Paraliziile cerebrale infantile: generalitati, membrul toracic si membrul pelvin

Indrumator: Prof.Dr. Botez Paul Autor: Dr. Gheorghevici Teodor Stefan

Definitie Encefalopatie nonprogresiva si neereditara, permanenta, aparuta in perioada pre- si perinatala, caracterizata prin alterarea in variate grade a functiilor motorii, senzitive si intelectuale.

• "static encephalopathy “ • “Cerebral palsy” • “IMOC” • “IMC”

• “ dezordine ireversibila , permanenta si imuabila a posturii si a motilitatii datorate unei disfunctii a creierului inainte ca dezvoltarea sa interna sa fie completa” – Berlin1966, Edinburgh 1969.

Incidenta 0.6 – 5.9 ‰ in functie de statusul socio economic al parintilor, mediu si ingrijirile obstetricale si pediatrice

Etiologie

• cauze prenatale • cauze natale • cauze postnatale

Cauze prenatale

• leziuni cerebrale congenitale –

TORCH

– cataracta, defecte congenitale de cord, surditate, retard mintal • eritroblastoza fetala • anoxia – apoplexia uteroplacentara, infarctul placentei, boli respiratorii/ cardiace ale mamei • dependenta de alcool sau droguri • tulburari metabolice ale mamei –DZ, hipertiroidism, tulb. mentale • malformatii congenitale – rahischizis microcefalie • hemoragia materna si proteinuria severa, hemoragia vaginala in lunile VI - IX

Cauze natale

• asfixia sau traumatismele din timpul travaliului – distocii, nasteri prelungite, hic, ruptura venei galen( para- sau tetraplegii spastice), avc fetal (hemiplegie) • prematuritatea (<2200g, < 37 saptamani) – creier imatur, detresa respiratorie encefalopatie ischemic-hipoxica • augmentarea oxitocinica • scor apgar mic • icterul neonatal, forme severe netratate, incopatibilitatea rh • prezenta pelvina la nastere

Cauze postnatale

• encefalitele, meningitele • asfixia prin inec • accidente vasculare • extirparea unei tumori cerebrale • intoxicatia cu plumb • convulsiile neonatale

Anatomie patologica

leziuni ale: • cortexului • bazei creierului • cerebelului • cerebrale difuze • hemoragii subdurale, subarahnoidiene, intracerebrale difuze • necroze ale substantei albe • pseudochisturi

Fizipatologie

• Spasticitatea – tulb. refl. miotatice si cresterea rezistentei la miscare • tulburari de crestere musculara – insuficienta cresterii musculare in ciuda indicatorului de “crestere osoasa” • tulburari osteoarticulare – luxatia soldului, deformari importante ale articulatiilor mari

Tabloul clinic in paralizia cerebrala spastica

• hemoragii in ariile 4, 6 Brodmann • ~ sdr. piramidal • hipertonie musculara elastica (“ in lama de briceag”) • muschii antagonici sunt hipotonici • ROT vii, polikinetice, cu clonus • MS: umar in RI, cor in semiflexie, antebrat in pronatie, pumn cu degete flectate, cu policele in add. Si opozitie • MI: coapse in RI si ADD, genunchi flectati, picior in varus equin • Mers rigid, forfecat • Boala Little: coxz flecta-adducta, genu flexum, picior varus-equin

Tabloul clinic in paralizia cerebrala atetozica

• Leziunea este situata la baza creierului sau in trunchi si afecteaza intregul corp • miscari involuntare, neregulate, rapide sau lente, atenuate de repaus, accentuate de un efort voluntar, miscare, emotii, stimulari senzitive, care dispar in somn • reflexele primitive sunt prezente mai mult timp • miscarile voluntare genereaza tensiune musculara (“tensiune atetozica”)

• tensiunea atetozica afecteaza mainile, picioarele, muschii fetei, limba→grimase, drooling.

