Transcript 角 膜 病 概 述
角 膜 病 概 述 角膜解剖 上皮层: 角膜厚度的 1/10，损伤后再生，不 留瘫痕 前弹力层: 受损后不能再生 基质层: 9/10平行排列胶原纤维束板层，角 膜基质细胞，瘢痕修复 后弹力层: 受损后可以由内皮细胞分泌再生 内皮层: 单层细胞，泵功能，不能再生 角膜特点 角膜没有血管，角膜本身有正常免疫系统 角膜周边部或角膜缘:易发生免疫性角膜病(如 蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜 浸润和溃疡等) 角膜中央区:感染性角膜病 角膜屈光力占眼球全部屈光力的 3/4 角膜疾病:炎症、外伤、先天性异常、变性和 营养障碍、肿瘤等。 角膜炎总论 角膜炎病因(keratitis) 外源性 外伤和感染 内源性 全身病，如维生索 A缺乏(角膜干燥 或软化),自身免疫病 局部蔓延 邻近组织炎症 分 类 细菌性 病毒性 真菌性 棘阿米巴性 免疫性 营养不良性 神经麻痹性 病 理 致病因子侵袭角膜→角膜缘血管网充血→ 炎性渗出及炎症细胞侵入→浸润水肿加重→变 性、坏死、组织脱落→角膜溃疡(corneal ulcer)) →炎症得到控制→溃疡面覆盖→瘢痕 角膜病理 角膜云翳(coral nebula):浅层瘦痕性混浊薄 如云雾状，能看清后面虹膜 角膜斑翳(corneal macula):混浊较厚略呈白 色，但仍可透见虹膜 角膜白斑(cornea1 1eucoma):混浊很厚呈瓷白 色，不能透见虹膜 后弹力层膨出(descemetocele) 角膜穿孔 角膜瘘(corneal fistula) 粘连性角膜白斑（adherent leucoma)：角膜穿孔，部 分虹膜脱出，愈合过程中，角膜瘢痕组织中嵌有虹膜 组织。 角膜葡萄肿(corneal staphyloma）：粘连性角膜白斑， 若白斑面积大，而虹膜又与之粘连广泛，房水出路受 阻致使眼压增高，发生继发性青光眼。高眼压的作用， 使瘦痕膨出形成紫黑色隆起，状如葡萄)。 虹膜睫状体炎 前房积脓 继发性青光眼 诊 断 临床表现： 疼痛、畏光、流泪、眼险痉挛等刺激 症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡。 病史：外伤、发病前有无感冒发热史、局部或全身 用过皮质类固醇与有无全身性疾病。 微生物培养(包括病毒学的检测)及药物敏感试验。 治疗原则 病因 控制感染 增强抵抗力 促进愈合 减少瘢痕形成 细菌性角膜溃疡病因 角膜外伤后感染或剔除角膜异物术后感染所致 无菌操作不严格、滴用污染表面麻醉眼药水、荧光素 戴角膜接触镜 慢性泪囊炎 局部或全身疾病，使机体抵抗致病菌能力下降也可诱 发感染 长期使用皮质类固醇 年老衰弱、维生素缺乏、免疫缺陷病及全身长期使用 免疫抑制剂等 常见致病菌 肺炎双球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 链球菌 临床表现 发病急，眼痛;畏光、流泪、异物感、视 力下降。 眼睑红肿、球结膜混合性充血及水肿。 灰黄色浸润灶，局灶性脓肿病灶。 前房积脓 灰白色液化性坏死病灶。 虹膜睫状体炎 角膜穿孔，化脓性眼内炎。 绿脓杆菌所致角膜溃疡 多发生于角膜异物剔除术后或戴接触镜 伤后数小时或1~2天内发病 剧烈眼痛、畏光流泪 睑红肿、球结膜混合性充血、水肿 角膜出现迅速扩展的浸润及粘液状坏死 前房积脓严重 全角膜坏死穿破 眼球内容物脱出或发生全眼球炎 治 疗 泰利必妥 庆大霉素 新霉素 真菌性角膜炎(fungal keratatis) 常发生于植物引起的外伤，尤其是农作物。因 为植物的叶枝带有真菌。 