角 膜 病 概 述

Download Report

Transcript 角 膜 病 概 述

角 膜 病
概
述
角膜解剖
上皮层:
角膜厚度的 1/10,损伤后再生,不
留瘫痕
前弹力层: 受损后不能再生
基质层: 9/10平行排列胶原纤维束板层,角
膜基质细胞,瘢痕修复
后弹力层: 受损后可以由内皮细胞分泌再生
内皮层: 单层细胞,泵功能,不能再生
角膜特点





角膜没有血管,角膜本身有正常免疫系统
角膜周边部或角膜缘:易发生免疫性角膜病(如
蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜
浸润和溃疡等)
角膜中央区:感染性角膜病
角膜屈光力占眼球全部屈光力的 3/4
角膜疾病:炎症、外伤、先天性异常、变性和
营养障碍、肿瘤等。
角膜炎总论
角膜炎病因(keratitis)
 外源性
外伤和感染
 内源性
全身病,如维生索 A缺乏(角膜干燥
或软化),自身免疫病
 局部蔓延 邻近组织炎症
分 类







细菌性
病毒性
真菌性
棘阿米巴性
免疫性
营养不良性
神经麻痹性
病 理
致病因子侵袭角膜→角膜缘血管网充血→
炎性渗出及炎症细胞侵入→浸润水肿加重→变
性、坏死、组织脱落→角膜溃疡(corneal
ulcer))
 →炎症得到控制→溃疡面覆盖→瘢痕

角膜病理






角膜云翳(coral nebula):浅层瘦痕性混浊薄
如云雾状,能看清后面虹膜
角膜斑翳(corneal macula):混浊较厚略呈白
色,但仍可透见虹膜
角膜白斑(cornea1 1eucoma):混浊很厚呈瓷白
色,不能透见虹膜
后弹力层膨出(descemetocele)
角膜穿孔
角膜瘘(corneal fistula)





粘连性角膜白斑(adherent leucoma):角膜穿孔,部
分虹膜脱出,愈合过程中,角膜瘢痕组织中嵌有虹膜
组织。
角膜葡萄肿(corneal staphyloma):粘连性角膜白斑,
若白斑面积大,而虹膜又与之粘连广泛,房水出路受
阻致使眼压增高,发生继发性青光眼。高眼压的作用,
使瘦痕膨出形成紫黑色隆起,状如葡萄)。
虹膜睫状体炎
前房积脓
继发性青光眼
诊 断



临床表现: 疼痛、畏光、流泪、眼险痉挛等刺激
症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡。
病史:外伤、发病前有无感冒发热史、局部或全身
用过皮质类固醇与有无全身性疾病。
微生物培养(包括病毒学的检测)及药物敏感试验。
治疗原则





病因
控制感染
增强抵抗力
促进愈合
减少瘢痕形成
细菌性角膜溃疡病因
角膜外伤后感染或剔除角膜异物术后感染所致
 无菌操作不严格、滴用污染表面麻醉眼药水、荧光素
 戴角膜接触镜
 慢性泪囊炎
 局部或全身疾病,使机体抵抗致病菌能力下降也可诱
发感染
 长期使用皮质类固醇
 年老衰弱、维生素缺乏、免疫缺陷病及全身长期使用
免疫抑制剂等

常见致病菌






肺炎双球菌
金黄色葡萄球菌
表皮葡萄球菌
绿脓杆菌
大肠杆菌
链球菌
临床表现





发病急,眼痛;畏光、流泪、异物感、视
力下降。
眼睑红肿、球结膜混合性充血及水肿。
灰黄色浸润灶,局灶性脓肿病灶。
前房积脓 灰白色液化性坏死病灶。
虹膜睫状体炎 角膜穿孔,化脓性眼内炎。
绿脓杆菌所致角膜溃疡
多发生于角膜异物剔除术后或戴接触镜
 伤后数小时或1~2天内发病
 剧烈眼痛、畏光流泪
 睑红肿、球结膜混合性充血、水肿
 角膜出现迅速扩展的浸润及粘液状坏死
 前房积脓严重
 全角膜坏死穿破
 眼球内容物脱出或发生全眼球炎

治 疗



泰利必妥
庆大霉素
新霉素
真菌性角膜炎(fungal keratatis)
常发生于植物引起的外伤,尤其是农作物。因
为植物的叶枝带有真菌。
 原因
眼局部皮质类固醇和广谱抗生素普遍使用
多见于温热潮湿气候
 常见致病真菌:镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌
属、青霉莆属及酵母菌