• Disartrie atetozica (10-20%)

Tabloul clinic in paralizia cerebrala ataxica

• Este afectat cerebelul • Afectarea echilibrului, perceptia inaltimii, tremuraturile, hipotonia • Mers nesigur, ebrios, cu baza larga de sustinere, talonat • Dificultati in ralizarea mscarilor rapide si precise • Nistagmus • Potential evolutiv bun

Tabloul clinic in formele mixte

• Este determinat de prezenta unei leziuni in mai mult de o arie • Lez. In mezencefal – atetoza • Lez. A cortezului – spasticitatea±pierderea aechilibrului si existenta reflexelor primitive

Rigiditatea

• este determinata de asfixia prelungita dupa nastere sau hemoragii multiple punctiforme prin staza venoasa cerebrala • Pierderea elasticitaii muschilor (hipertonie plastica cu raspuns in “teava de plumb”)

Tremorul

• Cauzata de encefalite, rar congenitala • Forma extrapiramidala in care apare miscarea involuntara cu caracter repetitiv, de mica amplitudine, pendulara

Formele disfunciei musculare

• f. spastice 65 % • f. atetozice 10 % • f. ataxice 5 % • f. mixte 12 % • f. hipotonice 1 %

Diagnosticul paraclinic

• CT – pune in evidenta arii slab dezvoltate, chisturi sau alte leziuni • RMN – imagini bune ale structurilor juxtaosoase • Ecografie – mai putin precisa, poate detecta chisturi sau alte structuri anormale • Pneumoencefalografia si EEG

Formele neurologice

• Piramidale: hemiplegia, diplegia, paraplegia, tetraplagia • Extrapiramidael: atetozice, ataxice

Formele topografice

• monoplegia – foarte rara • hemiplegia – ambele extremitati de aceeasi parte, MS>MI, frecv. spastica • paraplegia – ambele MI, frecvent spastica • triplegia – ¾, frecvent spastica/diskinetica • tetraplegia – 4/4, spastica/mixta • diplegia - 4/4, MSMI, frecvent spastica • afectarea globala – cap, gat, trunchi si 4/4; diskinetica/ atetozica, refl. primitive, echilibrul afectat

Functie de tonusul muscular

hipertonici/ hipotonici/ normotonici • tonusul este variabil in functie de orientarea spatiala si stabilitatea emotionala • IMOC atetozica sunt hipotonici la nastere, devin hipertonici odata cu cresterea • IMOC ataxici sunt hipotonici la nastere si raman la fel

In functie de severitatea bolii

Forme usoare (25%) • pacient urmarit ambulator, independent • adeseori nediagnosticat • picior plat prin retractia tend. Achilean, atetoza limitata Forme medii/moderate (50%) • necesita ajutor in activitatile zilnice, defecte de vorbire sau handicapuri asociate Forme grave/severe ()25% • spasticitatea se sumeaza cu rigiditatea, atetoza • contractii tonice, diformitati ale trunchiului/ membrelor

Forme cu handicapuri asociate

• tulburari mentale • convulsii/ epilepsie – ½ prezinta convulsiii tonico clonice • tulburari de crestere – sdr.“deficitului de crestere” • afectarea vederii si auzului – strabism, hemianopsie, ambliopie, surditate • tulburari senzoriale – tulburari in discriminarea a doua puncte, stereognozie, pierderea sensibilitatii in unele cazuri

Examenul clinic al nou-nascutului

• Se efectueaza in prezenta mamei • 3 etape 1. Atitudinea si miscarea spontana (culcat pe spate, atitudinea capului, miscari spontane) 2. Activitatile provocate (studierea reactiilor posurale, redresare si echilibru) 3. Cercetarea reactiilor si reflexelor (primare, tonice sau clasice) – confirmarea maturitatii SNC

