Transcript Document 7775369

Emerging Resistant
Nosocomial Infections
(การแพร่ ระบาดของเชื้อดื้อยาใน
โรงพยาบาล)
วัตถุประสงค์
• เพื่อให้ ผู้เข้ าร่ วมประชุมสามารถ
–อธิบายผลของเชื้อดื้อยาต่ ออัตราการเสี ยชีวติ ของผู้ป่วย
–อธิบายถึงสาเหตุต่างๆ ของการแพร่ ระบาดของเชื้อดื้อ
ยาในโรงพยาบาลได้
–อธิบายถึงวิธีการป้ องกันหรื อแก้ ไขปัญหาเชื้ อดื้อยาใน
โรงพยาบาลได้
การแพร่ ระบาดของเชื้อดื้อยา
• เชื้อแกรมบวกดือ้ ยาทีเ่ ป็ นปัญหาของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
–MRSA
–VRE
• เชื้อแกรมลบดือ้ ยาทีเ่ ป็ นปัญหาของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
–MDR-Pseudomonas aeruginosa
–MDR-Acinetobacter baumannii
–ESBL-Escherichia coli/Klebsiella
pneumoniae
อัตราเชื้อดื้อยา
– MRSA ~ 30 %
– MDR- Pseudomonas aeruginosa สูงขึน้ เรื่ อย ๆ
– MDR-Acinetobacter baumannii :อัตราการดือ้ ยาแบบ
ก้ าวกระโดด เพิม่ จาก 5% (ปี 2000) เป็ น 45% (ปี 2004)
– ESBL-Escherichia coli : 8% (1999) เป็ น 18% (2004)
– ESBL- K. pneumoniae : 24% (1998) เป็ น 35%
(2004)
ทาไม? ต้ องสนใจเชื้อดื้อยา
• ผป. ติดเชื้อดื้อยามีโอกาสเสี ยชีวติ สูง
– อัตราการเสี ยชีวติ ของผู้ป่วยทีต่ ดิ เชื้อทีร่ ุนแรง
และได้ ยาต้ านจุลชีพเริ่มแรกเหมาะสม/ ไม่ เหมาะสม
พบว่ าอัตราการเสี ยชีวติ ~ 40-80% ถ้ าเริ่มยาไม่ เหมาะ
แต่ จะลดเหลือ 10-40% ถ้ าเริ่มยาได้ เหมาะสม
– ถ้ าอัตราการดื้อยาสู ง การ เริ่มยามีโอกาสไม่ เหมาะสมสู ง
แม้ มีการเปลีย่ นยาในวันที่ 2 พบว่ าอัตราการเสี ยชีวติ ก็
ยังสู ง
ทาไม? ต้ องสนใจเชื้อดื้อยา
• เชื้อดื้อยายังคงอยู่ในร่ างกายได้
–เมื่อเชื้อเกิดการดื้อยาขึน้ พบว่ าเชื้อดื้อยานั้นสามารถคงอยู่ใน
ร่ างกายได้ เช่ น ใน nasopharynx และเพิม่ ความ
เสี่ ยงในการเกิดโรคติดเชื้อกลับซ้า โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี
ภูมคิ ุ้มกันบกพร่ อง เช่ น ผู้ป่วยโรคเอดส์
ดังนั้น การป้องกันการเกิด/ การติดเชื้อดื้อยาจึงสาคัญ
สรุป #1
• เชื้อก่ อโรคในโรงพยาบาลหลายชนิดมีอตั ราการดื้อยาสู ง
มากขึน้
• เชื้อดื้อยาเหล่ านีเ้ ป็ นส่ วนหนึ่งทีส่ ่ งผลให้ ผ้ ูป่วยมีอตั ราการ
เสี ยชีวติ เพิม่ มากขึน้ เนื่องจากทาให้ การใช้ ยาต้ านจุลชีพ
เริ่มแรกมีความไม่ เหมาะสม
• เชื้อดื้อยา เมื่อเกิดขึน้ แล้ ว สามารถอยู่ในร่ างกายของผู้ป่วย
และก่ อโรคติดเชื้อกลับซ้าได้
• การป้ องกันการเกิด/การติดเชื้อดื้อยาจึงมีความสาคัญ
“เชื้อ” ได้ รับ “การดื้อยา”มาโดยวิธีใด
สาเหตุของการแพร่ ระบาดของ
เชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล
• Selective pressure
• Cross transmission (clonal spread)
สาเหตุของการแพร่ ระบาดของ
เชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล
Selective pressure คือ การดื้อยาของเชื้อโดย
การได้รับยาต้านจุลชีพ ส่ งผลให้เชื้อที่ไวต่อยาต้านจุลชีพตาย และ
เชื้อที่ด้ือยาต้านจุลชีพซึ่งเดิมมีอยูเ่ ป็ นจานวนน้อยนั้น เพิ่มจานวนมาก
ขึ้น สาเหตุเกิดจาก
• การเลือกใช้ชนิดและขนาดยาต้านจุลชีพอย่างไม่เหมาะสม
• การให้ยาตามเวลาที่กาหนดอย่างไม่เหมาะสม
• การใช้ยาต้านจุลชีพในสัตว์
การเลือกใช้ชนิดของยาต้านจุลชีพ
เชื้อดือ้ ยา
MRSA
ยาที่ทาให้ เกิด Selective pressure
Ceftazidime, 3rd Ceph.,
Ciprofloxacin,
quinolones
VRE
vancomycin$,
P. aeruginosa
- Imipenem-resistant
- MDR
A. baumannii
- Beta-lactam-resistant
- Carbapenem-resistant
- Not specified
ESBL-KP
Ceftazidime $, 3rd Ceph.$,
ciprofloxacin$, quinolones$
Imipenem* , quinolones1
Ciprofloxacin, quinolones
Ceftazidime, 3rd Ceph.