临床表现
起病缓慢 病程较长
 眼部疼痛、畏光、流泪等刺激症状较轻
 浸润灶或溃疡灶呈灰白色欠光泽,外观干燥而
粗糙,表面微隆起,溃疡出现浅沟,伪足或卫
星灶,其表面的坏死组织易刮除
 角膜后有斑块状沉着物,前房积脓真菌对角膜
的穿透性强,可侵入眼内

诊 断





植物损伤角膜后感染史
角膜病灶特征
溃疡灶刮片找到菌丝、抱子或酵母状菌体
培养分离真菌
角膜活检
治 疗

二性霉素、0·5%咪康哩、5%匹马霉素眼药水

口服酮康哩每日200~400mg
病情严重者可用眯康哩5~lOmg球结膜下注射
1%阿托品眼药水或眼膏扩瞳
结膜瓣遮盖术或治疗性穿透角膜移植术
本病忌用皮质类固醇




单纯疱疹病毒性角膜炎
(herpes simplex keratitis)
居角膜病致盲首位
 I型是主要感染口腔、唇部和眼部的病毒株
 II型通常是生殖器病毒株
 眼部原发感染后病毒常在三叉神经节内长期潜
伏,当机体抵抗力下降,全身或局部使用皮质
夹固醇、免疫抑制剂时,潜伏病毒激活,引起
单疤病毒角膜炎复发

临床表现表现为三种类型

树枝状或地图状上皮性角膜炎
角膜上皮出现混浊斑点
树枝状
地图状角膜溃疡
盘状角膜炎






病毒抗原引起的细胞免疫反应所致。亦有认为
与病毒侵犯基质细胞、内皮细胞有关。
角膜中央基质出现盘状水肿、增厚
后弹力层皱折
少量角膜后沉淀物及轻中度虹膜睫状体炎
病程持续2一6个月
继发青光眼。
坏死性角膜基质炎
树枝状角膜炎发作史
 坏死性或血管形成性疱疹性角膜基质炎
 角膜严重炎症浸润、坏死、血管形成、瘫痕、
变薄或穿孔
 自然病程2~12个月

治
疗
抗单疱病毒眼药水
 禁用皮质类固醇
 阿托品眼药水或眼膏扩瞳
 穿透性角膜移植

棘阿米巴角膜炎
(acanthamoeba keratitis)
由棘阿米巴原虫感染引起
 棘阿米巴是一种可存在于土壤、淡水、海水、
空气、谷物和家畜中的原虫
 角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是通过污染
了的接触镜或清洁镜片的药液而感染发病
 感染角膜可引起一种慢性、进行性和溃疡性角
膜炎,病程可持续数月

临床表现
单眼发病,双侧罕见
 初有异物感、畏光、流泪和视力减退
 初期上皮混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色
 逐渐扩展成基质浸润及沿角膜神经的放射状浸润,称
放射状角膜神经炎
 基质形成炎症浸润环,环周有白色卫星灶,中央基质
颇似盘状角膜炎,常有前房积脓
 后弹力层皱摺及角膜后沉着物

诊 断





角膜接触污染的水源或戴污染的接触镜
缓慢起伏上皮/基质角膜炎
角膜刮片,必要时作角膜活检
间接荧光抗体染色或氟化钙白染色作出诊断
接触镜的保存液、清洗液检查病原体对诊断也
有帮助
治 疗
新霉素和普罗帕咪(propamidin,brolene)
 克霉挫、咪康挫或酮康哩眼药水或眼膏
 早期可行上皮清创
 如病灶局限,药物治疗失败,可行穿透角膜移
植术

角膜基质炎(interstitial keratitis)
位于角膜基质深层的非化脓性炎症
 主要表现为细胞浸润,并常有血管形成
 角膜上皮及基质浅层一般不受影响,不会形成溃疡
 角膜基质炎虽可由致病微生物直接侵犯角膜基质所致,
但仍为非化脓性免疫反应,可能是抗原-抗体在角膜基
质内的反应过程
 先天性梅毒为最常见的原因,结核、单纯疱疹、带状
疱疹、麻风、腮腺炎等也可引起本病。

神经麻痹性角膜炎
(neuroparalytickerais)

三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤
等破坏时,受三叉神经支配的角膜便失
去知觉及反射性瞬目的防御作用,因而
角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。
临床表现





角膜上皮点状缺损
一片无上皮区
溃疡
化脓性角膜溃疡
穿孔
治 疗




人工泪液、抗生素眼药水及眼膏等预防
感染
软性接触镜或包扎患眼
睑缘缝合
积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病
暴露性角膜炎(exposure keratitis)

角膜失去眼睑保护而暴露在空气中,引
起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜
炎症。
角膜暴露的常见原因





