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實證醫學專題報告
免疫法糞便潛血篩檢結果是否
足以排除罹患大腸直腸癌的可
能性?
報告者：醫六clerk 史沛青
指導者：王啟忠主任
門諾醫院 家醫科 2013 April
情境
• 門諾實證競賽題目
• 個案王先生今年 62 歲，高血壓已服藥將近
10 年，血壓控制良好。體重過重 (BMI
26)，是個老菸槍，常常咳嗽有濃痰。
• 他做了免費的口腔粘膜及糞便潛血篩檢，
結果都正常，但他還是有疑惑: 糞便潛血檢
查就夠了嗎？做大腸鏡會不會更好？
背景資訊
• 台灣因老年人口增加，飲食習慣日漸西化，大腸直腸癌
罹患率不斷上升，發生率為目前第一名，因其具有早期
無症狀及發現之早晚決定疾病分期與治療預後等特性，
早期篩檢顯得格外重要
• 大腸鏡是正確性最高的檢查方式，但因其有侵入性、不
舒適性並且價格昂貴，臨床上不適用於第一線檢查，相
較之下糞便潛血檢驗(FOBT, fecal occult blood test)是目前
最適合大規模定期篩檢的工具。
背景資訊
• 目前臨床上常用的糞便潛血檢查
 化學法糞便潛血檢查：
利用糞便中含有過氧化酵素的血基質(heme)使試劑產生氧化
還原反應改變試劑顏色，最常使用的是零陵香(Guaiaconic
acid, gFOBT)，但只要糞便中出現能引起氧化還原反應的物質
就會導致偽陽性，實驗限制較多
 免疫法糞便潛血檢查 (immunochemical FOBT, iFOBT)：
以單株抗原抗體檢測糞便中是否有人類血紅素
(hemoglobin)，對下消化道出血有較高專一性，是目前台灣
大腸直腸癌篩檢的檢查方式
問題形成
• Patient 病人 : 62 歲男性，高血壓服藥控制良好將近
10 年，體重過重 (BMI 26)，是個老菸槍
• Intervention 介入方式:免疫法糞便潛血檢查(iFOBT)
• Comparison對照 : 無
• Outcome結果 : 敏感度(sensitivity),特異度(specificity),
測後機率(post-test probability)
• 這是關於 診斷(Diagnosis) 的問題
文獻搜尋
• 關鍵字 : immunochemical fecal occult blood test
• 資料庫 : PubMed
• 優先順序 : Systematic review of cross sectional studies(系
統性回顧橫斷面研究)> Individual cross sectional studies
with consistently applied reference standard and blinding
>... … Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence: Diagnosis
文獻評讀
切題性
完整性
文獻
效度
評估
備註
Rabeneck L, Can J Gastroenterol. 2012 Mar
O
O
O
Zauber AG, Agency for Healthcare
Research and Quality ; 2009 Mar
X
O
O
評估開始篩檢年
齡對結果的影響
Whitlock EP, Agency for Healthcare
Research and Quality ; 2008 Oct
(美國衛生部健康照護研究與品質局)
O
O
O
與USPSTF(美國預
防服務工作小組)
相同
Zhu MM, J Dig Dis. 2010 Jun
O
O
O
部分研究陽性結
果才追蹤,高估特
異度
Nadel MR, J Gen Intern Med. 2010 Aug
X
O
O
評估執行策略是
否合宜
Young GP, J Gastroenterol Hepatol. 2009
Oct
X
O
O
評估篩檢方法進
展
Health Quality Ontario. Ont Health Technol O
Assess Ser. 2009
O
O
Whitlock EP, Ann Intern Med. 2008 Nov
O
O
O
同AHRQ分析文獻
Young GP, Am J Gastroenterol. 2002 Oct
X
O
O
對CRC 死亡率改善
最佳文獻
評讀
研究
地區
代表性
總人數
黃金標準
文獻分析
年分
Whitlock EP,
Ann Intern
Med. 2008
Nov
美(2)
法(1)
以(1)
台(1)
日(4)
91822
>40歲
一般風險
cut-off (20-100
ng/mL)
陰陽性皆做大 1990腸鏡檢查或陽 2008.1
性做大腸鏡,
陰性定期追蹤
QUADAS
Health
Quality
Ontario. Ont
Health
Technol
Assess Ser.