原因 眼局部皮质类固醇和广谱抗生素普遍使用 多见于温热潮湿气候 常见致病真菌：镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌 属、青霉莆属及酵母菌 临床表现 起病缓慢 病程较长 眼部疼痛、畏光、流泪等刺激症状较轻 浸润灶或溃疡灶呈灰白色欠光泽，外观干燥而 粗糙，表面微隆起，溃疡出现浅沟，伪足或卫 星灶，其表面的坏死组织易刮除 角膜后有斑块状沉着物，前房积脓真菌对角膜 的穿透性强，可侵入眼内 诊 断 植物损伤角膜后感染史 角膜病灶特征 溃疡灶刮片找到菌丝、抱子或酵母状菌体 培养分离真菌 角膜活检 治 疗 二性霉素、0·5%咪康哩、5%匹马霉素眼药水 口服酮康哩每日200~400mg 病情严重者可用眯康哩5~lOmg球结膜下注射 1%阿托品眼药水或眼膏扩瞳 结膜瓣遮盖术或治疗性穿透角膜移植术 本病忌用皮质类固醇 单纯疱疹病毒性角膜炎 (herpes simplex keratitis) 居角膜病致盲首位 I型是主要感染口腔、唇部和眼部的病毒株 II型通常是生殖器病毒株 眼部原发感染后病毒常在三叉神经节内长期潜 伏，当机体抵抗力下降，全身或局部使用皮质 夹固醇、免疫抑制剂时，潜伏病毒激活，引起 单疤病毒角膜炎复发 临床表现表现为三种类型 树枝状或地图状上皮性角膜炎 角膜上皮出现混浊斑点 树枝状 地图状角膜溃疡 盘状角膜炎 病毒抗原引起的细胞免疫反应所致。亦有认为 与病毒侵犯基质细胞、内皮细胞有关。 角膜中央基质出现盘状水肿、增厚 后弹力层皱折 少量角膜后沉淀物及轻中度虹膜睫状体炎 病程持续2一6个月 继发青光眼。 坏死性角膜基质炎 树枝状角膜炎发作史 坏死性或血管形成性疱疹性角膜基质炎 角膜严重炎症浸润、坏死、血管形成、瘫痕、 变薄或穿孔 自然病程2~12个月 治 疗 抗单疱病毒眼药水 禁用皮质类固醇 阿托品眼药水或眼膏扩瞳 穿透性角膜移植 棘阿米巴角膜炎 (acanthamoeba keratitis) 由棘阿米巴原虫感染引起 棘阿米巴是一种可存在于土壤、淡水、海水、 空气、谷物和家畜中的原虫 角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是通过污染 了的接触镜或清洁镜片的药液而感染发病 感染角膜可引起一种慢性、进行性和溃疡性角 膜炎，病程可持续数月 临床表现 单眼发病，双侧罕见 初有异物感、畏光、流泪和视力减退 初期上皮混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色 逐渐扩展成基质浸润及沿角膜神经的放射状浸润，称 放射状角膜神经炎 基质形成炎症浸润环，环周有白色卫星灶，中央基质 颇似盘状角膜炎，常有前房积脓 后弹力层皱摺及角膜后沉着物 诊 断 角膜接触污染的水源或戴污染的接触镜 缓慢起伏上皮/基质角膜炎 角膜刮片，必要时作角膜活检 间接荧光抗体染色或氟化钙白染色作出诊断 接触镜的保存液、清洗液检查病原体对诊断也 有帮助 治 疗 新霉素和普罗帕咪(propamidin，brolene) 克霉挫、咪康挫或酮康哩眼药水或眼膏 早期可行上皮清创 如病灶局限，药物治疗失败，可行穿透角膜移 植术 角膜基质炎(interstitial keratitis) 位于角膜基质深层的非化脓性炎症 主要表现为细胞浸润，并常有血管形成 角膜上皮及基质浅层一般不受影响，不会形成溃疡 角膜基质炎虽可由致病微生物直接侵犯角膜基质所致， 但仍为非化脓性免疫反应，可能是抗原-抗体在角膜基 质内的反应过程 先天性梅毒为最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状 疱疹、麻风、腮腺炎等也可引起本病。 神经麻痹性角膜炎 (neuroparalytickerais) 三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤 等破坏时，受三叉神经支配的角膜便失 去知觉及反射性瞬目的防御作用，因而 角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。 临床表现 角膜上皮点状缺损 一片无上皮区 溃疡 化脓性角膜溃疡 穿孔 治 疗 人工泪液、抗生素眼药水及眼膏等预防 感染 软性接触镜或包扎患眼 睑缘缝合 积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病 暴露性角膜炎(exposure keratitis) 角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引 起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜 炎症。 