Ošetření porodního poranění Kališ V., Štěpán J. Jr., Gynekologicko – porodnická klinika
Download ReportTranscript Ošetření porodního poranění Kališ V., Štěpán J. Jr., Gynekologicko – porodnická klinika
Ošetření porodního poranění Kališ V., Štěpán J. Jr., Karbanová J., Landsmanová J., Bednářová B. Gynekologicko – porodnická klinika FN a LF UK Plzeň Role porodníka/porodní asistentky Primární prevence Identifikace rizikových faktorů Sekundární prevence Diagnostika poranění Operační postup Terciární prevence Centralizace ve specializovaných ambulancích Pooperační sledování Diagnostika komplikací, řešení Mezioborová spolupráce Sekundární prevence 1 správná diagnostika poranění 2 zvolení správného operačního postupu a operačních podmínek. Úvod 1 Krvácení po porodu 2-10% všech vaginálních porodů 1% těžké poporodní krvácení Cohen WR 1995 Poranění děložního hrdla a pochvy 26% všech krvácení po porodu Guasch E 2009 Úvod 2 85% všech žen po prvním vaginálním porodu – poranění perinea 70% vyžaduje suturu McCandlish R 1998 Anatomie pánevního dna Anatomie pánevního dna Anatomie pánevního dna Typy poranění Ruptura děložního hrdla Ruptura pochvy Trauma předního kompartmentu Episiotomie Ruptura perinea 1.-4. stupně Typy episiotomie Mediální tvaru „obráceného T“ Mediolaterální Laterální tvaru „J“ Posterolaterální Sultan AH Husic A 2009 Anteriorní Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez) Schuchardt K 1901 Typy episiotomie Mediální začíná v zadní komisuře střední čárou skrz centrum tendineum perinei Mediolaterální Laterální tvaru „J“ začíná 2cm od střední čáry ve vaginálním introitu směřuje k hrotu sedacího hrbolu začíná v zadní komisuře zpočátku směřuje ve střední čáře a poté se stáčí laterálně a vyhýbá se anu Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez) začíná jako laterální episiotomie její počáteční směr je shodný Je však poloobloukovitá, rozsáhlejší (6-7cm), protíná i m. puborectalis Typy episiotomie 1 2 3 Mediální Mediolaterální Laterální 4 5 tvaru „J“ Rozšířená laterální episiotomie Mediolaterální episiotomie 122 European hospitals 48% No definition incomplete definition interchange types of episiotomy 14 different definitions Kalis V 2008 Mediolaterální episiotomie Čech E, Hájek Z, Maršál K, Srp B et al. Porodnictví 2006 „směřuje ze střední čáry introitu směrem k hrbolu sedací kosti“ Úhel episiotomie? 63° Karbanova J 2009 Mediolaterální episiotomie Doležal A Porodnické operace 2006 „45°“ Mediolaterální episiotomie ˝an angle of 40º-60º has been calculated to fulfill the criteria for the definition of mediolateral episiotomy“ Workshop 6 Tincello DG 2003 Educational Course 12 Mediolaterální episiotomie Střední úhel episiotomie ve skupině žen s rupturou 3. stupně je signifikantně menší (30º) než u kontrol (38º) Každých 6º odchylky od střední čáry sníží riziko ruptury perinea 3. stupně o 50% Eogan M 2006 Mediolaterální episiotomie Pokud je episiotomie střižena pod úhlem 40° Je úhel episiotomie 20° po sutuře. Dolní limit 40° se zdá příliš malý a riziko traumatu AS vysoké. Kalis V 2008 Svaly incidované při mediolaterální episiotomii Bulbospongiosus (bulbocavernosus) Transversus perinei superficialis Svaly perineální membrány Uretrovaginální sfinkter Transversus vaginae Klasifikace porodního poranění perinea 1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea 2. stupeň :svaly perinea, ale ne AS 3. stupeň : „poranění stejné jako u 2. stupně, ale je přetržen i m. sfinkter ani“ Inkompletní Kompletní Porodnictví 1999, 2006 Klasifikace porodního poranění perinea ICD 10 First degree tears involve the vaginal mucosa and connective tissue. Second degree tears involve the vaginal mucosa, connective tissue and underlying muscles. Third degree tears involve complete transection of the anal sphincter. Fourth degree tears involve the rectal mucosa. http://www.who.int/reproductive-health/ Klasifikace porodního poranění perinea 22 zemí, 18 zemí EU 3 stupně 4 stupně ICD 10 inkompletní & kompletní ruptura RCOG Klasifikace porodního poranění perinea 1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea 2. stupeň : svaly perinea, ale ne AS 3. stupeň : 3a 3b 3c komplex AS < 50% síly EAS > 50% síly EAS ruptura IAS 4. stupeň : EAS & IAS a mukóza rekta RCOG Guideline No 29 (October 2001… March 2007) International Consultation on Incontinence 1999 Diagnostika porodního poranění Diagnostika 1 Revize děložního hrdla a pochvy v zrcadlech Diagnostika 2 Zjevná incidence poranění análního sfinkteru ve studiích s mediolaterální episiotomií kolísá mezi 0,1% a 9%. Sheiner E 2005, Coats PM 1980 Proč ? existuje tak značný rozdíl v incidenci poranění AS během vaginálního porodu? Diagnostika 2 Při hodnocení porodního poranění specialistou ruptura 3. a 4. stupně 4x častější než u hodnocení ostatních porodníků. Groom KM 2002, Kališ V 2005, Andrews V 2006 Komplikovaná anatomie této krajiny snadno vede k záměně jednotlivých anatomických struktur a k chybné diagnóze poranění análního sfinkteru. Nedostatečný výcvik v diagnostice. Technický postup klinického zhodnocení porodního poranění perinea 1 U každého vaginálního porodu rektální vyšetření před vlastní suturou. Většina porodnických učebnic doporučuje provedení tohoto vyšetření až po vlastní sutuře. Diagnostika traumatu AS Technický postup klinického zhodnocení porodního poranění perinea 2 Vizuální kontrola + bidigitální vyšetření (ukazovák zaveden v rektu a palec v pochvě) pohyb obou prstů oproti sobě „rolling pill“ fenomén palpační vjem hmatné přední porce AS. Vizuální kontrola umožněna odtlačením tkání perinea do stran pomocí vhodného nástroje za pomoci asistence jiné osoby. 0šetření porodního poranění Perioperační outcome Rychlost Bolest v průběhu operace Krevní ztráta Bolest Anestezie Poporodní outcome Poporodní outcome Krevní ztráta Bolest Resutura Infekce Dehiscence Spokojenost pacientky Močová inkontinence Anální inkontinence Sexuální funkce Doba znovuzahájení sex. Života Frekvence po porodu Dyspareunie Anatomický (estetický) vzhled Dlouhodobý outcome Defekty pánevního dna Močová inkontinence Anální inkontinence Deficit v sexuální funkci Ošetření porodního poranění Operace Podmínky Technika Pooperační péče Technické podmínky Prostor Operační sál Porodní sál Osvětlení Celkové Lokální Asistence Žádná Lékař Porodní asistentka Instrumentářka Asepse Rouškování Dezinfekce Výměna rukavic Technické podmínky Instrumentárium Pinzety Nůžky preparační Kleště Allisovy Duvalovy Kocherovy Vaginální retraktor Allisovy kleště Laterální vaginální retraktor Technika operace Šicí materiál Typ stehu Velikost stehu Šicí materiál 1 Nevstřebatelný Dlouhodobě vstřebatelný PDS II Pevnost v tahu 70% po 14 dnech Vstřebatelnost 180-210 dní Střednědobě vstřebatelný Ethilon, Prolen Dexon II, Safil, Coated Vicryl, Vicryl PLUS Antibacterial, Assucryl synthetic, Polysorb Pevnost v tahu 75% po 14 dnech Vstřebatelnost 56-70 dní Krátkodobě vstřebatelný Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Pevnost