Examenul clinic al copilului mare si adultului

Studiul neurologic 1. Nosologic – diferentierea atatozei de spasticitate si a tensiunii atetozice de atitudine vicioasa spastica 2. Topografic 3. Studiul sensibilitatii

Examenul ortopedic 1. Descrierea morfologica cu examinarea subiectului in decubit, ortostatism si in mers 2. Descrierea atitudinilor vicioase 3. Descrierea amplitudinii articulare active si pasive 4. Reactia la incercarea de corectie

• Examenul functional – evalueaza nivelul functional de la gestul imposibil (0) la gest posibil dar nesigur (50), pana la normal (100)

Evolutie si prognostic

• Leziunile sunt definitive, nu pot fi vindecate, dar sunt susceptibile de ameliorare • Formele spastice evolueaza in 3 etape: 1. a dezechilibrului muscular – lungimea musc. se modifica prin indepartarea insertiilor osoase 2. a pseudocontractiilor tendino-musculare – partial reductibile 3.

a diformitatilor osteoarticulare – distributia presiunilor asupra cartilajelor de crestere fac corectia imposibila Lez. sist. extrapiramidal si cele cerebeloase – lez corectabile

Complicatii

   • Incontinenta urinara: enurezis mictiuni necontrolate in timpul efortului fizic pierdere lenta • Controlul slab al muschilor gatului, gurii, limbii – drooling • Dificultati in alimentatie, masticatie

Tratament

• T. profilactic • T. curativ o t. fizioterapic, comportamental o t. medicamentos o t. ortopedico-chirurgical

Tratamentul profilactic

• Supravegherea sarcinii • Evitarea nasterii laborioase • Reanimarea corecta a n.n asfizxiat • Medicatie de prevenire a atacului vacsular neonatal • Medicatie pt. intarzierea travaliului (n.n cu greutate mica la nastere)

• Medicatie antispastica – Baclofen • Doze mici de toxina botulinica • Tratamentul mamei cu sulfat de magneziu – rol in dezvoltarea cerebrala si in prevenirea hemoragiei cerebrale

Tratamentul curativ

Scop: • Ameliorararea maturitaii emotionale • Independenta fizica si socio-economica • Dezvoltarea capacitatilor cognitive, limbajului si a comunicarii

Prognostic slab

• Reflex tonic al gatului • Reflex Moro persistent • Contractie puternica a m. extensori la suspensia vertical • Reflex persistent al gatului • Absenta reactiei normale “ de parasuta” dupa 11 luni

Echipa

• Medic pediatru, pediatru neurolog • Ortoped • Fizioterapeut • Logoped • Ergoterapeut • Asistent social • Psiholog • Educator

Tratamentul fizioterapic, comportamental

• Prevenirea distrofiei musculare • Evitarea fixarii rigide • Reeducarea echilibrului, mersului, posturii • Prevenirea diformitatilor • Masaje • Cure balneare • Ionizari • Galvanizari • Faradizari

Tratamentul medicamentos

• Diazepam – relaxant general • Baclofen – blocheaza impulsurile de la maduva catre fibra musculara • Sulfat de amfetamina 3mg, 1-3 cps/zi • Fenitoin 1-2 cps/zi • Fenobarbital - anticonvulsivant

Tratamentul ortopedic

• Orteze de corectare a diformitatilor • Corsete • Sustinatoare plantare, orteze diverse

• Intr-un studiu pe 204 pacienti, Lee (1982) concluzioneaza : Indiferent de tipul de afectare, ortezarea a fost ineficienta in: - prevenirea nevoii de interventii chirurgicale pentru a corecta diformităţile - prevenirea recidivelor dupa operatie - îmbunătăţirea mersului

• “Experienţa în gestionarea copiilor cu PC, cu sau fără spasticitate, duce la concluzia că ortezarea are loc foarte mic în gestionarea acesteia, cu condiţia ca pacientul sa efectueze fizioterapie adecvata şi deformarea fixă sa fie tratata prin fizioterapie combinata cu chirurgia” Sharrard, 1976

