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Equidad en Salud:
Conceptos y determinantes en
América Latina y el Caribe
Juan Antonio Casas
D/HDP
Cuernavaca, México, Junio 5, 2001
¿Qué es la Equidad?
Del lat.aequitas, atis<aequus=igual
1. Ecuanimidad, trato justo
2. Tendencia a dejarse llevar por los dictados de la
conciencia o del deber mas que por el rigor de la
justicia o de la ley
3. Accion de llevar a cabo un reparto justo y
proporcional a las necesidades de los individuos que
intervienen en el
4. Justicia natural
Sin. Justicia, imparcialidad
Ant. Parcialidad.
América Latina, la región más
inequitativa del mundo...
R e g io n e s
% de Ingreso Nacional
por Quintiles de Ingreso por Región
Am. Lat.
Africa
E. Asia
S-E Asia
0%
20%
1er Quintil
40%
2do Quintil
4to Quintil
5to Quintil
80%
60%
3er Quintil
100%
Polarización creciente del Ingreso en
América Latina
$70,000
450
Ingreso per Capita PPP
350
$50,000
300
$40,000
250
$30,000
200
150
$20,000
100
$10,000
$1% Más Rico
1% Más Pobre
Razón
50
1970
1975
1980
1985
1990
1995
$40,711
$46,556
$43,685
$54,929
$64,948
$66,363
$112
$170
$184
$193
$180
$159
363
274
237
285
361
417
Años
1% Más Rico
1% Más Pobre
Razón
0
Razón Rico/Pobre
400
$60,000
Equidad Social
• Aumenta:
– Crecimiento con reducción de pobreza
– Ahorro Interno
– Capital humano
– Desarrollo tecnológico
– Capital Social
– Gobernabilidad
Desigualdades Sociales
• En ingreso
• En control de recursos y bienes
• En acceso al crédito
• En acceso a servicios
• En capacidad funcional (A. Sen)
– Salud, educación, nutrición
Factores macrodeterminantes
de disparidades en América
Latina
• Clase Social
– Por nivel de ingreso, educación, ocupación
• Género
• Etnicidad
• Ruralidad
• Migración
Dos Enfoques sobre Disparidades en Salud
“Acceso a Servicios” vs. Condiciones de Salud”
Causas sociales no
relevantes
Causas sociales
relevantes
Disparidades entre
individuos
Disparidades entre
grupos sociales
Intervenciones simples
restringidas al sector
salud
Intervenciones complejas
intersectoriales
Definición de Inequidades en Salud
Enfocado
al Acceso a Servicios
(Aday)
• Una distribución equitativa de servicios de
salud es
• aquella en la cual la carga de enfermedad
determina la asignación de recursos de
atención,
• no la capacidad de pago ni otros factores
externos, como pertenencia a un grupo
Median of the percentage of persons who sought health care among those who
informed some disease in the four weeks preceding the survey, by sex and
by quintiles of household consumption per cápita, according to the use
of public and private services, for some countries in Latin América
60
50
40
Males Publ
Femal Publ
Males Priv
% 30
Femal Priv
Males PU+PR
Fe mal PU+PR
20
10
Source: LSMS surveys - BOL, COL,
ECU,NIC, VEN (1994-1996)
0
1st . Quintile 2nd. Quintile 3rd. Quintile 4th Quintile 5th Quintile
Figure 19: Concentration curves for the distribution of the Ministry of
Health subsidies by type of establishment, urban and rural areas, and by
income quintiles, Peru, 1997, LSMS survey data.