Carbapenems1 quinolones1
Ciprofloxacin, quinolones
Ceftazidime, 3rd Ceph.,
Ciprofloxacin, quinolones
CID 2004;38(Suppl4):S341-5, *AAC 2002;46:2920-5, *JAMA 1998;280:1233-7. $EID 2002;8:802-7,
$Ann Intern Med 2001;135:175-83., 1Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis 2005;11(Suppl5):4-16
การเลือกใช้ ขนาดของยาต้ านจุลชีพ
ขนาดยาและระยะห่างในการให้ยา
ระดับยาในเลือด
ระดับยาในเนื้อเยือ่ ที่ติดเชื้อ (% ของระดับยาในเลือด)
การฆ่าเชื้อส่ วนใหญ่ได้เพื่อป้องกันเชื้อที่เหลือรอด
ที่จะพัฒนาไปเป็ นเชื้อดื้อยา
เชื้อทั้งหมด
เชื้อทั้งหมด
เชื้อดื้อยา
เชื้อดื้อยา
มียาต้ านจุลชีพแต่ ระดับยาต่า
ไม่ มียาต้ านจุลชีพ
เชื้อทั้งหมด
เชื้อดื้อยา
มียาต้ านจุลชีพและระดับยาสู ง
เชื้อ P. aeruginosa
ยา: Garenoxacin
ปัญหาของขนาดยาในตารายา
• ขนาดยาในตารายาทัว่ ไปมักได้ มาจากอาสาสมัครสุ ขภาพดี หรื อ
ผู้ป่วยทีม่ ีอาการไม่ รุนแรง ไม่ บวมมาก ไม่ ผอมมาก ฯลฯ
• ขนาดยาในตารายาทัว่ ไปมักมุ่งเน้ นให้ ระดับยาในเลือดเพียงพอ
แต่ อาจไม่ ได้ ประกันว่ าระดับยาในเนื้อเยื่อจะเพียงพอ โดยเฉพาะ
ถ้ ายานั้นไม่ มีข้อบ่ งใช้ ทไี่ ด้ ขนึ้ ทะเบียนไว้ กบั สานักงาน
คณะกรรมการอาหารและยาว่ าสามารถใช้ ในโรคติดเชื้อของ
เนื้อเยื่อได้
เวลาทีใ่ ห้ ยาอย่ างถูกต้ อง
• การชะลอการให้ ยาหรื อการให้ ยาไม่ ตรงกับเวลาหรื อลืมให้ ยา
มีผลทาให้ ระดับยาในเลือดและเนื้อเยื่อลดลงจนอาจเกิดเชื้อดื้อ
ยาได้ โดยเฉพาะ
– ผู้ป่วยทีม่ ี severe infection
– ยาทีอ่ ยู่ในร่ างกายเป็ นช่ วงเวลาสั้ นๆ (ยาที่ต้องให้ วนั ละหลายๆ
ครั้ง)
– ผู้ป่วยติดเชื้อทีแ่ นวโน้ มว่ าจะดือ้ ยา
Missing 1 Dose
Blood Concentration
Therapeutic
Level
7am
3pm
11pm
7am
3pm
11pm
7am
การใช้ ยาต้ านจุลชีพในสั ตว์
สรุป #2
• การเลือกชนิดยาต้ านจุลชีพในการรักษาโรคติดเชื้อควร
คานึงถึง
– ยาต้ านจุลชีพนั้นเป็ นยาทีท่ าให้ เกิด selective pressure ได้ ง่าย
หรื อไม่ ? ถ้ าง่ ายก็ไม่ ได้ ห้ามใช้ แต่ ควรพิจารณาให้ รอบคอบ
สรุป #2
– ขนาดยาที่ให้ จะมากเพียงพอที่ทาให้ ระดับยาในเนื้อเยื่อทีต่ ิด
เชื้อสู งพอทีจ่ ะฆ่ าเชื้อส่ วนใหญ่ เพื่อป้องกันการดือ้ ยาหรื อไม่ ?