Tratamentul chirugical - principii

• indicat frecvent la pacientii spastici mai putin la cei diskinetici • se efectueaza dupa evaluarea completa a pacientului • trebuie perfect corelat cu programul de antrenament postoperator • momentul optim este cand reeducarea stagneaza • momentul operator nu trebuie amanat • trepied reeducare – ortopedie - chirugie

• Paralizia cerebrala spastica – preveniera aparitiei diformitatilor prin echilibrarea balantei musculare, corectia retractiior tendinoase • Paralizia cerebrala atetozica – corectia diformitatilor posturale • Paralizia cerebrala rigida - contraindicat

1. Corectia diformitatilor statice : alungiri tendinoase, capsulotomii, fasciotomiii, osteotomii; Dinamice : alungire musculo tendinoasa, tenotomii, miotomii 2. Refacerea echilibrului muscular : transferuri tendinoase 3. Stabilizarea articulatiilor : artrodeze

Chirurgia neurologica centrala

• Operatii pe maduva spinarii (mielotomie longitudinala) • Chirurgie cerebrala stereotactica (ablatie pe cortex) • Interventii pe nucleii cerebelosi profunzi • Interventii pe talamus in lez. extrapiramidale • Stimulatori electrici pe suprafata cerebelului • Admin. Baclofen intratecal • Rizotomia lombara posterioara selectiva (tech.Oppenheim)

Chirugia membrului superior umarul

• Add+Ri • Neurectomia n. motori este contraindicata • Eliberarea anterioara a umarului (tech. Fairbanks si Sever – sectionarea tend. M pectoral, apof. Coracooide, insertiei coracobrahialului, marginii inf. a m. subscapular) • Osteotomia de derotatie a humerusului (10 20°)

Cotul

Eliberarea contracturii in flexie • Daca flexorii sunt spastici iar extensorii normali – tech. Scaglietti-Gosset (dezinsertia si coborarea m. epitrohleeni)±dezinsertia bicepsului, a radialilor, rotundului pronator, capsulotomie

• Contractura fixa in flexie>45° - eliberare dupa tehnica Mital (sectionarea aponevrozei brahialului anterior/ miotomia lui, excizia expansiunii fibroase a bicepsului brahial si plastie in “Z” a tend. bicipital cu cotul in extensie) • Post operator AG cu cotul in extensie maxima, dupa 5 zile kinetoterapie cu AG bivalv, la 21 incerce recuperarea prono-supinatiei

Antebratul

• Pronatie – reeducare sustinuta • Spasticitatea rotundului pronator/ patratului pronator - dezinsertia rotundului pronator ( Denischi, Judet ) cu dezinsertia superioara (Gosset, Swanson-Inglis si Cooper sau Williams si Haddad)

• Pronatie corectata pasiv – neurotomia si transplantarile tendinoase (trecerea dorsala a cubitalului anterior si fixarea pe marginea dorsala a radiusului- Steindler sau pe al doilea radial extern Green si Banks) • Neurotomia filetelor nervoase provenite din n. median si destinate m. rotund pronator?

• Osteotomia de derotatie a radiusului (Pollack si Sharrad)

Pumnl si mana

• Anamneza atenta cu stabilirea tipului de IMOC • Blocaje neuromusculare prin injectari cu ag. anestezici/ fenol • Candidatul ideal: hemiplegic spastic, cu suficienta inteligenta capabil sa coopereze si care foloseste intr-o oarecare masura mana

Contractura in flexie a pumnului si degetelor • Cea mai frecventa • Clasificarea Zancolli, Goldner si Swanson: • Tip1 – extensie activa a degetelor posibila cu flexia pumnului<20° • Tip2 extensie activa a degetelor posibila cu flexia pumnului>20 °  Subtip 2A – pacientul poate extinde voluntar pumnul cu degetele flectate (extensorii pumnlui functioneaza, iar flexorii nu snut foarte spastici)  Subtip 2B – miscarea imposibila(extensorii sunt paralizati) • Tip 3 – contractura severa in flexie

