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Chirurgie ambulatoire
en proctologie
faisabilité
soins péri-opératoires
CUNIN Diane et AUGUSTE Marcel
RENNES-TOURS
SCVO Nantes janvier 2009
Introduction
Objectifs :

Apporter les mêmes soins en évitant les
hospitalisations inutiles

Augmenter la satisfaction des patients

Interventions programmées ou urgences

Courtes, faciles, sans risque majoré
État des lieux de la chirurgie
ambulatoire proctologique

Chirurgie tumeur anale
env. 5000 séjours/an



49% ambulatoire
51% hospitalisation
complète
Chirurgie anale env.
60000 séjours/an


7,7% ambulatoire
92,3% hospitalisation
complète
*(1)
Estimation du potentiel de croissance
Pourquoi en ambulatoire?
Pour le patient
 Mode de vie moins
troublé
 Angoisse réduite
 Diminution risque
d’infection
 Diminution arrêt
travail
Pour le chirurgien
 Diminution risque
infection nosocomiale
 Meilleure gestion du
programme opératoire
 Diminution des coûts
Kyste pilonidal 672£ en ambulatoire
versus 2405£
Abdul-Ghani 2006

Gestion des lits
Pour quels patients?
Critères de sélection
médicaux






Age
Asa I, asaII et asaIII stable
Contrôle des pathologies
associées diabète, HTA…
Pas d’anticoagulant
Pas de pathologie
psychiatrique
Adhésion à l’anesthésie
locale
Critères de sélection
autres








Ne doit pas conduire pour
rentrer
Personne accompagnante
1 heure de trajet ou 100 km
Environnement social adapté
Comprend la démarche de
soins et capable de suivre les
prescriptions
Accès téléphone et toilettes
Médecin de garde joignable
Attitude positive
Satisfaction des patients

Enquête nationale réalisée par la C.R.A.M. des Pays de la Loire
en 2003.

30000 patients P.E.C. en ambulatoire.

Taux satisfaction = 97,4% (quelque soit le geste marqueur).

96,5% réaccepteraient une P.E.C. en ambulatoire pour une
chirurgie future.

22 à 59 % des patients P.E.C. en hospitalisation complète (selon
le geste marqueur) auraient refusé la chirurgie ambulatoire.
Grande satisfaction des patients à condition qu’ils
soient informés
Quelle en est la faisabilité?
Carditello(*2)
Roche(*3)
Gupta(*4)
Reshma(*5)
1993-2004
1993-2002
1996-2006
2008
N° patient
26%
6136
73%
3725
NP
2480
66%
2342
Taux hémorroïde
50%
28%
30%
70%
Taux général de
complication
Rétention urine
0,45%
NP
0,65%
0,02%
2,5%
0,5%
3,5%
0%
Saignement
0,2%
0,48%
0,3%
1,2%
Infection
0,6%
0%
0,3%
1,6%
Hématome et
thrombose
NP
NP
0,3%
0,72%
Taux ambulatoire
Quelle en est la faisabilité?

Faisable

Avec de bons résultats (taux moyen de
complication selon équipes : 0,5 à 10%)

(*6-7)
Morbi-mortalité comparables avec chirurgie en
hospitalisation complète (*8)
Articles plus spécifiques
faisabilité

Bergantino A Minerva Chir 99
Milligan et Morgan 32 patients

Onita M Chirurgia 2005
fissure anale 125 patients

Abdul-Ghani Ann R Coll Surg Engl 06
kyste pilonidal 51 patients
1 étude comparative
GUY RJ 2003 colorectal Dis
Longo ambulatoire versus hospitalisation
50 patients dans chaque bras
16% de réadmission
Dont 4 % pour saignement
Procédures possibles en
ambulatoire
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
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•
•
•
Excision de thromboses hémorroïdaires
Hémorroïdectomies
Sphinctérotomies
Fissurectomies
Excisions de marisques
Ne comprend pas:
Drainages d’abcès
Drainages par séton
Gestes mineurs effectués durant la
Fistulectomies
Fistulotomies
consultation
Lambeaux muqueux
Gestes pratiqués en urgence durant la nuit
Anoplasties
Lambeaux cutanés péri anaux
Correction de sténoses anale
Corrections de déformations anales
Excisions de condylomes
Polypectomies
Parachute
90% réalisable en ambulatoire(*8)
Sinus pilonidal
Modèle de prise en charge
ambulatoire
Phase pré-opératoire