v tahu 50% po 5-6 dnech Vstřebatelnost 42 dní Šicí materiál 2 Monofilamentozní Monocryl Pevnost v tahu 60–70% po týdnu, 30-40% po 14 dnech Vstřebatelnost 90-119 dní Multifilamentozní Typ a velikost stehu Typ stehu Jednotlivý Jednoduchý Křížový Adaptační Kontinuální Provlékaný Neprovlékaný Velikost stehu 0, 2-0, 3-0 Podmínky vlastní operace Anestezie žádná Lokální Povrchová - spray Injekční Svodná EDA PDA Celková ATB Délka podání Žádná Jednorázová Krátkodobá Dlouhodobá Způsob aplikace Perorální Rektální Intravenozní Pooperační péče Lokální péče Dezinfekce Adstringentia Mokrá léčba Dermatologika ATB Analgetika Dietní režim Péče o mikci Péče o stolici Lactulosa Bulking agents Rehabilitace Cervikální lacerace Cervikální lacerace Incidence 25-90% Většinou asymptomatické Klinicky signifikantní v 0.2-4.8% Gainey HL 1953, Hopkins ML 2005, Parikh R 2007 Neovlivňují outcome následného porodu. Melamed N 2009 Vaginální lacerace Vaginální lacerace Incidence 21% Hopkins ML 2005 Episiotomie Navrhované výhody episiotomie Redukce těžkého poranění perinea Zachování funkce svalů pánevního dna Redukce AI a UI Jednoduchost sutury a lepší hojení Redukce protrahované 2. doby porodní sexuální funkce fetální asfyxie kraniální trauma, krvácení Prostor pro rotaci při dystokii ramének Pro & proti episiotomie Redukce těžkého poranění perinea Není prokázána redukce těžkého poranění perinea Carroli G 2009 Poranění je větší než při porodu bez episiotomie Nager CW 2001 Pro & proti episiotomie Zachování funkce svalů Nižší hodnoty funkčních pánevního dna vaginálních testů sexuální funkce Vaginální manometrie Digitální test Sartore A 2004, Rockner G 1991 Stejné hodnoty kontraktility svalů pánevního dna Dannecker C 2005 Pro & proti episiotomie Redukce AI a UI Není rozdíl mezi oběma skupinami v AI či UI v krátkodobém ani dlouhodobém Carroli G 2009 Pro & proti episiotomie Jednoduchost sutury a lepší hojení Stejný rozsah hematomů při dimisi Signifikantně více komplikací hojení Signifikantně více dehiscencí po 7 dnech Stejně infekcí Carroli G 2009 V případě traumatu AS může být sutura složitější Pro & proti episiotomie Poranění u dalšího porodu Spontánní ruptura 2. st. Sutura porodního při 2. porodu poranění v následné graviditě předchozí episiotomie předchozí episiotomie 51% 68% bez episiotomie bez episiotomie 27% Alperin M 2008 44% Mahony R 2008 Následky episiotomie + porodního poranění Bolest perinea První sex. styk po porodu Pouze 26% bez bolesti 45-62% výrazná dyspareunie Buhling KJ 2006, Barrett G 1999, Fischman S 1986, Goetsch MF 1999 11% 6 měsíců po porodu 42% bolest zadní komisury, zúžení introitu 11% strach 10% nedostatek lubrikace 6.0% jiný důvod Buhling KJ 2006 Následky episiotomie 12 – 18 měsíců po prvním porodu Vyšší frekvence dyspareunie a nedostatečné lubrikace než u žen bez episiotomie Ejegård H 2008 Anatomické, estetické nedostatky Skin tags – kožní řasy Neadekvátní přiložení okrajů kůže Hygienický dyskomfort Dyspareunie Estetické problémy Sutura episiotomie & ruptury perinea 2. stupně Sutura pochvy Pokračovací neprovlékaný steh Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Kettle C 2002, 2007 Sutura svalů perinea Pokračovací neprovlékaný steh Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Kettle C 2002, 2007 Evropská studie Krátkodobě vstřebatelný materiál použit v 50% Střednědobě vstřebatelný materiál použit v 46% Kalis V 2008 Sutura podkoží, kůže Aplikována pouze