眼睑缺损
眼球突出
瘢痕性眼险外翻
上险下垂矫正手术失误造成的上睑滞留
和睑闭合不全
面神经麻痹、深麻醉或深昏迷
临床表现




病变多位于角膜下方
初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙,结膜
充血、肥厚
角膜上皮逐渐由点状糜烂融合成大片上
皮缺损,新生血管形成
化脓性角膜溃疡
治 疗





去除暴露因素
频滴人工泪液及抗生素眼药水
抗生素眼膏预防感染
软性角膜接触镜
睑缘缝合术或结膜瓣遮盖术
蚕蚀性角膜溃疡
(rodent ulcer or Mooren ulcer)



中、老年人的边缘性、慢性进行性疼痛
性角膜溃疡
与免疫系统异常有关
角膜、巩膜慢性进行性溃疡
临床表现





眼痛、畏光流泪及视力减退
角膜周边部溃疡,向心方向浸润缘呈潜掘
状,略为隆起
向角膜中央缓慢进展,最终可累及全角膜
新生血管
角膜穿孔
治 疗




皮质类固醇
环孢霉素A
角结膜清创术
治疗性带板层巩膜环的板层角膜移植术
角膜变性与角膜营养不良
角膜变性(degeneration) : 原来正常的组织,
产生了因某种疾病而引起的各种继发性组织改
变
 营养不良(dystrophy): 指与遗传有关的原发
性、具有病理组织学特征的组织改变,而与因
食物摄入不够引起的营养不足无关

角膜老年环
(corneaarcussenilis)
角膜周边部基质内的类脂质沉着
 初发时出现在角膜上下方,后期发展成环形
 常见于老年人,黑色人种更多见
 呈白色约lmm宽,边界清楚,与角膜缘之间有一透明角
膜带分隔
 有遗传倾向的退行性改变
 高血脂症或血清中胆固醇增高的一种表现

边缘性角膜变性
(Terrienmarginal degeneration)
多见于男性,常在青年时期发病,多为双眼
 初起时于角膜上或下方边缘部灰色混浊,有微小血管
伸入,其后组织自溶成沟状凹陷变薄,继而在正常眼
压作用下周边变薄区局部扩涨
 视力下降
 角膜边缘部变薄扩张,以鼻上象限最多见
 变薄区有新生血管,变性区进行缘有类脂沉积
 早期病例不需治疗

角膜营养不良
(corneal dystrophies)



角膜前部
实质部
后部角膜
大泡性角膜病变
(Bullous keratopathy)
备种原因严重损毁角膜内皮细胞,致使角膜内皮失代
偿,产生严重的角膜基质水肿,上皮下水肿,形成水
泡状隆起
 常见原因
 眼球前段手术损害角膜内皮
 无晶体眼的玻璃体疵
 玻璃体广泛与内皮粘连
 绝对期青光眼
 单疱病毒或带状疱疹病毒感染损伤内皮
 分娩时婴儿被产钳损伤角膜

角膜皮样瘤
(dermoid tumor of the cornea)




来自胚胎性皮肤,肿物表面覆盖上皮,
肿物内由纤维组织和脂肪组织组成
含有毛囊、毛发及皮脂腺
病变一般侵及角膜实质浅层
偶尔这角膜全层甚至可达前房
临床表现
多位于颞下方角膜缘处,角膜中央
 圆形淡黄色实性肿物
 有时表面有毛
 肿物角膜区前缘见有一条弧形的脂质沉着带

治 疗
手术切除
 板层角膜移植
 位于角膜中央者要在6个月前手术切除,并作
板层角膜移植术,穿透性角膜移植

圆锥角膜 (keratoconus)






先天性角膜发育异常
角膜中央部进行性变薄向前呈圆锥状突出
常染色体隐性遗传
多在青春期发病,缓慢发展,多为双侧性, 女
性多
视力下降
急性圆锥角膜
治 疗
硬性角膜接触镜
 表面角膜镜片术
 板层角膜移植术
 穿透角膜移植术

大 角 膜(macrocornea)
角膜横径大于l2mm的一种双侧性眼前部较正常
增大的发育异常
 常染色体隐性或显性遗传
 男性多见
 近视或散光外

小 角 膜(microcornea)





角膜横径小于10mm的一种发育异常
常染色体隐性或显性遗传
角膜曲率半径增大,角膜扁平,前房较浅
高度远视或弱视
也常与小眼球、虹膜缺损等其他眼部先天异常
同时存在。易发生闭角青光眼。
接触镜引起的角膜并发症
硬性、软性和半软性
 矫正各种屈光不正,治疗某些角膜疾病、美容
 并发症原因:
 镜片质量,戴眼镜者的健康状况,适应证的选
择,持续戴镜时间,乃至戴取镜片和清洗消毒
方法,个人卫生习惯

