Ošetření porodního poranění Kališ V., Štěpán J. Jr., Gynekologicko – porodnická klinika
Download
Report
Transcript Ošetření porodního poranění Kališ V., Štěpán J. Jr., Gynekologicko – porodnická klinika
Ošetření porodního poranění
Kališ V., Štěpán J. Jr.,
Karbanová J., Landsmanová J., Bednářová B.
Gynekologicko – porodnická klinika
FN a LF UK Plzeň
Role
porodníka/porodní asistentky
Primární prevence
Identifikace rizikových faktorů
Sekundární prevence
Diagnostika poranění
Operační postup
Terciární prevence
Centralizace ve specializovaných ambulancích
Pooperační sledování
Diagnostika komplikací, řešení
Mezioborová spolupráce
Sekundární prevence
1 správná diagnostika poranění
2 zvolení správného
operačního postupu a
operačních podmínek.
Úvod 1
Krvácení po porodu
2-10% všech vaginálních porodů
1% těžké poporodní krvácení
Cohen WR 1995
Poranění děložního hrdla a pochvy
26% všech krvácení po porodu
Guasch E 2009
Úvod 2
85% všech žen po prvním vaginálním
porodu – poranění perinea
70% vyžaduje suturu
McCandlish R 1998
Anatomie pánevního dna
Anatomie pánevního dna
Anatomie pánevního dna
Typy poranění
Ruptura děložního hrdla
Ruptura pochvy
Trauma předního kompartmentu
Episiotomie
Ruptura perinea 1.-4. stupně
Typy episiotomie
Mediální
tvaru „obráceného T“
Mediolaterální
Laterální
tvaru „J“
Posterolaterální
Sultan AH
Husic A 2009
Anteriorní
Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez)
Schuchardt K 1901
Typy episiotomie
Mediální
začíná v zadní komisuře
střední čárou skrz centrum tendineum perinei
Mediolaterální
Laterální
tvaru „J“
začíná 2cm od střední čáry ve vaginálním introitu
směřuje k hrotu sedacího hrbolu
začíná v zadní komisuře
zpočátku směřuje ve střední čáře a poté se stáčí laterálně a vyhýbá se
anu
Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez)
začíná jako laterální episiotomie
její počáteční směr je shodný
Je však poloobloukovitá, rozsáhlejší (6-7cm), protíná i m. puborectalis
Typy episiotomie
1
2
3
Mediální
Mediolaterální
Laterální
4
5
tvaru „J“
Rozšířená laterální episiotomie
Mediolaterální episiotomie
122 European hospitals
48%
No definition
incomplete definition
interchange types of episiotomy
14 different definitions
Kalis V 2008
Mediolaterální episiotomie
Čech E, Hájek Z, Maršál K, Srp B et al.
Porodnictví 2006
„směřuje ze střední čáry introitu
směrem k hrbolu sedací kosti“
Úhel episiotomie?
63°
Karbanova J 2009
Mediolaterální episiotomie
Doležal A
Porodnické operace 2006
„45°“
Mediolaterální episiotomie
˝an angle of 40º-60º has been
calculated to fulfill the criteria for
the definition of mediolateral
episiotomy“
Workshop 6
Tincello DG 2003
Educational Course 12
Mediolaterální episiotomie
Střední úhel episiotomie ve skupině žen s
rupturou 3. stupně je signifikantně menší
(30º) než u kontrol (38º)
Každých 6º odchylky od střední čáry sníží
riziko ruptury perinea 3. stupně o 50%
Eogan M 2006
Mediolaterální episiotomie
Pokud je episiotomie střižena pod úhlem 40°
Je úhel episiotomie 20° po sutuře.
Dolní limit 40° se zdá
příliš malý a
riziko traumatu AS vysoké.
Kalis V 2008
Svaly incidované při
mediolaterální episiotomii
Bulbospongiosus (bulbocavernosus)
Transversus perinei superficialis
Svaly perineální membrány
Uretrovaginální sfinkter
Transversus vaginae
Klasifikace porodního
poranění perinea
1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea
2. stupeň :svaly perinea, ale ne AS
3. stupeň :
„poranění stejné jako u 2. stupně,
ale je přetržen i m. sfinkter ani“
Inkompletní
Kompletní
Porodnictví 1999, 2006
Klasifikace porodního
poranění perinea
ICD 10
First degree tears involve the vaginal mucosa and
connective tissue.
Second degree tears involve the vaginal mucosa,
connective tissue and underlying muscles.