Servicios de
Salud
zt
Económico
Alimentación
xt
Estilos de
Vida
Educación
at
Ambiente
Social, Político
Físico
et
Flujos
Netos
x,z,a,e
Reserva
Incrementada
Apreciación
Reserva
Disminuida
Depreciación
Reservas
Sanitarias
Sistemas y Procesos Políticos
Discriminación, definición de necesidades, determinantes de políticas públicas,
participación sociedad civil, “accountability”/transparencia” de la administración pública
Política
Macro-económica
Fiscal, monetaria, balanza de
pagos,
política comercial
Patrones de
inversiones,
niveles de
precio
Políticas afectando
bienes
Política pública
de aprovisionamiento
Política laboral, distribución de
tierra,
de vivienda
Niveles y patrones
de empleo
demanda de bienes
y servicios
Educación, bienestar social,
atención médica,
agua y saneamiento
Patrones de
migración,
envío de divisas
Distribución y nivel de ingreso y riqueza, Ingesta alimentaria,
Acceso a insumos de promoción de salud
Acceso a servicios de salud y sociales costo-efectivos de calidad
Desarrollo espacial integral
Salud y Bienestar Personal & Familiar
Calidad ambiental, ingreso disponible, producción de alimentos, comportamientos saludables,
inversión familiar en salud, asignación doméstica de tiempo y recursos
Definición de Inequidades en Salud
aplicado a las Condiciones de Salud
(Whitehead)
• Disparidades en salud que son innecesarias,
evitables e injustas
• Comportamiento de riesgo en que libertad de escogencia
es limitada
• Exposición a condiciones insalubres de vida y de trabajo
• Inadecuado acceso a servicios de salud y otros servicios
básicos
• Movilidad social por enfermedad (selección natural)
– No ligadas a variabilidad biológica natural ni a
comportamientos libremente escogidos, ni a ventajas
transitorias de un grupo
Criterios para Identificar las
Inequidades en Salud
Las disparidades deben ser:
• Innecesarias
– Científica-técnica,
– financiera y
– moralmente.
• Involuntarias, no elegidas
• Con Agente Responsable
– culpable ó con capacidad de intervención
Infant mortality in Brazil, by race and mother’s education, 1990
Source: Pinto da Cunha, E. M. G. (1997). Raça: aspecto esquecido da iniquidad em saúde no
Brasil. In Barata, R.B et al (editors) Equidade e Saúde. Abrasco Hucitec, São Paulo, Brazil.
Figure 12. Gaps in Delivery Care: Place of Birthing by Ethnic
Group and Area of Residence, Guatemala 1995
100
90
Home
80
70
MSPAS
60
%
50
IGSS
40
30
Private
20
10
0
Urban
Non indigenous
Rural
Indigenous
PERCENTAGE OF LOW BIRTH WEIGHT ACCORDING TO LIVING
CONDITIONS in BARQUISIMETO (VENEZUELA), 1992
14
12
10
8
6
4
2
0
10 % best "barrios"
Low BW
80 % intermediate
10 % worst "barrios"
Very low BW
Source: Dept. of Prev. & Social Med., Un. Centro Occidental Lisando Alvarado, Barquisimeto
Percentage of stunting in children below 5 years of age, according
to urban or rural area, selected countries, Latin America
and the Caribbean, early to middle1990's
Guatemala 1995
Peru 1992
Bolivia 1994
Haiti 1995
Paraguay 1990
Colombia 1995
Brazil 1996
Domin. Rep. 1996
0
Rural
10
Urban
Source: Demografic and Health Surveys, DHS.
20
30
40
50
60
Ratios between the value of the infant mortality rate in each country and
the minimum rate in the Americas, 1960-64 to 1990-94.
Source: PAHO/HDP
Ratios of the maternal mortality rates and the minimum in the
Americas, compared with the ratios of the infant mortality
rates and the minimum in the Americas, circa 1994
HAI
BOL
ELS
PER
HON
BRA
GUT
PAR
NIC
ECU
VEN
DOR
MEX
COL
ARG
CUB
TRT
URU
CHI
COR
PAN
BAR
0
50
Source: OPS/HDP/HAD & OMS/UNICEF
100
150
MMat/Min
MInf/Min
Infant Mortality Rates, by family income groups,
Pelotas, Brazil, 1982 and 1993
Source: Victora, C., 1999
Equidad Horizontal vs. Vertical
Horizontal
Asignación de igual
recurso para igual
necesidad
Acceso universal a
servicios de salud
Vertical
Asignación de recurso
diferentes para
necesidades
diferentes
Focalización de servicios
para los grupos más
postergados
Figure 18: Peru: Percent difference between females and males in
perception of health problems, and utilization of health services, by
income quintiles, 1997.
