Transcript ETUDE DE LA PLANIFICATION DE L’ACTION DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER :

ETUDE DE LA PLANIFICATION DE L’ACTION
DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER :
«LE TEST DU PLAN DU ZOO»
D. LE GALL, P. ALLAIN, S. NICOLEAU, F. ETCHARRY-BOUYX, J. BARRE, F. DUBAS, G.BERRUT
Centre Mémoire de Ressources et de Recherche, CHU Angers.
Département de Neurologie, CHU Angers.
Laboratoire de Psychologie (UPRES EA 2646), Département de Psychologie, Université d'Angers.
Unité Fonctionnelle de Gérontologie Clinique, CHU Angers.
Longtemps, les troubles des fonctions exécutives ont été
considérés comme marginaux dans la MA débutante (légère) :
. En clinique neuropsychologique : discrets dans les tests exécutifs
Pillon et al. (1986)
. En imagerie fonctionnelle : peu d’hypofixations dans les régions frontales
Kennedy et Frackowiack (1994), Grady et Haxby (1995), Morris (1996)
Depuis, une dizaine d’années différents types de perturbations
exécutives ont été décrits chez les patients avec MA légère :
. Alternance (trail making test, alternance de règles)
Belleville et al. (2002), Amieva et al. (1998; 2004)
. Attention divisée (double tâche, Brown-Peterson)
Baddeley et al. (1991; 2001), Logie et al. (2004), Nestor et al. (1991)
. Mémoire de travail (alpha span, génération aléatoire)
Belleville et ai. (2003), Brugger et al. (1996), Colette et al. (1998)
. Flexibilité spontanée (fluence verbale)
Bhutani et al. (1992), Pasquier et al. (1995), Troyer et al. (1998)
. Inhibition (Stroop test, Hayling)
Belleville et Bélanger (2006), Bondi et al. (2002), Colette et al. (1999;
2002)
Des troubles de la planification ont également été décrits dans
différents types d’épreuves :
1) Cognitives : Tour de Londres, labyrinthes
Mack et Paterson (1995), Rainville et al. (1998), Piquard et al. (2004)
2) Ecologiques : BADS (Test des clés, 6 éléments, plan du zoo)
Piquard et al. (2004)
3) En situation :
Habillage (Feyereisen et al.,1999)
Préparation du Thé (Rusted et Sheppard, 2002)
L’origine des troubles de la planification demeure incertaine :
Déficit de conception du plan ?
Déficit de la réalisation des actions ?
Déficit de séquenciation des actions ?
L’objectif du travail était de tenter de cerner la nature des
troubles de la planification dans la MA
Pour ce faire, nous avons pris appui sur les modèles théoriques du
fonctionnement exécutif (Shallice, 1982; Grafman, 1989) suggérant que la
planification engage au moins 2 niveaux :
. La formulation du plan des actions utiles pour atteindre un but
. L’exécution du plan et son contrôle
Question : Les troubles de planification dans la MA sont-ils liés
à un déficit de la formulation et/ou de l’exécution du plan ?