jedna vrstva Subkutikulární technika Volný pokračovací neprovlékaný steh Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Sutura šita od polu incize směrem k introitu Uzlena v pochvě nad hymen Kettle C 2002, 2007 Výhody dvojvrstvé sutury Volný pokračovací neprovlékaný steh Redukce bolesti 10 dní po porodu Bez rozdílu v bolesti 3 měsíce Redukce nutnosti extrakce stehů Kettle C 2002, 2007 Pooperační péče o poranění perinea Pooperační inspekce perinea Perineum musí být vyšetřeno v supinní poloze DK flektovány v kolenních kloubech kolena přitažena k hrudníku Reynolds SI 1994 Pooperační inspekce perinea Diskutabilní, zda je nutné takto vyšetřovat každé poranění perinea Intimita V případech infekce velkého poranění hematomu výraznému odchodu lochií subjektivního dyskomfortu Dymond J 1999 Pooperační péče Hojení Osobní hygiena Bolest Nesteroidní analgetika (per rectum) Farruel-Fosse H 2006 Pooperační léčba Lokální ledování Preference gelových obkladů Žádné rozdíly ve frekvenci hematomu otoků OR 0.61 Limitovaná evidence East CE 2007 Pooperační léčba Rektální analgezie Snížení bolesti Snížení další analgetické léčby Výsledky >72h po porodu nejsou k dispozici Hedayati H 2003 Pooperační léčba Topická analgezie Xylokain/Lignokain spray Efekt není patrný Hedayati H 2004 Pooperační léčba Další analgetická léčba Teplé koupele Pulzní elektromagnetická energie Epifoam hydrokortizon/pramoxinová pěna Habrová voda Nedostatečné údaje Pooperační komplikace poranění perinea Typy komplikací Nedostatečná data Komplikace hojení Bolest Dehiscence Infekce Dyspareunie Defekační problémy Anatomické, estetické nedostatky Porodnické píštěle Incidence komplikací 2% záleží na stupni poranění většina souvisí s infekcí a dehiscencí Williams MK 2006, Uygur D 2004 Rizikové faktory pro dehiscenci Předchozí vaginální porod OR 9.2 Mediolaterální episiotomie OR 6.9 Instrumentální vaginální porod OR 3.5 Rpt. Perinea 3. a 4. stupně OR 3.1 Mekonium OR 3.0 Protrahovaná 2. doba porodní OR 3.4 Williams MK 2006 Rizikové faktory pro sekundární operaci Nuliparita Mediolaterální episiotomie Forceps Protrahovaná 2. doba porodní Erudice operatéra Šicí materiál 28letá primipara v termínu po porodu per forcipem sutura provedena začínajícím lékařem Ganapathy R 2008 Rizikové faktory pro dehiscenci Kontaminace stolicí Devitalizace tkáně Špatná perineální hygiena Hematom Souvislosti s komplikacemi Dodatečná lékařská péče Prodloužený nemocniční pobyt Návštěvy Cesta na a z operačního sálu Chirurgický výkon Anestezie ATB Tradiční přístup k dehiscenci 40% infekcí Riziko devitalizované tkáně Tradiční doporučení Odložená sutura dehiscence Alterace psychiky Zhoršení sexuálních funkcí Fyzický dyskomfort Současný přístup k dehiscenci Intenzívní předoperační příprava 3-7dní Irigace De´bridement Vířivé koupele Časná resutura Možná i při současné infekci při adekvátní ATB terapii. Hankins DGV 1990, Ramin SM 1994, Uygor D 2004 Résumé Doporučení 1 Předoperační péče Důsledná diagnostika Vyšetření v zrcadlech Rektální vyšetření před suturou Používání nové klasifikace poranění perinea Doporučení 2 Perioperační péče Redukce episiotomie Indikované případy Volný pokračovací neprovlékaný steh Vicryl rapide 2-0 Subkutikulární inzerce Uzlení v pochvě Doporučení 3 Pooperační péče Časná, opakovaná analgezie Pravidelná osobní hygiena Dostatečná inspekce perinea při zvýšeném riziku komplikací Dostatečné informace o možných komplikacích o jejich řešení Děkuji za pozornost.