2009
台(2)
日(4)
44918
>50歲
一般風險
沒有大腸直腸
癌症狀
陰陽性皆做大 19802008.6
腸鏡檢查
GRADE
Rabeneck L,
美(1)
Can J
荷(2)
Gastroenterol. 韓(1)
2012 Mar
37336
>50歲
沒有大腸直腸
癌症狀
cut-off (100
ng/mL)
陰陽性皆做大 1996腸鏡檢查或陽 2010.6
性做大腸鏡,
陰性定期追蹤
QUADAS
評估文獻
信度方式
結果
USPSTF(美國預防服務工作小組)
加拿大安大略省健康及長照部門
加拿大 安大略省癌症照護政府機構
結論
限制(limitation)
Whitlock EP, Ann 1.cut-point 不同
Intern Med. 2008 且使用檢查工具
Nov
有差異, 將結果作
統整分析(metaanalysis)一致性差
2.陰性以追蹤方
式判斷最終結果,
有可能會高估敏
感度
一致性(consistency) 敏感度
特異度
(sensitivity) (specificity)
差
因黃金標準評估方
式、Cut-point及檢
查工具(Tool, Kit)有
差異
37.1-90.9%
83.1-98.1%
Health Quality
Ontario. Ont
Health Technol
Assess Ser. 2009
雖有pooled data，
但cut-point 不同
且使用檢查工具
有差異，其結果
一致性差
差
因Cut-point及檢查
工具(Tool, Kit)有差
異
74-87%
94-95%
Rabeneck L, Can
J Gastroenterol.
2012 Mar
1.使用檢查工具
有差異
2.陰性以追蹤方
式判斷最終結果
差
同第一篇
81.8-92.3%
90.6-96.9%
臨床應用1-回到王先生
• 測前機率(pre-test probability)= 5.2%
Asia-Pacific Colorectal Screening score
王先生(62歲)
年紀( 0-3 point, 50-69 years 2 points ,≥70 years 3 points)
2
男性(1 point)
1
家族史(2 points)
0
抽菸者 (1 point)
1
Total
0-1 average risk(AR); 2-3 moderate risk (MR); 4-7 high risk (HR)
4
高危險群
The prevalence(盛行率) of colorectal advanced neoplasia in the AR, MR and HR categories was
1.3% (95% CI 0.58% to 2.74%), 3.2% (95% CI 2.22% to 4.57%) and 5.2% (95% CI 3.25% to 8.13%),
respectively (p=0.003).
Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009
• 相似比(likelihood ratio, LR)
陰性相似比(LR ─) [(1-敏感度)/特異度]:0.138-0.274
• 測前勝算[盛行率/(1-盛行率)]: 0.055(0.0336-0.0885)
• 測後勝算(測前勝算 x 相似比 ): 0.0076-0.0151(0.0046-0.0242)
• 測後機率[測後勝算/(1+測後勝算)]:7.54-14.87‰
• 王先生在做完免疫糞便潛血檢查後，結果為陰性，
其罹患大腸直腸癌的可能性為 7.54-14.87‰
臨床應用2-門諾
• 儀器名稱:全自動免疫糞便血紅素定量分析
儀 OC-Sensor μ/DIANA(Eiken Chemical Co.
Ltd)
• 檢驗科 cut off值100 ng/ml
Park DI, Ryu S, Kim YH, et al. Comparison of guaiac-based and quantitative
immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk
undergoing colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol
2010;105:2017-25.
本次實證結果的侷限性
• 各文獻雖信度高，但分析文獻各項結果時
因所使用免疫糞便潛血篩檢儀器、實驗套
組及Cut-point有所差異，無法做有效的統合
分析
• 分析文獻結果敏感度、特異度不一致性高
而使分析結果品質低，無法做有效的統合
分析
自我檢討
•
•
•
•
•
提出臨床問題(問題類型不同)
搜尋最佳證據(Oxford)
評讀文獻(完整性 信度評估方式)
臨床應用(如何統整所得資訊回答問題)
實證醫學過程是有趣的經驗
回饋與討論