并发症





角膜上皮水肿
角膜新生血管
角膜上皮剥脱
角膜溃疡
上睑结膜可出现巨乳头结膜炎
防 治






严格掌握戴镜适应证
对症处理
积极治疗感染
不应戴镜过夜
定期检查
养成良好个人卫生习惯
屈光性角膜手术并发症

屈光性角膜手术:用手术改变角膜的屈光
状态来矫正眼的屈光不正。
屈光性角膜手术





放射状角膜切开术
角膜松解切开和角膜楔形切除术
表面角膜镜片术
准分子激光屈光性角膜切削术
自动板层角膜成形术
巩 膜 病





组成:胶原纤维,弹力纤维,细胞成分和血管很少
功能:维持眼球形状
病理:肉芽肿性增殖反应,变性、坏死
巩膜的疾病主要为炎症,(表层血管较多、尤其
是前睫状血管穿过巩膜的部位)
修复能力差:血管和神经少,代谢不活跃,药物
的治疗较差
巩膜炎原因





全身感染性疾病,结核、麻风、梅毒、结节病。
过敏反应,内分泌因素
外伤或结膜感染
附近组织炎症直接扩散
自身免疫性结缔组织病,类风湿性关节炎、
Wegener肉芽肿、系统性
红斑狼疮、结节性动脉炎
临床特点
疼痛、怕光、流泪、病程长,反复发作、巩膜
葡萄肿
 非类固醇抗炎药或皮质类固醇

表层巩膜炎(epscleritis)
巩膜表层组织和球筋膜的炎症
 角膜缘至直肌附着线
 发病率:女:男=2:1
 好发20一50岁

结节性表层巩膜炎
(nodular episcleritis)






局限性结节样隆起
结节直径约2~3mm,数个,暗红色
结节及周围结膜充血和水肿
疼痛和压痛,刺激症状
轻度虹膜炎
易复发
周期性表层巩膜炎
(periodic episcleritis)

周期性发作,间隔可为1~3个月,每次发病通常
持续7一10天
巩膜表层和球结膜呈弥漫性充血和水肿,紫红色
病程持续3一6年或更长
妇女月经期发作多见
自限性
0·5%可的松或0·1拢地塞米松眼液

口服消炎痛或皮质类固醇药物





前巩膜炎(anteriorscleritis)






赤道前部(直肌附着处)
双眼先后发病
眼部疼痛剧烈,有刺激症状
弥漫性或局限的紫红色充血、隆起,有压痛,
结节不能推动
球结膜高度水肿
并发症:葡萄膜炎、角膜炎、白内障,继发性
青光眼
前巩膜炎(anterior scleritis)
硬化性角膜炎 (sclerosing keratitis):在
角膜附近的病灶可呈三角形或舌状向角膜基质
扩展,可伴有血管长入,无溃疡,角膜混浊呈
瓷白色
 巩膜葡萄肿 (scleral staphyloma):炎症消
退后,病变区巩膜被瘫痕组织代替,巩膜变薄
因葡萄膜颜色显露而呈蓝色;在眼内压作用下,
病变区巩膜可扩张膨出

后巩膜炎(posterior scleritis)
赤道后方巩膜
 剧烈眼痛,眼险及球结膜水肿,眼球轻度突出,
眼球运动受限及复视
 葡萄膜炎、玻璃体炎症、视神经炎,视力减退
 B超和CT扫描显示后部巩膜增厚

坏死性巩膜炎
(nacrotizing scleritis)







眼痛明显
病情发展迅速
病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎
病灶局限化或蔓延扩展
巩膜坏死变薄,显露出脉络膜
穿孔性巩膜软化症
自身免疫性疾病
治 疗
局部及全身应用皮质类固醇
 非激素类消炎药如消炎痛
 阿托品
 巩膜移植术

巩膜色调异常



正常巩膜为瓷白色
儿童巩膜较薄,呈蓝白色
成人逐渐为黄白色
巩膜色素斑
(pigmentary patches of sclera)
前部巩膜表面、睫状前血管通过处出现的棕色
或蓝灰色斑
 巩膜黑变症(scleral melanos):前部巩膜表面
有边界清楚、形似地图状的片状不规则色素斑
 临床上多无重要性

蓝色巩膜(blue sclera)
巩膜较薄而透见下面的葡萄膜颜色所致
 部分或全部巩膜呈青蓝色

褐黄斑





棕灰色斑点
最早发生于睑裂区
随年龄增长色素沉着逐渐明显
组织学上,色素斑可分布于巩膜、角膜和结膜上
无临床意义
谢
谢