角膜暴露的常见原因 眼睑缺损 眼球突出 瘢痕性眼险外翻 上险下垂矫正手术失误造成的上睑滞留 和睑闭合不全 面神经麻痹、深麻醉或深昏迷 临床表现 病变多位于角膜下方 初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙，结膜 充血、肥厚 角膜上皮逐渐由点状糜烂融合成大片上 皮缺损，新生血管形成 化脓性角膜溃疡 治 疗 去除暴露因素 频滴人工泪液及抗生素眼药水 抗生素眼膏预防感染 软性角膜接触镜 睑缘缝合术或结膜瓣遮盖术 蚕蚀性角膜溃疡 (rodent ulcer or Mooren ulcer) 中、老年人的边缘性、慢性进行性疼痛 性角膜溃疡 与免疫系统异常有关 角膜、巩膜慢性进行性溃疡 临床表现 眼痛、畏光流泪及视力减退 角膜周边部溃疡，向心方向浸润缘呈潜掘 状，略为隆起 向角膜中央缓慢进展，最终可累及全角膜 新生血管 角膜穿孔 治 疗 皮质类固醇 环孢霉素A 角结膜清创术 治疗性带板层巩膜环的板层角膜移植术 角膜变性与角膜营养不良 角膜变性(degeneration) : 原来正常的组织， 产生了因某种疾病而引起的各种继发性组织改 变 营养不良(dystrophy): 指与遗传有关的原发 性、具有病理组织学特征的组织改变，而与因 食物摄入不够引起的营养不足无关 角膜老年环 (corneaarcussenilis) 角膜周边部基质内的类脂质沉着 初发时出现在角膜上下方，后期发展成环形 常见于老年人，黑色人种更多见 呈白色约lmm宽，边界清楚，与角膜缘之间有一透明角 膜带分隔 有遗传倾向的退行性改变 高血脂症或血清中胆固醇增高的一种表现 边缘性角膜变性 (Terrienmarginal degeneration) 多见于男性，常在青年时期发病，多为双眼 初起时于角膜上或下方边缘部灰色混浊，有微小血管 伸入，其后组织自溶成沟状凹陷变薄，继而在正常眼 压作用下周边变薄区局部扩涨 视力下降 角膜边缘部变薄扩张，以鼻上象限最多见 变薄区有新生血管，变性区进行缘有类脂沉积 早期病例不需治疗 角膜营养不良 (corneal dystrophies) 角膜前部 实质部 后部角膜 大泡性角膜病变 (Bullous keratopathy) 备种原因严重损毁角膜内皮细胞，致使角膜内皮失代 偿，产生严重的角膜基质水肿，上皮下水肿，形成水 泡状隆起 常见原因 眼球前段手术损害角膜内皮 无晶体眼的玻璃体疵 玻璃体广泛与内皮粘连 绝对期青光眼 单疱病毒或带状疱疹病毒感染损伤内皮 分娩时婴儿被产钳损伤角膜 角膜皮样瘤 (dermoid tumor of the cornea) 来自胚胎性皮肤，肿物表面覆盖上皮， 肿物内由纤维组织和脂肪组织组成 含有毛囊、毛发及皮脂腺 病变一般侵及角膜实质浅层 偶尔这角膜全层甚至可达前房 临床表现 多位于颞下方角膜缘处,角膜中央 圆形淡黄色实性肿物 有时表面有毛 肿物角膜区前缘见有一条弧形的脂质沉着带 治 疗 手术切除 板层角膜移植 位于角膜中央者要在6个月前手术切除，并作 板层角膜移植术,穿透性角膜移植 圆锥角膜 (keratoconus) 先天性角膜发育异常 角膜中央部进行性变薄向前呈圆锥状突出 常染色体隐性遗传 多在青春期发病，缓慢发展，多为双侧性, 女 性多 视力下降 急性圆锥角膜 治 疗 硬性角膜接触镜 表面角膜镜片术 板层角膜移植术 穿透角膜移植术 大 角 膜(macrocornea) 角膜横径大于l2mm的一种双侧性眼前部较正常 增大的发育异常 常染色体隐性或显性遗传 男性多见 近视或散光外 小 角 膜(microcornea) 角膜横径小于10mm的一种发育异常 常染色体隐性或显性遗传 角膜曲率半径增大，角膜扁平，前房较浅 高度远视或弱视 也常与小眼球、虹膜缺损等其他眼部先天异常 同时存在。