Transcript A. Pařízek - Císařský řez z pohledu lékaře

Císařský řez
- technika operacePařízek A.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Historická poznámka
Údobí moderního císařského řezu
začíná 1882
Saenger navrhl provést sešití dělohy
hned po vybavení dítěte
1912
Kronig incize v dolním děložním segmentu
1926
M. Kerr příčná incize
Název operace
Sectio caesarea, císařský řez, Kaiserschnitt,
Kaisergeburt, Schittenbindung, operation
césarienne, caesarean section, cesarean
delivery, cesarean operation…
Plinius staršího (23–79 n. l.) “Historia naturalis T.I.L. Cap.VII.”
Historická poznámka
Julius Caesar nar. okolo roku 100 př. n. l.
ne abdominální porod
První Caesar buď:
zabil v bitvě během punských válek slona (caesai),
nebo
caedo – vražditi, bíti, sekati
nebo
sanskrt,dlouhá splývavá kštice po porodu (caesaris),
případně
jasně šedé oči (oculis caesiis)
Historická poznámka
caesones nebo caesares (od caedo – rozřezávati)
= děti chirurgicky vyňaté z dělohy
sectio (od seco – řezati)
sectio caesarea
tautologie, slova stejného významu
…nesmysl, zmatenost
nic společného s císařem a antickou medicínou
Historická poznámka
První řez na živé ženě
• rok 1500
• údajně Jakub Nufer švýcarský zvěrokleštič
v kantonu Thurgau
• matka u plod přežili
Amputace dolní končetiny, Saint Thomas Hospital, London,
okolo roku 1775
16. října 1846
Současnost
Posledních 100 let
nízká mateřská mortalita
(anestezie)
Posledních 50 let
nízká mateřská morbidita
(operační technika + ATB)
Četnost
USA
nejčastější chirurgický výkon
incidence narostla roku 2005
všech porodů
ČR
okolo 20%
nad 30%
Indikace
Nejčastější indikace
• „nepostupující porod“
• hypoxie plodu
• poloha plodu
Optimální podíl císařských řezů
Rozhodující faktor:
podíl císařských řezů není důležitý,
ale mortalita a morbidita plodů a matek
Jakmile podíl SC vzroste, je jich třeba
provádět stále více pro dosažení stále
menšího prospěchu
Počet císařských řezů
 vícerčata
 starší a často polymorbidní rodičky
 vaginální porody po císařském řezu
 vaginální porody KP
Císařský řez
Těhotenství
• plánovaný
• akutní
Porod
• plánovaný
• akutní
Urgentní (emergency cesarean section/delivery)
Předoperační opatření
• intrauterinní monitoring plodu
• čas (doba od indikace k vybavení plodu)
Intrauterinní sledování plodu
Do počátku desinfekce břišní stěny
Intrauterinní sledování plodu
včetně aplikace regionální anestezie
Intrauterinní sledování plodu
Pokud není CTG, pak zevně 2-3 min.
CAVE: anestezie může negativně ovlivnit plod
Doba od indikace k operaci
EBM
ČR
SC  30 min.
SC  20 min.
Sklon operačního stolu
Skoln na levou stranu (10 -15°)
vs
poloha na zádech
(prevence útlaku duté žíly)
• zlepšené Apagar skóre
• ASTRUP
Desinfekce kůže
• neprokázané rozdíly v incidenci ranné infekce
• převažuje použití roztoku jodu
(endometritis, ranné infekce, horečka)
Předoperační dezinfekce pochvy
• není vliv na vznik infekčních komplikací
• metronidazol gel  endometritis
(17% →7%)
Rouškování operační rány
Samolepící rouškování  podíl ranných infekcí
(z 10 na 14%)
Nedoporučuje se pro prevenci ranné infekce
Kožní řez
• všeobecně doporučeny příčný suprapubický řez
2-3 cm nebo 2 prsty nad symfýzou
sec. Pfannenstiel
3 cm pod spojnicí spina iliaca superior anterior
sec. Joel-Cohen
 bolestivost
 kosmetický efekt
• výměna skalpelu po incizi kůže se na frekvenci
infekce neprojevuje
• délka kožního řezu okolo 15 cm
Podkoží
• tupá preparace převažuje
• ohled na poranění dolních epigastrických cév
• tupá preparace zkracuje operační čas
Fascie
• příčná incise skalpelem → rozšíření nůžkami
• digitální rozpolcení fascie = alternativa
Mm. recti abdominis
• tupé rozpolcení
• Maylardova incise není výhodná (hojení)
Peritoneum
• tupě versus ostře (močový měchýř,GIT)
Močový měchýř
Prostřižení pliky a sesunutí močového měchýře
vs
přímá incise 1 cm na úponem pliky
• prodlužuje výkon (7 min. vs. 5 min)
•  krvácení (1g/dl vs 0,5 g/dl)
•  mikrohematurie (47% vs 21%)
•  pooperační bolest 2 dny po SC (55% vs 26%)
Není výhoda (adheze, funkce moč.m., fertilita)
Poranění moč. měchýře u SC….1-3/1000
Sesouvání močového měchýře u CD není prospěšné
a mělo by být opuštěno
Incise stěny dělohy
• příčná incise dolního děložního segmentu
• „klasický“ vertiální řez
• rozšíření příčné incise
• dolní děložní segment není rozvinutý
•  28. týden
• uterus myomatosus
• větší krevní ztráta
• hrozící ruptura jizvy v dalším těhotenství
Rozšíření hysterotomie




Ostře nůžkami
vs
tupě (digitálně)
krevní ztráta (13% vs 9%)
krevní transfúze (2% vs 0,4%)
rychlost operace
riziko poranění plodu skalpelem
Měl by být používán tupý (digitální) přístup
Vybavení plodu
Instrumentální vybavení(forceps/vex) není sice
dosud definitivně vyhodnoceno
Manuální vybavení vždy přednost
Profylaxe antibiotiky
•  endometritis  60%
(plánované i akutní)
•  o 25% rannou infekci u plán. SC
 o 65% rannou infekci u akut. SC
•  obecně febris a uroinfekce
ATB profylaxe je doporučena
Profylaxe antibiotiky
Ampicilin nebo cefalosporiny 1.generace
(další generace cef.  cena, stejný efekt)
Systémově ATB vs lavage stejný efekt
Opakované dávky nezvyšují efekt single dose
Doba podání (po podvazu pupečníku vs preop.)