Populations
Groupe d’étude : 18 patients MA (11 femmes, 7 hommes)
- vivant au domicile
- âge moyen : 73,1 (+/- 7,2)
- niveau d’études : 8,3 (+/- 2,1)
- DTA : DSM IV et NINCDS-ADRDA
- MMSE moyen : 20,8 (+/- 1,6 ; 19-24)
- sans antécédent psychiatrique
Groupe contrôle : 15 âgés sains (8 femmes, 7 hommes)
- vivant au domicile
- âge moyen : 72,6 (+/- 6,9)
- niveau d’études : 9,6 (+/- 2,1)
- MMSE moyen : 28,8 (+/- 1,1)
- sans antécédent psychiatrique
Populations
Groupes appariés :
- par l’âge
- le sexe
- le niveau d’études
Différences significatives pour :
- le MMSE
- les IADL (DTA : 1,8, +/- 1,3 ; contrôles : 0,1, +/- 0,3)
Bilan Neuropsychologique
Patients
MA
Contrôles
Agés Sains
Valeur
De P*
Compréhension Orale (MT 86 score/13)
Moyenne (écart-type)
Extrêmes (limite inférieure)
11,4 (0,9)
10 – 13 (10)
12,7 (0,6)
11 – 13 (10)
0,0001
Compréhension Ecrite (BDAE score/15)
Moyenne (écart-type)
Extrêmes (limite inférieure)
12,6 (1,4)
10 – 15 (10)
14,3 (1,2)
11 – 15 (10)
0,0009
Gnosies (Poppelreuter score/8)
Moyenne (écart-type)
Extrêmes (limite inférieure)
7,8 (0,4)
7 – 8 (7)
8 (0)
8-8 (7)
NS
Mémoire de Travail (WMS-R score/24)
8,9 (1,8)
11,9 (2,4)
0,0003
Rappel Libre/Indicé 16 items
Rappel Libre Total (3 rappels /48)
Rappel Total (3 rappels/48)
Reconnaissance (score/16)
12,5 (3,7)
30,2 (7,8)
11,6 (1,5)
29,6 (5,6)
45,3 (2,4)
15,9 (0,3)
0,0001
0,0001
0,0001
Bilan Neuropsychologique
L’analyse du syndrome dysexécutif en situation, à l’aide du questionnaire
DEX, rapporte des perturbations dans différents registres (contrôle
émotionnel, motivation, comportement, cognition) et une anosognosie chez
les malades.
Emotion
Cognition
Motivation
Comportement
DEX patient
DEX proche
BADS : Questionnaire DEX
Emotion
5) Je suis parfois surexcité par certaines choses et je peux être excessif dans ces
moments là.
•0
•1
•2
•3
•
4
Jamais Occasionnellement
Parfois Assez souvent
Très souvent
Motivation
10) Je peux avoir envie de faire quelque chose à un moment donné, et cela peut ne plus
m’intéresser dans la minute qui suit.
•0
•1
•2
•3
•
4
Jamais Occasionnellement
Parfois Assez souvent
Très souvent
Comportement
2) J'agis sans réfléchir, en faisant la première chose qui me vient à l'esprit
•0
•1
•2
•3
•
4
Jamais Occasionnellement
Parfois Assez souvent
Très souvent
Cognition
6) Je confonds les événements les uns avec les autres, et mélange leur ordre de
déroulement dans le temps
•0
•1
•2
•3
•
4
Jamais Occasionnellement
Parfois Assez souvent
Très souvent
Matériel
Une épreuve de planification de la batterie BADS (Behavioural Assessment
of the Dysexecutive Syndrome, Wilson et al., 1996) simulant l'exécution
d'une activité réaliste a été utilisée.
Elle présente le plan d'un zoo dont le sujet doit effectuer la visite dans 2
conditions différentes.
Dans la première (condition formulation du plan), il doit organiser ses
déplacements en respectant la liste des lieux à visiter et des règles précises
(Test du Zoo Version 1).
Test du Zoo Version 1 : Règles
En planifiant votre itinéraire vous devez
obéir aux règles suivantes :
Imaginez que vous allez visiter un zoo.
Votre tâche consiste à organiser un
itinéraire afin de visiter les endroits suivants
(pas nécessairement dans cet ordre) :
- Commencez à L’Entrée et finissez à
L’Aire de Pique-nique.
- La Maison des Eléphants
- La Cage aux Lions
- L’Enclos des Lamas
- Le Café
- Les Ours
- Le Sanctuaire des Oiseaux
- Vous pouvez utiliser les chemins
ombragés autant de fois que vous
le souhaitez, mais une seule fois
ceux qui ne le sont pas.
- Vous ne pouvez faire qu’une seule
promenade à dos de chameau.
Matériel
Une épreuve de planification de la batterie BADS (Behavioural Assessment
of the Dysexecutive Syndrome ; Wilson et al., 1996) simulant l'exécution
d'une activité réaliste a été utilisée.