Consultation chirurgicale:

vérification critères de sélection

information malade procédure et post-opératoire

feuillet d’information
Consultation anesthésique:

vérification de l’absence de C-I anesthésique

juger de la nécessité d’une prémédication

type d’anesthésie
Appel la veille au soir pour contrôle critères
Modèle de prise en charge ambulatoire
Soins pré-opératoire
En proctologie, peu de données scientifiques
valables ou de recommandations officielles

Préparation digestive :
N’a jamais fait l’objet d’une étude scientifique
 Suppositoire évacuateur, lavement, absence de
préparation (uriner et déféquer avant la chirurgie)

Modèle de prise en charge ambulatoire
Soins pré-opératoire

Antibioprophylaxie :

Métronidazole 500 mg PO, 60 à 120 min avant
traitement de la maladie hémorroïdaire (*9-10)
(préconisée par RPC et SFAR)

Autres actes : pas de protocoles
Modèle de prise en charge
ambulatoire
soins pré opératoire le jour-J

Arrivée dans le service : le matin / 30 minutes avant
geste

Pas toujours de lit

Jeun si AG

Prémédication pas obligatoire

VVP (augmentation risque rétention en post-opératoire)

Anesthésie : locale/bloc pudendal/bloc périnéal
postérieur/AG
Modèle de prise en charge
ambulatoire
Soins post-opératoire

Accord chirurgien et anesthésiste





saignement
douleur
déambulation, alimentation
diurèse
Papiers de sortie :






ordonnance médicaments
antalgiques
AINS +/- IPP (*9-10)
crèmes anesthésiantes
laxatifs mucilages/paraffine (*11-12)
antibiothérapie
But=contrôle de la douleur à la défécation

ordonnance pansements

instructions de soins

bains de siège : à chaque défécation et au coucher

pratique d’un TR auto-administré : prévenir la
sténose anale (4% patients post-hémorroïdectomie)
(*13-14)

arrêt de travail

CRO

coordonnées service et équipe de garde+++

Appel du lendemain

RDV J5 pansement
Conclusions

Proctologie en ambulatoire: faisable

Clé = sélection patients et prise en charge
standardisée
Satisfaction des patients : information, nécessité
prise en charge sécurisée
Principale problème : douleurs post-op.
importance d’un réseau de ville
Tout intérêt à développer l’ambulatoire, valeur
d’excellence, valorisation (tarification T2A),
confort de travail



Bibliographie

1-Sourty le Guellec. La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs. Bulletin d’information en
économie de la santé; avril 2002, n°50.

2-Carditello A and al.. Proctologic day-surgery. Result of 2000 surgical interventions. Chir Ital. 2001 Jan-Feb;53(2):219-24.

3-Roche B and al. La chirurgie proctologique ambulatoire : l’expérience genevoise. Le courrier de colo-proctologie; n°3 2003.

4-Pravin J.Gupta.Feasibility of day care surgery in proctology. J; gastrointestin liver dis; dec 2006 vol.15 n°4.

5-Palep Reshma J and al. Proctological Surgery as Day Care: 8 Year Experience of a Successful Day Care Centre. Bombay
Hospital Journal, Vol. 50, No. 2, 2008.

6-Klug W. Ambulatory surgery in the hospital : analysis of a 1978-1994 patient sample. Zentralbl Chir 1995 ; 120 (8) : 598-603.

7-Rosen L, Sipe P, Stasik JJ et al. Outcome of delayed hemorrhage following surgical hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1993
; 36 (8) : 743-6.

8-Foo E, Sim R, Lim HY, Chan ST, Ng BK. Ambulatory anorectal surgery—is it feasible locally? Ann Acad Med Singapore 1998;
27:512-514.

9-Abramowitz L and al. Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire. Gastroenterol
Clin Biol 2001, 674-702.

10-Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie (1999) In : SFAR, Actualisation des recommandations
issues de la conférence de consensus de déc 1992.

11-London NJ and al.Effect of four days of preoperative lactulose on posthemorrhoidectomy pain : results of placebo controlled
trial. BR Med J (Clin Res Ed) 295(6594): 363-4.

12-Seow-Choen F and al.Prospective, randomized trial comparing pain and clinical function after conventional scissors
excision/ligation vs diathermy excision without ligation for symptomatic prolapsed hemorrhoids. Dis Colon Rectum; 1992:
35(12): 1165-9.

13-Sielezneff I and al. Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy usin the Milligan-Morgan technic. A retrospective
studies of 1134 cases. J Chir 1997; 134(5-6): 243-47.
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14-Denis J and al. Hemorroidectomy: hospital Leopold Bellan procedure. Int Surg 1989; 74:152-153.