• In tipul 1 – tenotomia cubitalului anterior+ alungirea tendoanelor flexorilor (Tadjikian)  Alunecarea-dezinsertie partiala a tend. flexorilor (tehn. Inglis si Cooper), sau extinsa (tehn. Williams si Haddad) • In subtipul 2A – transplantari tendinoase tip Green, Keats sau Steindler • In subtipul 2B – relaaxrea originii flexorilor pumnului si degetelor, a flexorilor policelui si rotundului pronator (Scaglietti-Gosset) • In tipul 3 – artrodeza de pumn dupa 14 ani± excizia primului rand de oase carpiene

Adductia policelui in palma

• Clasificarea House, Gwathney si Fidler: • Tip 1 – simpla contractura in add. A metacarpianului ( dezinsertia add. police, opozantuluisi primului interosos dorsal ) • Tip 2 – tip 1+ contractura in flexie a artic MCF (+ tenotomia scurtului flexor al policelui) • Tip 3 – hiperextensie/ instabilitate a artic. MCF () • Tip 4 – flexie permanenta MCF (+ eliberare flexor lung al policelui)

Deformarea in gat de lebada

• este rara • tenodeza FSD la falanga I (Swanson) • sutura “in veston “ a capsulei MCF ventrale (Goldner) • operatia in “zig-zag” (Zancolli si Adams)

Instabilitatea policelui

• Datorita hipertoniei extensorilor policelui→subluxatie posterioara MCF • La adult →artrodeza • La copil – tech. Adams sau Zancolli

Soldul in adductie

• Coxa adducta este cea mai frecventa dimormitatea in PC • Indicatia chirurgicala – scaderea abductiei la <40°, • Daca forta musculara a abductorilor este evaluata la 3-4 ( tenotomia adductorilor ± gracilis, rar scurtul adductor, niciodata marele adductor ).

• daca, este < 3 (tenotomie + neurectomia ram. ant. obturator)

• Postoperator: AG in ABD, E, RI 3 saptamani (copii < 5 ani), 4 saptamani la copiii mari

Coxa flecta

• Tenotomie de iliopsoas (40°>CF>20°) • Eliberarea tensorului fasciei lata, pectineu, capsulotomie anterioara, lig. Iliofemural (CF>50°) • Osteotomie intertrohanteriana de extensie (CF>60°) • Postoperator imobilizare • in AG 6 saptamani

Soldul in rotatie interna

• Transplantarea ischiogambierilor mediali la genunchi posterolateral spre fata anterioara a condililor femurali laterali±osteotomie subtrohanteriana sau supracondiliana de femur.

• Postoperator imobilizare in AG 6 saptamani

Diformitatea in extensie

• Daca < 30°, tenotomie de alungire a ischiogambierilor – tech. Tachidjan

Luxatia coxofemurala

• Luxatie paralitica • Descoperita la 6-9 luni de viata • Mecanism: F+ ADD> ABD • Anteversie ~69 ° si valgus 154 ° -160°

Hip subluxation ( partially out )

Reimer’s migration index Dislocated Subluxated 50 %

Genu flexum

• • • • • • • • • Mecanism: Insuficienta muschilor abdominali Insuficienta muschilor coxofemurali Contractura±spasticitatea flexorilor Contractura±spasticitatea adductorilor Contractura±spasticitatea tensorului fasciei lata Insuficienta cvadricepsului Contractura±spasticitatea ischiogambierilor Contractura±spasticitatea tricepsului sural Insuficienta tricepsului sural

Tratamentul conservator

• Mentinerea activa si pasiva a extensibilitatii • Evitarea perioadelor prelungite in pozitie statica • Obtinerea unui echilibru suficient si siguranta in ortostatism