18
16
14
12
10
Perception of health problems
(females/males x100)
8
Utilization of services
(females/males x100)
6
4
2
0
-2
I
Source: Peru LSMS, 1997
II
III
Income Quintiles
IV
V
Table 5: Out-of pocket health expenditures for males
and females in selected LAC countries
Health spending in
current US dollars
Country
Health expenditures as a
percent
of total
household spending
Data
Percent
difference
Data
Percent
difference
Brazil
Females
Males
$239.51
$171.08
40.0%
2.1
1.5
40.0%
Paraguay
Females
Males
$381.95
$299.77
27.4%
4.5
3.5
28.6%
Peru
Females
Males
$100.31
$70.91
41.5%
2.0
1.4
42.9%
Dom.Republic
Females
Males
$162.52
$141.48
14.9%
8.5
7.4
14.9%
Source: LSMS Surveys for Brazil,
Paraguay
DHS Surveys for
Dominican
and Peru
Republic
Figure 16: Probability of premature mortality, per 100, 15-59
years of age, by sex and level of poverty, 13 countries of LAC,
1994
Nicaragua
60
Male non-poor
Chile
Female non-poor
Honduras
50
Male poor
40
Female poor
Venezuela
Guatemala
30
20
10
Mexico
Dominican Republic
0
Panama
Peru
Colombia
Ecuador
Costa Rica
Brazil
Figure 17: Poor/Non-Poor Ratio in the Probability of Dying (per 100) between
15 and 59, by Sex, 13 Countries LAC
Chile
Venezuela
Mexico
Panama
Colombia
Costa Rica
Brazil
Male Poor:Non-Poor Ratio
Female Poor: Non-Poor Ratio
Ecuador
Peru
Dominican Republic
Guatemala
Honduras
Nicaragua
0
2
4
6
8
Ratio
10
12
14
Percent reductions in infant mortality rates in Pelotas, Southern Brazil
between 1982 and 1993, by income group and birth-weight
LBW - Low birth weight
Source: Victora, C., 1999
ABW - Adequate birth weight
Espectro de Disparidades vs
Inequidades
<---Necesarias------------------Innecesarias--->
<----Por eleccion-----------Sin elección---->
<---Sin Agencia------Con Agencia--->
Mala suerte <----->Inequidad
(Diferencias justas)
(Diferencias injustas)
Temas para futuro analisis y
desarrollo...Servicios
• ¿Cuáles son los intereses manejables de los
sistemas de salud para reducir las
inequidades en salud?
• ¿Cuáles son las intervenciones de salud con
mayor impacto en las desigualdades y en
qué grupos?
• ¿Cómo complementar los criterios de costoefectividad con los de potencial para inducir
equidad en la selección de intervenciones?
Temas para futuro analisis y
desarrollo..Políticas públicas
• ¿En qué aspectos de políticas públicas puede
abogar más el sector salud para inducir
mayor equidad en salud?
• ¿Cómo evaluar el impacto de las políticas
públicas en la equidad en salud? ¿Qué
grupos se perjudican o benefician más?
• ¿Qué políticas económicas y sociales
promueven mejor el desarrollo de la salud
con equidad?
Temas para futuro analisis y
desarrollo...Medición
• ¿Cómo utilizar las fuentes de datos dentro y fuera
del sector salud para determinar disparidades
injustas?
• ¿Se deben medir las disparidades entre grupos o
entre individuos? ¿Cuáles son las implicaciones de
cada enfoque?
• ¿Qué herramientas e indicadores se necesitan para
el monitoreo de programas; para la abogacía; para
la asignación de recursos; para establecer metas;
para evaluar impacto?
Temas para futuro analisis y
desarrollo...Abogacía
• ¿Cómo aumentar el acceso a la información
sobre inequidades en salud?
• ¿Cómo estimular la participación de la
sociedad civil y de los interesados directos
en el monitoreo de las disparidades?
• ¿Cómo establecer metas nacionales de
equidad en salud, tanto para resultados en
salud como de factores determinantes?
Temas para futuro analisis y
desarrollo...Investigación
• ¿Cómo desarrollar métodos para evaluar y
monitorear el impacto en equidad de las
reformas en salud?
• ¿Cómo identificar mejor las barreras no
físicas ni financieras al acceso a los
servicios?
• ¿Cómo determinar mejor la necesidad
objetiva vs. Necesidad percibida para
evaluar equidad en función de la utilización
de servicios?