Document 7812932

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Les nouvelles recommandations de l’hypertension artérielle

Par François BOUSTANI

Diagnostic de l’HTA

Message clé On ne soigne pas des chiffres mais des patients Préciser le terrain: ATCD cardiovasculaires Les facteurs de risque Insuffisance rénale et diabète

Risk Assessment

Stratification of Risk to Quantify Prognosis Other Risk Factors & Disease History

I. no other risk factors II. 1-2 risk factors III. 3 or more risk factors or TOD or diabetes IV. ACC

Grade 1

(mild hypertension)

SBP 140-159 or DBP 90-99 LOW RISK MED RISK HIGH RISK V HIGH RISK BLOOD PRESSURE (mm Hg) Grade 2

(moderate hypertension)

SBP 160-179 or DBP 100-109 MED RISK MED RISK HIGH RISK V HIGH RISK Grade 3

(severe hypertension)

SBP ≥ 180 or DBP ≥ 110 HIGH RISK V HIGH RISK V HIGH RISK V HIGH RISK

Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30%; very high risk = 30% or more 1. TOD – Target Organ Damage 2. ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease Reference: Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens, 1999, 17:151-185.

Valeurs de TA pour l’initiation d’un traitement pharmacologique de l’HTA

• Hypertension systolique/diastolique • Diabète (HOT, UKPDS, ABCD) • Maladie rénale chronique  140/90

mmHg

 130/80

mmHg

Critères pour le diagnostic de l’HTA PA ≥ 180/110 PA: 140-179 / 90-109

Lésions des organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique

Non Oui Diagnostic d’HTA PA: 140-179 / 90-109 MAPA ou Automesure

MAPA : Est considérée élevée :

• Une pression artérielle ambulatoire moyenne de jour > à 135/85 mmHg • Une pression artérielle ambulatoire de 24 h ≥130/80 mmHg 7

L’automesure

Il est recommandé de mesurer la pression artérielle: - à TROIS reprises à chaque fois - le matin et le soir - sur une période continue de 3 jours Une moyenne de pression artérielle 135/85 mmHg doit être considérée élevée ≥ à 8

Modèles d'appareils recommandés pour l’auto-mesure de la pression artérielle Appareils A&D® ou LifeSource®

Modèles: 767*, 767PAC*, 774AC*, 779, 787AC*

Appareils Omron®

Modèles: HEM-705 PC*, HEM-711*, HEM-741CINT*

Appareil Microlife®

Modèle: BP 3BTO-A 9

Les causes exogènes pouvant induire ou aggraver l'hypertension

• •

Prise de médicaments

– – AINS, incluant Coxibs Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants – – Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles Les vasoconstricteurs et les décongestionnants

Autres

– La réglisse – – Le sel L’apnée du sommeil – – Les drogues (cocaïne) L’abus d’alcool 10

Le bilan standard d’une HTA

Analyses de laboratoire usuelles 1. Créatinémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft). 2. Kaliémie (sans garrot) 3. Glycémie à jeun 4. EAL: Cholestérol total, cholestérol (HDL), cholestérol (LDL) et triglycérides, 5. Bandelette réactive urinaire (protéinuries, hématurie) et quantification si positivité 6. Électrocardiogramme standard à 12 dérivations ____________________________________________________________ Pour les personnes diabétiques : albuminurie et F.O annuel.

L’échocardiographie :

•La présence d'hypertrophie du ventricule

gauche qui témoigne de la réalité de l’HTA

•Évaluation de la dysfonction ventriculaire

gauche

Bilan étiologique

• Sujet jeune (< 30 ans). • HTA sévére d’emblée (> 180/110). • Résistante à une trithérapie. • Si orientation étiologique. •HTA rénovasculaire •Dépistage de l’hyperaldostéronisme •Dépistage du phéochromocytome 14

Traitement de l’HTA

Messages clés pour le traitement de l’HTA Les modifications des habitudes de vie sont la pierre angulaire d’un traitement antihypertenseur

Traitement des adultes avec hypertension systolo-diastolique Modification du mode de vie Thiazide IEC AA II IC DHP à longue durée d’action Bêta Bloquant

La chute des Bêta bloquants

•Méta-analyse (Life, ASCOT, UKPDS, …)

– Réduction du risque d’AVC / Placebo : 19 %.