Third degree tears involve complete transection of the
anal sphincter.
Fourth degree tears involve the rectal mucosa.
http://www.who.int/reproductive-health/
Klasifikace porodního
poranění perinea
22 zemí, 18 zemí EU
3 stupně
4 stupně
ICD 10
inkompletní & kompletní ruptura
RCOG
Klasifikace porodního
poranění perinea
1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea
2. stupeň : svaly perinea, ale ne AS
3. stupeň :
3a
3b
3c
komplex AS
< 50% síly EAS
> 50% síly EAS
ruptura IAS
4. stupeň : EAS & IAS a mukóza rekta
RCOG Guideline No 29 (October 2001… March 2007)
International Consultation on Incontinence 1999
Diagnostika porodního
poranění
Diagnostika 1
Revize děložního hrdla a pochvy v
zrcadlech
Diagnostika 2
Zjevná incidence poranění análního
sfinkteru ve studiích s mediolaterální
episiotomií kolísá mezi 0,1% a 9%.
Sheiner E 2005, Coats PM 1980
Proč ?
existuje tak značný rozdíl v incidenci
poranění AS během vaginálního porodu?
Diagnostika 2
Při hodnocení porodního poranění specialistou
ruptura 3. a 4. stupně 4x častější než u hodnocení
ostatních porodníků.
Groom KM 2002, Kališ V 2005, Andrews V 2006
Komplikovaná anatomie této krajiny snadno vede
k záměně jednotlivých anatomických struktur a
k chybné diagnóze poranění análního sfinkteru.
Nedostatečný výcvik v diagnostice.
Technický postup klinického zhodnocení
porodního poranění perinea 1
U každého vaginálního porodu
rektální vyšetření před vlastní
suturou.
Většina porodnických učebnic doporučuje
provedení tohoto vyšetření až po vlastní
sutuře.
Diagnostika traumatu AS
Technický postup klinického zhodnocení
porodního poranění perinea 2
Vizuální kontrola + bidigitální vyšetření
(ukazovák zaveden v rektu a palec v pochvě)
pohyb obou prstů oproti sobě
„rolling pill“ fenomén
palpační vjem hmatné přední porce AS.
Vizuální kontrola umožněna odtlačením tkání perinea do
stran
pomocí vhodného nástroje
za pomoci asistence jiné osoby.
0šetření porodního poranění
Perioperační outcome
Rychlost
Bolest v průběhu operace
Krevní ztráta
Bolest
Anestezie
Poporodní outcome
Poporodní outcome
Krevní ztráta
Bolest
Resutura
Infekce
Dehiscence
Spokojenost
pacientky
Močová
inkontinence
Anální inkontinence
Sexuální funkce
Doba znovuzahájení sex.
Života
Frekvence po porodu
Dyspareunie
Anatomický
(estetický) vzhled
Dlouhodobý outcome
Defekty pánevního dna
Močová inkontinence
Anální inkontinence
Deficit v sexuální funkci
Ošetření porodního poranění
Operace
Podmínky
Technika
Pooperační péče
Technické podmínky
Prostor
Operační sál
Porodní sál
Osvětlení
Celkové
Lokální
Asistence
Žádná
Lékař
Porodní asistentka
Instrumentářka
Asepse
Rouškování
Dezinfekce
Výměna rukavic
Technické podmínky
Instrumentárium
Pinzety
Nůžky
preparační
Kleště
Allisovy
Duvalovy
Kocherovy
Vaginální
retraktor
Allisovy kleště
Laterální vaginální retraktor
Technika operace
Šicí materiál
Typ stehu
Velikost stehu
Šicí materiál 1
Nevstřebatelný
Dlouhodobě vstřebatelný
PDS II
Pevnost v tahu 70% po 14 dnech
Vstřebatelnost 180-210 dní
Střednědobě vstřebatelný
Ethilon, Prolen
Dexon II, Safil, Coated Vicryl, Vicryl PLUS Antibacterial,
Assucryl synthetic, Polysorb
Pevnost v tahu 75% po 14 dnech
Vstřebatelnost 56-70 dní
Krátkodobě vstřebatelný
Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided
Pevnost v tahu 50% po 5-6 dnech
Vstřebatelnost 42 dní
Šicí materiál 2
Monofilamentozní
Monocryl
Pevnost v tahu 60–70% po týdnu, 30-40% po 14
dnech
Vstřebatelnost 90-119 dní
Multifilamentozní
Typ a velikost stehu
Typ stehu
Jednotlivý
Jednoduchý
Křížový
Adaptační
Kontinuální
Provlékaný
Neprovlékaný
Velikost stehu
0, 2-0, 3-0
Podmínky vlastní operace
Anestezie
žádná
Lokální
Povrchová - spray
Injekční
Svodná
EDA
PDA
Celková
ATB
Délka podání
Žádná
Jednorázová
Krátkodobá
Dlouhodobá
Způsob aplikace
Perorální
Rektální
Intravenozní
Pooperační péče
Lokální péče
Dezinfekce
Adstringentia
Mokrá léčba
Dermatologika
ATB
Analgetika
Dietní režim
Péče o mikci
Péče o stolici
Lactulosa
Bulking agents
Rehabilitace
Cervikální lacerace
Cervikální lacerace
Incidence 25-90%
Většinou asymptomatické
Klinicky signifikantní v 0.2-4.8%
Gainey HL 1953, Hopkins ML 2005, Parikh R 2007
Neovlivňují outcome následného
porodu.