Elle présente le plan d'un zoo dont le sujet doit effectuer la visite dans 2
conditions différentes.
Dans la première (condition formulation du plan), il doit organiser ses
déplacements en respectant la liste des lieux à visiter et des règles précises
(Test du Zoo Version 1).
Dans la seconde (condition exécution d’un plan), il doit suivre l'itinéraire de
visite indiqué en respectant exactement les mêmes règles (Test du Zoo
Version 2).
Test du Zoo Version 2 : Règles
Imaginez que vous allez visiter un zoo. Votre
tâche consiste à organiser un itinéraire afin de
visiter les endroits suivants dans cet ordre :
- De l’Entrée allez visiter l’Enclos des Lamas.
- De l’Enclos des Lamas visitez la Maison des
Eléphants.
- Après avoir visité les Eléphants allez au Café
pour un rafraîchissement.
- Du Café allez voir les Ours.
- Visitez les Lions après les Ours.
- Depuis les Lions rendez vous au Sanctuaire
des Oiseaux.
- Finalement, terminez votre visite par un Piquenique.
En planifiant votre itinéraire vous devez obéir
aux règles suivantes :
- Commencez à L’Entrée et finissez à L’Aire de
Pique-nique.
- Vous pouvez utiliser les chemins ombragés
autant de fois que vous le souhaitez, mais
une seule fois ceux qui ne le sont pas.
- Vous ne pouvez faire qu’une seule
promenade à dos de chameau.
Matériel
Les paramètres retenus pour l'appréciation de la performance étaient les
mêmes dans les 2 conditions expérimentales :
1. temps de latence (de planification),
2. temps d’exécution,
3. score de séquence (nombre de lieux visités à bon escient)
4. nombre de lieux inappropriés visités
5. nombre de sorties des allées
6. nombre d’allées empruntées plusieurs fois
7. nombre de ruptures dans la continuité du trajet
Le total (4+5+6+7) permet de calculer un score total d’erreur
Résultats
Les résultats montrent que :
- Les patients MA sont significativement moins performants que les
contrôles pour toutes les mesures dans les 2 conditions de réalisation.
- La version 2 entraîne une amélioration des performances des 2 groupes.
Condition Formulation
Version 1
DTA
-
CONTROLES
Condition Execution
Version 2
DTA
CONTROLES
Temps
Planification
Exécution
30,4 (29,4)
567,2 (333,8)
173,3 (135,4)
324,7 (127,5)
27,1 (33,4)
314,7 (151,9)
19,4 (58,9)
79,7 (69,9)
Score Séquence
2 (1,1)
7,3 (2)
5,3 (2,9)
8 (0)
Erreurs
Lieu
Déviation
Allée
Ligne Continue
3,3 (1,7)
1,2 (1,9)
2,5 (2,4)
1,9 (2,1)
0,1 (0,2)
0 (0)
0,3 (0,8)
0,1 (0,2)
0 (0)
0,7 (1,4)
0,8 (1,1)
0,9 (1,4)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Total des Erreurs
8,9 (3,1)
0,5 (0,9)
2,4 (2,1)
0 (0)
Résultats : Interactions
Le temps de planification est dépendant de la complexité de la tâche chez
les contrôles : ils mettent plus de temps à prévoir le trajet dans la
condition formulation que dans la condition exécution alors que les
patients MA mettent le même temps dans les 2 conditions.
Condition Formulation
Version 1
DTA
-
CONTROLES
Condition Execution
Version 2
DTA
CONTROLES
Temps
Planification
Exécution
30,4 (29,4)
567,2 (333,8)
173,3 (135,4)
324,7 (127,5)
27,1 (33,4)
314,7 (151,9)
19,4 (58,9)
79,7 (69,9)
Score Séquence
2 (1,1)
7,3 (2)
5,3 (2,9)
8 (0)
Erreurs
Lieu
Déviation
Allée
Ligne Continue
3,3 (1,7)
1,2 (1,9)
2,5 (2,4)
1,9 (2,1)
0,1 (0,2)
0 (0)
0,3 (0,8)
0,1 (0,2)
0 (0)
0,7 (1,4)
0,8 (1,1)
0,9 (1,4)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Total des Erreurs
8,9 (3,1)
0,5 (0,9)
2,4 (2,1)
0 (0)
Résultats : Interactions
Le score de séquence est dépendant de la complexité de la tâche chez les
patients MA : chez eux, il s’effondre en condition formulation mais pas
chez les contrôles.
