Transcript Chirurgie Ambulatoire

Chirurgie ambulatoire , médecine
ambulatoire, consultations externes,
des moyens dédiés et regroupés: vers
un « CHU AMBULATOIRE »
Véronique ANATOLE TOUZET, Directrice Générale du CHR Metz-Thionville,
Professeur Jean-Pierre TRIBOULET, Président de l’AFCA,
Association Française de Chirurgie Ambulatoire
LE CONTEXTE ET LES ENJEUX
LE CHU AMBULATOIRE, POURQUOI ?
La triple mission des CHRU:
-mission de proximité
-mission de recours et de référence
-soins, enseignement et recherche , prévention et éducation thérapeutique
Les attentes des patients
Les attentes des pouvoirs publics
Les enjeux médicaux et financiers
Le « CHU AMBULATOIRE »: une opportunité à saisir pour les CHU
LE CHU AMBULATOIRE, COMMENT ?
LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
Chirurgie ambulatoire : Résultats Base CHU
45
40
35
30
25
20
15
GHM en "C"
GHM en "C" Hrs URGENCE
10
Racines ATIH ( J+1)
5
Racines ATIH ( J+1 Hrs URGENCE)
0
2007
2008
2009
2010
2011
Evolution du taux de chirurgie ambulatoire par catégorie d’établissements,
2007 - 2011
Source ATIH 2012
La Chirurgie ambulatoire
au CHU
Centre de chirurgie ambulatoire hôpital claude Huriez
Projet institutionnel :développement de l’ambulatoire CHRU lille
Expert national « Benchmark «
Recommandations ANAP-HAS 2012
Jean-Pierre Triboulet-CHU Lille
La chirurgie ambulatoire au CHU
Pourquoi ?
Les avantages de la PEC en ambulatoire:
pourquoi pas en CHU aussi
pour le patient,le personnel, l’établissement, la région, l’état
avantages communs à l’ambu, et avantages spécifiques aux CHU
organisation : laboratoire d’excellence ,diminution des gaspillages
méthodologie de l’industrie: procédé « LEAN »
La stratégie de l’établissement
Attractivité, hôpital de demain (excédents de lits d’hébergement conventionnel )
Les contraintes
contraintes : institutionnelles(DGOC,CPOM ARS …) ,budgétaires (MSAP ), capacitaires
Le « U « : L’enseignement, la recherche
état embryonnaire
La chirurgie ambulatoire au CHU
Comment ?
L’ambulatoire dans le projet d’établissement
choix du type de structure
culture qualité/sécurité
regroupements des unités de chirurgie ambulatoire(UCA)
suppression de l’ambulatoire « éparpillée » (foraine)
périmètre de l’ambulatoire
gouvernances de la ou des UCA
charte de fonctionnement (décret du 22 Aout 2012)
L’ innovation :chirurgie ambulatoire de haute technicité
méthodologie du choix d’un acte candidat
stratégie d’application
Les formations :
catégorielle:les acteurs médicaux et non médicaux
collégiales :formations par UCA pour la cohésion et la cohérence
La recherche en ambulatoire:
c’est possible et souhaitable:
technique,technologique,organisationnelle
CA « Foraine »
Non réglementaire
Quel type de structure d’ambulatoire ?
Lille
Non autorisé
Innovation-Stratégie d’application
-Méthodologie du choix
-Protocolisation (réunion multidisciplinaire)
-Réunion d’adhésion de l’équipe médicale
-Réunion d’informations : ensemble du personnel
de l’unité d’ambulatoire
-Réunion stratégie d’application
(spécificité du chemin clinique pour l’acte candidat ,
matériel, durée des vacations, modif. programmation, nombre
par an ,coût …)
-Campagne de communication avec les
correspondants préalable au début de la pratique
-Présentation du projet aux patients en consultation
et retour d’avis.
-Evaluation du résultat des premières indications
(qualité perçue,GICLI..)
Par quelle chirurgie commencer?
actes « standards »
actes « lourds »
Plutôt CHU
Unité de chirurgie ambulatoire Hop.Huriez CHU Lille
2000 : n=5 ?
proctologie …?
2011 : n = 552
cure de reflux gastro –oesophagien
cholécystectomie
Méga oesophage(Heller)
Diverticules de l’œsophage cervical
Chirurgie de la paroi
Proctologie
CHIRURGIE AMBULATOIRE
LES FACTEURS CLES DU SUCCES
L’expérience CHR Metz-Thionville
Une organisation identifiable et spécifique pour les usagers, avec des moyens et des
locaux dédiés
Une « charte de fonctionnement » rigoureuse garantissant :
•
•
•
•
•
•
•
Une large amplitude d’accueil (7h-19h)
Une coordination médicale et paramédicale (à titre d’exemple au CHR de MetzThionville, un médecin anesthésiste et un cadre de santé)
Un processus de prise en charge des patients en pré et post opératoire encadré et
organisé, favorisant l’anticipation (au CHR appel la veille, appel le lendemain) limitant
la gestion des risques (protocolisation, règlement intérieur, fiches techniques,
documents de sortie) et évaluant en permanence la satisfaction des patients
Une programmation régulée avec le bloc opératoire
Un pilotage par des indicateurs de prise en charge et d’organisation
La responsabilisation et l’intéressement des chirurgiens : redistribution de l’activité
chirurgicale réalisée en unité de chirurgie ambulatoire au sein des CREA des pôles et la
reventilation des coûts sur la base des ICR consommés pour l’activité de chirurgie
ambulatoire.