Melamed N 2009
Vaginální lacerace
Vaginální lacerace
Incidence 21%
Hopkins ML 2005
Episiotomie
Navrhované výhody episiotomie
Redukce těžkého poranění perinea
Zachování funkce svalů pánevního dna
Redukce AI a UI
Jednoduchost sutury a lepší hojení
Redukce protrahované 2. doby porodní
sexuální funkce
fetální asfyxie
kraniální trauma, krvácení
Prostor pro rotaci při dystokii ramének
Pro & proti
episiotomie
Redukce těžkého
poranění perinea
Není prokázána redukce
těžkého poranění
perinea
Carroli G 2009
Poranění je větší než při
porodu bez episiotomie
Nager CW 2001
Pro & proti
episiotomie
Zachování funkce svalů Nižší hodnoty funkčních
pánevního dna
vaginálních testů
sexuální funkce
Vaginální manometrie
Digitální test
Sartore A 2004, Rockner G 1991
Stejné hodnoty
kontraktility svalů
pánevního dna
Dannecker C 2005
Pro & proti
episiotomie
Redukce AI a UI
Není rozdíl mezi oběma
skupinami v AI či UI v
krátkodobém ani
dlouhodobém
Carroli G 2009
Pro & proti
episiotomie
Jednoduchost
sutury a lepší hojení
Stejný rozsah hematomů při
dimisi
Signifikantně více komplikací
hojení
Signifikantně více dehiscencí
po 7 dnech
Stejně infekcí
Carroli G 2009
V případě traumatu AS může
být sutura složitější
Pro & proti episiotomie
Poranění u dalšího porodu
Spontánní ruptura 2. st. Sutura porodního
při 2. porodu
poranění v následné
graviditě
předchozí episiotomie
předchozí episiotomie
51%
68%
bez episiotomie
bez episiotomie
27%
Alperin M 2008
44% Mahony R 2008
Následky episiotomie +
porodního poranění
Bolest perinea
První sex. styk po porodu
Pouze 26% bez bolesti
45-62% výrazná dyspareunie
Buhling KJ 2006, Barrett G 1999, Fischman S 1986, Goetsch MF 1999
11% 6 měsíců po porodu
42% bolest zadní komisury, zúžení introitu
11% strach
10% nedostatek lubrikace
6.0% jiný důvod
Buhling KJ 2006
Následky episiotomie
12 – 18 měsíců po prvním porodu
Vyšší frekvence dyspareunie a
nedostatečné lubrikace než u žen bez
episiotomie
Ejegård H 2008
Anatomické, estetické
nedostatky
Skin tags – kožní řasy
Neadekvátní přiložení okrajů kůže
Hygienický dyskomfort
Dyspareunie
Estetické problémy
Sutura episiotomie
&
ruptury perinea 2. stupně
Sutura pochvy
Pokračovací neprovlékaný steh
Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky
vstřebatelné vlákno
Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided
Kettle C 2002, 2007
Sutura svalů perinea
Pokračovací neprovlékaný steh
Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné
vlákno
Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided
Kettle C 2002, 2007
Evropská studie
Krátkodobě vstřebatelný materiál použit v 50%
Střednědobě vstřebatelný materiál použit v 46%
Kalis V 2008
Sutura podkoží, kůže
Aplikována pouze jedna vrstva
Subkutikulární technika
Volný pokračovací neprovlékaný steh
Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky
vstřebatelné vlákno
Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided
Sutura šita od polu incize směrem k introitu
Uzlena v pochvě nad hymen
Kettle C 2002, 2007
Výhody dvojvrstvé sutury
Volný pokračovací neprovlékaný steh
Redukce bolesti 10 dní po porodu
Bez rozdílu v bolesti 3 měsíce