lhostejná
Pokud AMP nebo CEF před SC není nutná profylaxe
Prevence děložní atonie
• oxytocin tlumí krvácení lépe než
námelové alkaloidy a má méně
nežádoucích účinků
• oxytocin iv = im  hemoragii dtto
• optimální rychlost infúze až dosud
stanovena nebyla
Prevence děložní atonie
• 10 IU vybavení plodu do 500 ml RR
30 min 333 mU/min po vybavení plodu
(39% vs 19%)
• 80 IU 500 ml 2667mU/min
Každý porodník po svém ….
Optimální počet mU oxytocinu u SC nejasný
Prevence děložní atonie
Carbetocin 100 μg single shot
• účinnější prevence děložní atonie
•  potřeba opakovaných dávek
• (srovnání s 8 nebo 16 hod. infúzi oxyt. u SC)
Carbetocin/Duratocin (pokud je dostupný) by měl být
upřednostněn před oxytocinem
Porod placenty u SC
Spontánní
(jemný tah za pupečník)
vs
Manuální odloučení/vybavení
Spontánní
 pooperační endometritis
 ranných infekcí
 krevní ztráty (Hb, Hct)
 feto-maternální transfúze
Porod placenty u SC
Manuální odloučení/vybavení
Spirální artérie nejsou ještě uzavřeny
Upřednostnit spontánní porod placenty u SC
 krevní ztráta
 endometritis
Není nutná výměna rukavic před vybavením
placenty
Exteriorializace dělohy
vs
intraabdominální uložení
• významně nižší výskytu horečky i krvácení
• další aspekty chybí k definitivnímu doporučení
Sutura dělohy
jedna vs dvě vrstvy
Jedna vrstva  operaci o 5 minut
• dobrá hojivost (potvrzeno hysteroskopicky 3 měsíce po SC)
• shodná krevní ztráta, zánětlivé komplikace
Málo důkazů pro definitivní závěry
Sutura dělohy
jedna vs dvě vrstvy
Kompromis
Jedna vrstva pokud žena neplánuje další
těhotenství (zejména u sterilizace)
Dvě vrstvy v ostatních případech
Sutura dělohy
Pokračující steh
vs
uzlový steh
 čas
 krevní ztráta
Tupá vs ostrá jehla
Použití tupých jehel nemá žádnou přednost
Sutura peritonea
viscerální/parietální
Bez sutury
 zkrátí operační čas
 teploty v pooperačním období
 délka hospitalizace
Peritoneum regeneruje během 5-6 dnů
V současnosti nejsou důkazy o tom, že by
šití pobřišnice bylo nutné
Výplach
peritoneální dutiny
500 – 1000 ml fyziologickým roztokem
• krevní ztráta
• délka hospitalizace
• peristaltika
• infekční komplikace
Není nutné rutinně provádět
Sutura/sblížení mm.recti adbomimis
Není nutné, samy naleznou správnou polohu
• zvýšená pooperační bolestivost
Sutura fascie
Pokračující steh s pomalu rezorbovatelným materiálem
Podkoží
Sutura vs bez sutury
 dehiscence rány
Redonův sukční drain vs bez drainu
 7 mm
• podkoží  2 cm
• drain se vyvádí jedním pólem sutury
• odstranění drainu 1. den po SC
 dehiscence rány
 komplikací typu serom
Sutura a sukční drain podkoží jsou doporučovány
Kožní steh
• svorky zkracují operační výkon
• ale vyžaduje silnější medikaci proti
bolesti
• pokračující podkožní steh méně bolí
• lepší kosmetický vzhled
Neexistuje dogma….
Děkuji za pozornost…..