เนื่องจากขนาดยาในตารายาไม่ ได้ ประกันถึงระดับยาที่
เหมาะสมในเนื้อเยื่อเสมอไป โดยเฉพาะผู้ป่วยทีไ่ ม่ มีการศึกษา
ว่ าขนาดยาในตารายาใช้ ได้ ผล เช่ น ผู้ป่วยทีม่ ี hemodynamics
ไม่ คงที่ บวมนา้ เป็ นต้ น
– การให้ ยาตรงต่ อเวลามีความสาคัญทีจ่ ะคงระดับยาให้ สูงกว่ า
MIC ตลอดระยะเวลาการรักษา
กลยุทธ์ ในการแก้ไข
• Antibiotic stewardship program: โปรแกรมที่
เปลีย่ นแปลงและชี้นาการใช้ ยาต้ านจุลชีพใน
โรงพยาบาล โดยกลวิธีต่างๆ เช่ น
– Education/guidelines
– Formulary restriction
– Review and feedback
– Computer assistance
– Antimicrobial cycling
กลยุทธ์ ในการแก้ไข
• การแก้ ไข Selective Pressure
– Antibioitc recycling: ผลสาเร็จยังไม่ ชัดเจน และอาจทาให้
เกิดการดื้อยา
– Antibiotic heterogenicity: ทาให้ เกิดการใช้ ยาต้ านจุลชีพต่ าง
กลุ่มกันมากกว่ า antibiotic recycling จึงอาจได้ ผลดีกว่ า
กลยุทธ์ ในการแก้ไข
• การแก้ ไข Selective Pressure
– Programmed termination of antimicrobial therapy หรื อ switch
therapy หรื อ de-escalation therapy หรื อ short course of
antimicrobial therapy
– ให้ ความสนใจกับขนาดยาและความตรงต่ อเวลาในการให้ ยาที่มีผลต่ อ
ระดับยาในเนื้อเยื่อทีต่ ิดเชื้อ
• เพิม่ ขนาดยาขึน้ แต่ ไม่ เกิน maximum daily dose
• แต่ จะเพิม่ ขนาดยา/ครั้ง หรื อเพิม่ ความถีใ่ นการให้ ยา/วัน???
สรุป
• การควบคุม/ป้องกันการติดเชื้อดือ้ ยาในโรงพยาบาลจาเป็ นต้ อง
อาศัยการใช้ ยาต้ านจุลชีพอย่ างเหมาะสม ซึ่งรวมความถึงการ
เลือกชนิด และระยะเวลาในการให้ ยาอย่ างเหมาะสม
Clonal spread
(cross transmission)
• การแพร่ กระจายของเชื้อดือ้ ยาสายพันธุ์ใดสายพันธุ์หนึ่งจาก
ผู้ป่วยรายหนึ่งสู่ ผู้ป่วยคนอื่น ๆ ผ่ านทางสิ่ งแวดล้ อมหรื อ
บุคลากรทางสาธารณสุ ข
• ก่ อให้ เกิดการระบาดของสายพันธุ์ทมี่ ีรูปแบบการดือ้ ยาเฉพาะที่
ก่ อให้ เกิดการติดเชื้อชนิดเดียวกันในหอผู้ป่วยหนึง่ ๆ ในช่ วงเวลา
หนึ่ง
การรอดชีวติ ของเชื้อแบคทีเรีย
•
•
•
•
•
•
Acinetobacter baumannii อยู่บนพืน้ ทีแ่ ห้ งได้ นานถึง 25 วัน
A. calcoaceticus อยู่บน formica ได้ นานถึง 13 วัน
E. coli อยู่บน formica ได้ นาน 1 วัน
P. aeruginosa อยู่บน formica ได้ น้อยกว่ า 1 วัน
S. aureus อยู่บน formica ได้ นาน 7 วัน
VRE สามารถอยู่รอดในสิ่ งแวดล้ อมทุกพืน้ ผิวได้ นานกว่ า 1 สั ปดาห์
J Hosp Infect 1991;19:191.
Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:402.
สรุป
• Hand Hygine (HH) สามารถลดการแพร่ กระจายเชื้อดื้อยา
หลายชนิดทีเ่ ป็ นปัญหาในปัจจุบันได้
• ความร่ วมมือในการปฏิบัติ HH สามารถเกิดขึน้ ได้ จากการให้
ความรู้ กลุ่มเป้ าหมาย ติดตามการปฏิบัตแิ ละรายงานผลอย่ าง
ต่ อเนื่อง
• คุณเป็ นคนสาคัญในการลดการแพร่ กระจายเชื้อในรพ.