Condition Formulation
Version 1
DTA
-
CONTROLES
Condition Execution
Version 2
DTA
CONTROLES
Temps
Planification
Exécution
30,4 (29,4)
567,2 (333,8)
173,3 (135,4)
324,7 (127,5)
27,1 (33,4)
314,7 (151,9)
19,4 (58,9)
79,7 (69,9)
Score Séquence
2 (1,1)
7,3 (2)
5,3 (2,9)
8 (0)
Erreurs
Lieu
Déviation
Allée
Ligne Continue
3,3 (1,7)
1,2 (1,9)
2,5 (2,4)
1,9 (2,1)
0,1 (0,2)
0 (0)
0,3 (0,8)
0,1 (0,2)
0 (0)
0,7 (1,4)
0,8 (1,1)
0,9 (1,4)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Total des Erreurs
8,9 (3,1)
0,5 (0,9)
2,4 (2,1)
0 (0)
Résultats : Interactions
Le score d’erreur est dépendant de la complexité de la tâche chez les
patients MA : dans la condition formulation, il est multiplié par 3 chez les
patients MA alors qu’il reste stable chez les contrôles.
Condition Formulation
Version 1
DTA
-
CONTROLES
Condition Execution
Version 2
DTA
CONTROLES
Temps
Planification
Exécution
30,4 (29,4)
567,2 (333,8)
173,3 (135,4)
324,7 (127,5)
27,1 (33,4)
314,7 (151,9)
19,4 (58,9)
79,7 (69,9)
Score Séquence
2 (1,1)
7,3 (2)
5,3 (2,9)
8 (0)
Erreurs
Lieu
Déviation
Allée
Ligne Continue
3,3 (1,7)
1,2 (1,9)
2,5 (2,4)
1,9 (2,1)
0,1 (0,2)
0 (0)
0,3 (0,8)
0,1 (0,2)
0 (0)
0,7 (1,4)
0,8 (1,1)
0,9 (1,4)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Total des Erreurs
8,9 (3,1)
0,5 (0,9)
2,4 (2,1)
0 (0)
Résultats : Corrélations chez patients MA
Pas de corrélations entre scores au test du Zoo et scores du bilan cognitif
Par contre :
Le score de séquence au Zoo corrèle avec le DEX proche :
Aspects émotionnels : -.51 ; p = .03
Aspects motivationnels : -.61 ; p = .01
Aspects comportement : -.72 ; p = .002
Aspects cognitifs : -.63 ; p.009
Le score d’erreurs au Zoo corrèle avec le DEX proche :
Aspects motivationnels : - .47 ; p = .05
Une régression complémentaire a montré que l’indice de motivation du DEX
expliquait 56 % de la variance du score de séquence au Zoo.
CONCLUSION
Nous confirmons l’existence d’un trouble de la planification chez les
patients avec MA débutante.
Ce trouble de la planification n’est pas lié à un problème de compréhension
ou de mémoire de travail.
Ce trouble correspond à un double déficit :
- dans l’élaboration du plan
- dans la conduite de la réalisation
Il se complète d’un tableau dysexécutif comportemental (résultats au DEX)
dont l’impact sur la réalisation de tâches cognitives paraît très
significatif (cf. corrélations Zoo/Motivation).
Pour la clinique nous retiendrons l’intérêt de la tâche du Zoo et du
questionnaire DEX et que les résultats nous interpellent sur l’utilité des
check-lists pour aider les patients.