatie
• Oorzaak?
– adductorenspasticiteit
• Aanpak?
– Positionering met
heupen in abductie
• Ligmatras
• Zitschaal
• Staanplank
– Botoxinfiltratie
heupadductoren
– Chirurgische repositie
Orale medicatie
• Benzodiazepines
– diazepam (Valium) / tetrazepam (Myolastan)
– werking: versterking van de neuronale inhibitie van de
neurotransmitter GABA
– indicatie: vnl. spasticiteit van cerebrale oorsprong
– posologie: individueel te bepalen
– nevenwerkingen: sedatie, gastro-intestinale
nevenwerkingen, gewenning
Orale medicatie
• Baclofen
– Lioresal
– werking: onderdrukking van de mono- en polysynaptische reflextransmissie in het ruggenmerg, door
stimulering van de GABA-B receptoren (chemisch
analoog van GABA)
– indicatie: spasticiteit van centrale en spinale oorsprong
– posologie: tot 2 mg/kg
– nevenwerkingen: sedatie, gastro-intestinale
bijwerkingen, epileptogeen
Het Mechanisme van spasticiteit is gekend
Orale medicatie
• Dantroleennatrium
– Dantrium
– werking: op spierniveau
– nevenwerkingen: leverfunctiestoornissen, afname
willekeurige spierkracht
• Tizanidine
– Sirdalud
– werking: spinaal aangrijpingspunt (inhibitie
polysynaptische mechanismen)
– nevenwerkingen: sedatie, droge mond, hypotensie
Pathways involved in spasticity
Botulinum toxine
• afkomst: proteïne geproduceerd door de anaerobe
bacil Clostridium botulinum
• werkingsmechanisme: chemische denervatie t.h.v.
de neuromusculaire eindplaat in de spier
• techniek: lokaal; het produkt wordt geïnjecteerd
op meerdere plaatsen in de spastische spiergroep
• dosis: 1-6 E/ kg/ spier(groep)
(100 E / ampul; 1 ampul > 200 €)
BTX-A
Action:
BTX-A Mechanism
Mechanism ofofAxtion:
Binding
Binding
• BTX-A binds to
cholinergic nerve
ending
1
19/05/2000
28
BTX-A
Action:
BTX-A Mechanism
Mechanism ofofAction:
Chemodenervation
Chemodenorvation
• Once inside the nerve
ending, BTX-A blocks
the release of
acetylcholine. This
produces functional
muscle denervation
19/05/2000
2
29
BTX-AMechanism
Mechanism
of Action:
BTX-A
of Action:
ReRe-establishing
Transmission
establishing Transmission
• Single nerve sprout
establishes new
neuromuscular junction.
Muscle tone is restored,
making it necessary to
repeat injections every
3–6 months, depending
on individual patient
response
19/05/2000
30
Botulinum toxine A
• Voordelen:
– reversibel
– analgetisch effect
– combinatie met bracing
en/of serial casting
– uitstel/afstel chirurgische
ingrepen
– gemakkelijke techniek
– zeldzame bijwerkingen
• Nadelen:
– reversibel
– kostprijs: duur !!!!
– vorming antilichamen
Intrathecale toediening van
Intrathecale toediening van baclofen
baclofen (ITB™)
Ruggenmerg
Naar de hersenen
Epidurale
ruimte
Dura--arachnoid
Dura
Capillaire
adsorptie
Intrathecale
ruimte
Catheter
CSF
Drug
Vertebra
19/05/2000
34
®
InDura
Materiaal:
katheters en
SynchroMed®-II medicatiepomp
Implanteerbare Pompen
Implanteerbare Pompen
Intraspinal
Catheter
Pump
• Pomp Plaatsing
– Abdominaal
• Catheter Positie
– Subcutaan getunneld
van de ruggengraat
naar de pomp
(cathetertippositie is
variabel)
19/05/2000
33
Medicatie-doseringssysteem
Medicatie-doseringssysteem
Medicatie-toediening systeem
• Parameters - Doserings mogelijkheden
hoeveelheid
hoeveelheid
hoeveelheid
tijd
tijd
hoeveelheid
tijd
hoeveelheid
tijd
tijd
Intrathecale baclofen
• Voordelen
– reversibel
– flexibele
doseringsmogelijkheid
– minder algemene
nevenwerkingen
– globale ernstige
spasticiteit
• Nadelen
– technische problemen
– infectieproblemen
– blaas- en
gastrointestinale
problemen?
– invloed op axiale
tonus?
Veralgemeend
Orale medicatie
ITB
Reversibel
Permanent
Botulinum toxine
Chirurgie
Serial casting
Orthopedische
hulpmiddelen
Focaal