Tenotomia

• Frecvent - gracilis si semitendinosul • dezavantaje : pierderea fortei de flexie a genunchiului • Reducerea stabilitatii posterioare a pelvisului

Alungirea

• Permite corectia graduala • Gracilisul si semitendinosul - in treapta/ alunecare • Semimembranosul si bicepsul - sectionarea aponevrozei

Transferul

• Transferul ischiogambierilor pe condilul femural ipsilateral • Sectionarea retinaculului patelar si medial (tech. Egers, 1952) • Transfetul complet al ischiogambierilor in F> 20º, sectionarea retinaculelor patelare (tech. Egers si Evans, 1963)

• Semimembranosul – poate si alungit prin sectionarea aponevrozei, fara transfer • Gracilisul si semimembranosul cei mai ofensivi muschi • Tenotomia gracilisului • Semimembranosul si bicepsul sunt alungiti prin sectiune aponevrotica la pac. cu 5-10º contractura

Retrodevierea (retropozitia)

• Eliberararea ischiogambierilor de pe insertia lor ischiatica - techn. Seyman si Sharrand (1968)

Marirea fortei cvadricepsului

• Techn. Egers • Transferarea ischiogambierilor la nivel patelar • Avansarea tendonului patelar • Postoperator imobilizare in AG 3-4 saptamani

Genu recurvatum

• Aparent –E+RI = proeminenta condiulului femural medial • Mecanic – pacienti cu contractura achileana si cvadriceps puternic • Hipotonic – pacienti cu musculatura hipotona, prezinta recurvatul necesar stabilitatii in ortostatism si mers • Iatrogen – dupa release-ul ischiogambierilor – aparat ortopedic la 170º

Glezna si piciorul in PC

• Echin • Valgul • Varus • Piciorul cav • Adductia piciorului si hallux valgus • Degetele in ciocan

Diformitatea in echin

• Apare prin contracturas spastica a tricepsului sural si hipotonia antagonistilor • Depistata precoce – tratament conservator – stretching 6 ore pe zi (Tardieu and Tardieu) • AG au efect inhibitor asupra refl. Plantar si sunt indicate la copii<3 ani • Corectia chirurgical – cand tratamentul conservator esueaza • Alungirea tendonului achilean prin tech. deschise (White, Hauser), percutan sau tenotomie semideschisa de alunecare • Capsulotomie posterioara – rar folosita • Alungirea muschilor gastrocnemieni (tech. Strayer) • Transferul FLH si FLD trcuti prin membrana interosoasa si inserati pe MT IV (tech Hiroschima) • Neurectomia n. tibial (tech. Phelps, tech. Eggers)

Tehnica White

• Postoperator AG CP 3 sapt. + GP 3 sapt.

Tech. Moreau si Lake Tenotomie semideschisa achileana

Tech. Strayer Tech. Vulpius

Tech . Phelps

Diformitatea in varus

• Frecvent insotita de echin • Determinat de contractura m. tibial posterior si in mai mica masura a m. triceps sural • Alungirea tendonului tibial posterior(“ in Z”, in trepte, prin alunecare) • Redirectionarea tendonului tibial posterior spre maleola tibiala (tehn. Baker si Hill) sau spre fata dorsala a piciorului prin membrana interosoasa • Transferul tendonului tibial posterior scindat la tendonul scurtului peronier, langa insertia lui (tehn. Kamfer) • Transferul tendonului tibial anterior (tehn. Hofer) • Transferul tendonului ELH si al TA la baza MT II sau V (tehn. Toheri) • Osteotomia calcaneului (tehn. Dweyer – osteotomie de inchidere)

Transferul tendonului tibial posterior scindat la tendonul scurtului peronier, langa insertia lui (tehn. Kamfer) Alungirea tendonului tibial posterior Tehn.Kaufer

Transferul tendonului tibial anterior tehn. Hoffer Osteotomia calcaneului - tehn. Dweyer