Une volonté institutionnelle forte de la direction et de la CME incitant à la réduction
des lits classiques au profit de l’ambulatoire.
Chirurgie ambulatoire :
Résultats CHR Metz-Thionville
METZ
ANNEE RACINES ATIH HRS URG (%) RACINES ATIH (%)
32,3
30,4
2006
2007
2008
2009
2010
2011
GHM en C (%)
GHM en C HRS URG (%)
21,6
24,2
36,7
34,3
26,1
29,7
50,0
47,1
30,2
34,5
58,1
52,8
35,4
41,9
57,4
53,6
34,9
40,7
58,0
54,8
35,2
39,9
1 : nb sejours 0 nuit rapporté au nb de séjours dans les racines J+1 ATIH hors les séjours
avec entree urgence (cf analyse mensuelle)
2 : methode 1 rapportée à tous les séjours dans les racines J+1 ATIH (cf analyse mensuelle)
4 : nb séjours de 0 nuit rapporté aux nb de séjours en C (hors cmd 14 et 15)
5 : même calcul que dans 4 sur les séjours en C hors séjours en entrée urgence
entree urgence : sur le mode d'entrée ou le 1er type UM
LA MEDECINE AMBULATOIRE
Le champ ( non exhaustif): consultations externes, activités de chimiothérapie,
hôpitaux de jour en médecine/obstétrique
Le constat: une logique de spécialité d’organe plutôt qu’une logique d’organisation
pluridisciplinaire en fonction du type de prise en charge
•
•
•
•
Complexité et faible lisibilité du parcours patient
Dispersion des moyens humains et absence de masse critique
Absence d’organisation dédiée
Faible valorisation de ces activités
Mode hospitalisation en médecine : Résultats
Base CHU
100
%
90
80
48,5
47,3
46,2
45,2
46,3
47,1
12,4
12,2
12,2
12,2
12,3
49,4
50,5
50,3
70
60
50
12,7
14,5
14,9
15,0
36,1
34,6
34,7
2009
2010
2011
40
30
20
38,8
40,3
2003
2004
41,6
42,6
41,5
40,5
10
0
2005
2006
2007
2008
>= 2nuit
1nuit
0nuit
Vers des « plateaux de médecine ambulatoire »:
-
Des organisations spécifiques et multidisciplinaires
•
•
Des hôpitaux de jour de médecine /obstétrique
Des activités de chimiothérapie regroupant toutes les spécialités d’organes (hématologie,
pneumologie, oncologie, etc.…)
• Des pôles de consultations externes regroupés dans une logique multidisciplinaire
- Des locaux et des moyens dédiés et spécifiques
- Des indicateurs de suivi et de pilotage (activité, qualité, gestion des moyens)
- L’expérience du CHR Metz-Thionville: préparation de l’ouverture du Nouvel
Hôpital de Metz
•
•
•
•
Création d’une unité de médecine ambulatoire pour les chimiothérapies
Regroupement des hôpitaux de jour de médecine
Regroupement de toutes les consultations externes sur un même plateau par pôle de
spécialités complémentaires et mise en place d’un « Conseil des consultations externes »
Une plateforme de prévention et d’éducation thérapeutique
LES ENJEUX FINANCIERS ET DE TARIFICATION
Incitation tarifaire des pouvoirs publics au développement de la chirurgie
ambulatoire:
•
•
Mise sous accord préalable de l’Assurance maladie pour 17 gestes marqueurs
Tarif unique pour 55 GHM
Sous financement des actes et consultations externes à l’hôpital *:
•
•
Tarif CCAM et NGAP fixé indépendant du coût du travail médical dans les CHU et non adapté
aux consultations lourdes
Sous valorisation des actes et consultations externes à l’hôpital évalué par l’IGAS-IGF à 30%
Recommandations IGAS-IGF: approfondir le travail d’analyse des actes et des
consultations externes dans la perspective de créer un supplément aux tarifs de ville
pour les actes réalisés dans les hôpitaux publics
*Rapport IGAS-IGF sur l’évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux – mars 2012
LES ENJEUX FINANCIERS
Au CHR de Metz-Thionville:
Budget global de 442 millions d’euros:
• Chirurgie ambulatoire: 8823 interventions en 2011
8, 1 millions d’euros de recettes
• Hôpitaux de jour de médecine/obstétrique : 8895 entrées
4,3 millions d’euros de recettes
• Consultations externes: 18,4 millions d’euros de recettes
Activités ambulatoires : 57 millions d’euros
CONCLUSION
LE « CHU AMBULATOIRE » une opportunité
et un défi pour les CHU
Enjeu stratégique en matière de soins: recrutement et qualité de prise en charge,
progrès médical et technologique
Enjeu stratégique en matière d’innovation, d’enseignement et de recherche, de
prévention et d’éducation thérapeutique
Enjeu stratégique en matière de management, de pilotage des activités,
d’organisation et de financement
Trois propositions :
-Amplifier le développement de la chirurgie ambulatoire en s’appuyant sur les expériences
réussies et en considérant l’hospitalisation à temps complet comme l’exception
-Mettre en œuvre des organisations , des locaux et des moyens dédiés et regroupés pour les
activités ambulatoires, plateformes en matière de soins, d’enseignement et de recherche , de
prévention et d’éducation thérapeutique
-Proposer aux pouvoirs publics de poursuivre les incitations financières au développement des
activités ambulatoires en tenant compte de la spécificité des CHU
Conclusion
Compris !!
il faut changer
nos pratiques
et
évoluer
vers l’hôpital
de demain