易发生闭角青光眼。 接触镜引起的角膜并发症 硬性、软性和半软性 矫正各种屈光不正，治疗某些角膜疾病、美容 并发症原因： 镜片质量，戴眼镜者的健康状况，适应证的选 择，持续戴镜时间，乃至戴取镜片和清洗消毒 方法，个人卫生习惯 并发症 角膜上皮水肿 角膜新生血管 角膜上皮剥脱 角膜溃疡 上睑结膜可出现巨乳头结膜炎 防 治 严格掌握戴镜适应证 对症处理 积极治疗感染 不应戴镜过夜 定期检查 养成良好个人卫生习惯 屈光性角膜手术并发症 屈光性角膜手术：用手术改变角膜的屈光 状态来矫正眼的屈光不正。 屈光性角膜手术 放射状角膜切开术 角膜松解切开和角膜楔形切除术 表面角膜镜片术 准分子激光屈光性角膜切削术 自动板层角膜成形术 巩 膜 病 组成：胶原纤维,弹力纤维,细胞成分和血管很少 功能:维持眼球形状 病理:肉芽肿性增殖反应，变性、坏死 巩膜的疾病主要为炎症，(表层血管较多、尤其 是前睫状血管穿过巩膜的部位) 修复能力差:血管和神经少，代谢不活跃，药物 的治疗较差 巩膜炎原因 全身感染性疾病，结核、麻风、梅毒、结节病。 过敏反应,内分泌因素 外伤或结膜感染 附近组织炎症直接扩散 自身免疫性结缔组织病，类风湿性关节炎、 Wegener肉芽肿、系统性 红斑狼疮、结节性动脉炎 临床特点 疼痛、怕光、流泪、病程长，反复发作、巩膜 葡萄肿 非类固醇抗炎药或皮质类固醇 表层巩膜炎(epscleritis) 巩膜表层组织和球筋膜的炎症 角膜缘至直肌附着线 发病率：女：男=2：1 好发20一50岁 结节性表层巩膜炎 (nodular episcleritis) 局限性结节样隆起 结节直径约2~3mm，数个，暗红色 结节及周围结膜充血和水肿 疼痛和压痛，刺激症状 轻度虹膜炎 易复发 周期性表层巩膜炎 (periodic episcleritis) 周期性发作，间隔可为1~3个月，每次发病通常 持续7一10天 巩膜表层和球结膜呈弥漫性充血和水肿，紫红色 病程持续3一6年或更长 妇女月经期发作多见 自限性 0·5%可的松或0·1拢地塞米松眼液 口服消炎痛或皮质类固醇药物 前巩膜炎(anteriorscleritis) 赤道前部（直肌附着处） 双眼先后发病 眼部疼痛剧烈，有刺激症状 弥漫性或局限的紫红色充血、隆起，有压痛， 结节不能推动 球结膜高度水肿 并发症：葡萄膜炎、角膜炎、白内障，继发性 青光眼 前巩膜炎(anterior scleritis) 硬化性角膜炎 (sclerosing keratitis)：在 角膜附近的病灶可呈三角形或舌状向角膜基质 扩展，可伴有血管长入，无溃疡，角膜混浊呈 瓷白色 巩膜葡萄肿 (scleral staphyloma)：炎症消 退后，病变区巩膜被瘫痕组织代替，巩膜变薄 因葡萄膜颜色显露而呈蓝色;在眼内压作用下， 病变区巩膜可扩张膨出 后巩膜炎(posterior scleritis) 赤道后方巩膜 剧烈眼痛，眼险及球结膜水肿，眼球轻度突出， 眼球运动受限及复视 葡萄膜炎、玻璃体炎症、视神经炎，视力减退 B超和CT扫描显示后部巩膜增厚 坏死性巩膜炎 (nacrotizing scleritis) 眼痛明显 病情发展迅速 病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎 病灶局限化或蔓延扩展 巩膜坏死变薄，显露出脉络膜 穿孔性巩膜软化症 自身免疫性疾病 治 疗 局部及全身应用皮质类固醇 非激素类消炎药如消炎痛 阿托品 巩膜移植术 巩膜色调异常 正常巩膜为瓷白色 儿童巩膜较薄，呈蓝白色 成人逐渐为黄白色 巩膜色素斑 (pigmentary patches of sclera) 前部巩膜表面、睫状前血管通过处出现的棕色 或蓝灰色斑 巩膜黑变症(scleral melanos)：前部巩膜表面 有边界清楚、形似地图状的片状不规则色素斑 临床上多无重要性 蓝色巩膜(blue sclera) 巩膜较薄而透见下面的葡萄膜颜色所致 部分或全部巩膜呈青蓝色 褐黄斑 棕灰色斑点 最早发生于睑裂区 随年龄增长色素沉着逐渐明显 组织学上，色素斑可分布于巩膜、角膜和结膜上 无临床意义 谢 谢