Diformitatea in valgus

• Este mai frecvent ca varusul si mai greu de corectat • Determinata de contractura muschilor peronieri si a altor muschi eversori, in contextul hipotoniei muschilor inversori • Initial trebuie tratat ortopedic cu pantof inclus

• Alungirea sau mutarea insertiei tendoanelor muschilor peronieri (tehnica Fulford) • Alungirea tendonului achilean • Artrodeza extrraarticulara a articulatiei subtalare (operatia Grice) • Osteotomia orizontala a calcaneului (Baker si Hill) • Osteotomia de alunecare si deplasare mediala a calcaneului

Operatia Grice

• Indicata intre 4 si 9 ani • Corectarea luxatiei capului talusului • Avivarea buna a sulcus tali • Inserarea in pozitie buna a grefonului – in unghi drept fata de axa mobilitatii • Fixare interna si imobilizare inm AG

Tehn. Baker si Hill

Diformitatea calcaneului si piciorul cavus • Adesea secundara alungirii excesive sau repetate a tendonului achilean • Primara – spasticitatea dorsiflexorilor + triceps sural slab • Stabilizarea articulatiei subtalare – operatia Grice • Transferul tendonului tibialului anterior, posterior pe calcaneu pentru tonifierea flexiei plantare (Bleck) • Osteotomia in semicerc a calcaneului pentru a lungi piciorul si a ridica baza calcaneului (Samilson)

Diformitatea in adductie a piciorului

• Determinata de muschiul adductor al halucelui • Apare dupa alungirea tricepsului sural • Rezectia cu 2,5 cm a tendonului si muschiului abductor a halucelui (Bleck) • La copilul mare – osteotomia de baza a MT, realiniere si fixare interna

Diformitatea in hallux valgus

• Secundara echinovalgusului sau torsiunii externe a tibiei • Tendonul ELH se subluxeaza intre MT1 si MT2, actionand astfel ca adductor activ al halucelui • Corectia echinovalgusului, a calcaiului valg si a torsiunii externe a tibiei • Alungirea tendonului ELH sau artrodeza MTF

Degetele in ciocan

• Frecvent intalnite la adolescentii cu PC • Capsulotomia articulatiei MTF, tenotomia ELD si artrodeza interfalangiana proximala • Dupa maturizarea scheletala, diformitatile restante pot fi corectate prin tripla artrodeza

• • • • • • • • • • • • • • •

Bibliografie

Antonescu D – Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006 Atlas of the Hand Clinics - The Upper Limb in Cerebral Palsy, Vol 19, Issue 4, Pages 545-716 (November 2003) Botez Paul - Ortopedie - Iasi, 2008 Canale S. Terry - Campbell's Operative Orthopaedics 11 Ed, Elsevier, 2007 Chapman Michael W. - Chapman's Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001 Denischi A., O. Medrea şi colab. - Tratat de patologie chirurgicală (E. Proca), vol.III, Ed. Med., Buc., 1988 Hausdorff Jeffrey M. - Gait Disorders - Evaluation and Management -, Taylor & Francis, 2005 Kaltenbom Freddy M. - Manual Mobilization of the Joints Vol I - The Extremities, Traudi, 2006 Nelson Textbook of Pediatrics 18 Ed - Bone and joint disorders - Elsevier, 2007 Ponseti Ignacio V. - Congenital Clubfoot. Fundamentals of Treatment -, Oxford University Press, 1996 Staheli Lynn T. - Practical Pediatric Orthopedics 2 Ed , Lippincott Williams & Wilkins, 2006 http://www.mendeley.com/research/anterior-elbow-release-spastic-elbow-flexion-deformity children-cerebral-palsy-1/# http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13830092 http://tematicas.es/salud/articulo/le-genu-flexum-spastique-resultat-du-traitement-chirurgical/ http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2804%2916207-7/fulltext