Redukce nutnosti extrakce stehů
Kettle C 2002, 2007
Pooperační péče
o poranění perinea
Pooperační inspekce perinea
Perineum musí být vyšetřeno
v supinní poloze
DK flektovány v kolenních kloubech
kolena přitažena k hrudníku
Reynolds SI 1994
Pooperační inspekce perinea
Diskutabilní, zda je nutné takto
vyšetřovat každé poranění perinea
Intimita
V případech
infekce
velkého poranění
hematomu
výraznému odchodu lochií
subjektivního dyskomfortu
Dymond J 1999
Pooperační péče
Hojení
Osobní hygiena
Bolest
Nesteroidní analgetika (per rectum)
Farruel-Fosse H 2006
Pooperační léčba
Lokální ledování
Preference gelových obkladů
Žádné rozdíly ve frekvenci
hematomu
otoků
OR 0.61
Limitovaná evidence
East CE 2007
Pooperační léčba
Rektální analgezie
Snížení bolesti
Snížení další analgetické léčby
Výsledky >72h po porodu nejsou k
dispozici
Hedayati H 2003
Pooperační léčba
Topická analgezie
Xylokain/Lignokain spray
Efekt není patrný
Hedayati H 2004
Pooperační léčba
Další analgetická léčba
Teplé koupele
Pulzní elektromagnetická energie
Epifoam
hydrokortizon/pramoxinová pěna
Habrová voda
Nedostatečné údaje
Pooperační komplikace
poranění perinea
Typy komplikací
Nedostatečná data
Komplikace hojení
Bolest
Dehiscence
Infekce
Dyspareunie
Defekační problémy
Anatomické, estetické nedostatky
Porodnické píštěle
Incidence komplikací
2%
záleží na stupni poranění
většina souvisí s infekcí a dehiscencí
Williams MK 2006, Uygur D 2004
Rizikové faktory pro dehiscenci
Předchozí vaginální porod
OR 9.2
Mediolaterální episiotomie
OR 6.9
Instrumentální vaginální porod
OR 3.5
Rpt. Perinea 3. a 4. stupně
OR 3.1
Mekonium
OR 3.0
Protrahovaná 2. doba porodní
OR 3.4
Williams MK 2006
Rizikové faktory
pro sekundární operaci
Nuliparita
Mediolaterální episiotomie
Forceps
Protrahovaná 2. doba porodní
Erudice operatéra
Šicí materiál
28letá primipara v termínu
po porodu per forcipem
sutura provedena začínajícím lékařem
Ganapathy R 2008
Rizikové faktory pro dehiscenci
Kontaminace stolicí
Devitalizace tkáně
Špatná perineální hygiena
Hematom
Souvislosti s komplikacemi
Dodatečná lékařská péče
Prodloužený nemocniční pobyt
Návštěvy
Cesta na a z operačního sálu
Chirurgický výkon
Anestezie
ATB
Tradiční přístup k dehiscenci
40% infekcí
Riziko devitalizované tkáně
Tradiční doporučení
Odložená sutura dehiscence
Alterace psychiky
Zhoršení sexuálních funkcí
Fyzický dyskomfort
Současný přístup k dehiscenci
Intenzívní předoperační příprava 3-7dní
Irigace
De´bridement
Vířivé koupele
Časná resutura
Možná i při současné infekci při adekvátní
ATB terapii.
Hankins DGV 1990, Ramin SM 1994, Uygor D 2004
Résumé
Doporučení 1
Předoperační péče
Důsledná diagnostika
Vyšetření v zrcadlech
Rektální vyšetření před suturou
Používání nové klasifikace poranění
perinea
Doporučení 2
Perioperační péče
Redukce episiotomie
Indikované případy
Volný pokračovací neprovlékaný steh
Vicryl rapide 2-0
Subkutikulární inzerce
Uzlení v pochvě
Doporučení 3
Pooperační péče
Časná, opakovaná analgezie
Pravidelná osobní hygiena
Dostatečná inspekce perinea při
zvýšeném riziku komplikací
Dostatečné informace
o možných komplikacích
o jejich řešení
Děkuji za pozornost.