– Majoration du risque / IEC-IC-Diuretique : 16 %.

Le triomphe des diurétiques

• ALLHAT : Chlortalidone / Amlor / Lisinopril • INSIGHT: Nifedipine / Hydochlorothiazide • ANBP2 : Enalapril / Hydochlorothiazide

Traitement d’association pour l'hypertension systolo diastolique sans autre indication formelle Si réponse partielle à la monothérapie 1. Association de 2 médicaments 2. Trois médicaments 4. MAPA 3.Interrogations

• Inobservance?

• M é dicament ou habitude de vie pouvant entraver le traitement?

• Y-a-t-il un diur é tique ?

• Brassard adapt é ?

• Effet blouse blanche?

• Hypertension secondaire?

Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).

L’action hypotensive est comparable entre les médicaments d’un même groupe

figure 2

Dickerson JE, Lancet 1999 12;353:2008-13

Tous les médicaments d’une même famille sont équivalents Panier 1

IEC-AAII BêtaBloquant

Panier 2

Antagoniste calcique Diurétique

Association des antihypertenseurs

Considérations en fonction du terrain

•

Âge

: – les jeunes : IEC-AAII et bêta-bloquants – Les plus de 65 ans : IC-Diurétiques •

Race noire

: Diurétiques et IC 25

Traitement de l’HTA s’accompagnant de diabète Diabète Avec néphropathie Albuminurie égale ou supérieure à 30 mg/j Sans

néphropathie

Albuminurie inférieure à 30 mg/j PA cible: 130/80 mmHg

Traitement de l’HTA s’accompagnant de diabète Diabète avec néphropathie sans néphropathie IEC (Diabète de type I ) ou AAII (Diabète de type II) IRMA2, RENAAL, IDNT 1. IEC ou AAII 2. diurétique thiazidique 3. IC-DHP Mais …BENEDICT

Si la créatininémie est supérieure à 150 µmol/L, ou si la clairance est inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), le thiazide peut être substitué par un diurétique de l'anse.

Choix thérapeutique chez le diabétique II

Débuter par un médicament du panier 1 Associer 1 médicament du panier 1 et 1 médicament du panier 2 Associer 1 médicament du panier 1 et 2 médicaments du panier 2

Panier 1

IEC AAII

Panier 2

Antagoniste calcique Diur

tique

Prévention secondaire des AVC

•Réduire les chiffres : UK-TIA •Meta analyse : Diuretique et IEC > B-

Il n’y a pas de données suffisantes pour comparer les différentes classes thérapeutiques.

Traitement de l’HTA en présence d’hypertrophie ventriculaire gauche

l’étude LIFE: Losartan versus Aténolol chez des patients présentant une hypertension et une hypertrophie ventriculaire gauche: 30

Cas cliniques

Cas clinique : Hypertendu âgé avec élévation de la pression systolique

• Femme, 72 ans, Traitement actuel :

– Sectral 200 1 cp/j, Cozaar 100, Rilmenidine 1 mg

• Depuis 6 mois, PA 180/95 mmHg, variabilité tensionnelle.

Quoi faire ?

• Automesure : PA 152/82 mmHg

Quel traitement ?

Sectral 200 1 cp/j, COZAAR 100, RILMENIDINE 1 mg

PAS augmente avec l’âge: Rigidité artérielle PAD augmente jusqu’à 50-55ans SYST DIAST 25 35 45 55 65

Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313

75 > 80

Personne très âgées > 80 ans : Attention à l’hypotension

• PAS < 150 en dehors d’hypotension • Rechercher une hypotension orthostatique • Pas plus de 3 antihypertenseurs • MAPA 36

•Hypertendu âgé :

– SCOPE : Candesartan/ Placebo – SHEP : Chlorthalidone / Placebo – HYVET- Pilot : Lisonopril-diuretique-Placebo

•HTA et risque de démence :

– Syst EUR : Nitrendipine (diuretique, Enalapril) – PROGRESS : Perindopril + ou - Indapamide

Réduction des événements cardio-vasculaires, I.C, AVC, et risque de démence jusqu’à 80-85 ans. Au-delà, le bénéfice est probable pour les AVC mais reste à démontrer s’il n’est pas balancé par un excès d’événements coronaires (HYVET).