Transcript Stany nagłe w psychiatrii Michał Jarkiewicz

Stany nagłe w psychiatrii
Michał Jarkiewicz
Czym się dzisiaj zajmiemy?
• Najczęstsze przyczyny
• Nawiązanie kontaktu z pacjentem
• Wykluczenie etiologii somatycznej
• Rozpoznanie wstępne
• Wybór metody leczenia
Kiedy potrzebny jest psychiatra?
•
•
•
•
Ryzyko samobójstwa
Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia
Chaotyczne zachowanie
Lęk
Epidemiologia stanów nagłych
• 1/3 chorób somatycznych przebiega z objawami
psychicznymi
• 20% pacjentów ma myśli, tendencje samobójcze
• 10% pacjentów jest agresywnych
• 40% pacjentów wymaga hospitalizacji
• Najbardziej pracowite są noce
• Nie znaleziono zależności między częstością
hospitalizacji lub wizyt w izbie, a pełnią Księżyca,
czy okresem świątecznym
Zadania psychiatry
• Zachować bezpieczeństwo w miejscu pracy
• Określić nagłość stanu pacjenta
• Wyeliminować podłoże organiczne
zaburzenia
Somatyczne czy psychiczne?
• Choroby tarczycy
• Infekcje ośrodkowego układu
nerwowego
• Uraz głowy
• Ostry zespól wieńcowy
• Zatorowość płucna
• Zaburzenia elektrolitowe
• Encefalopatia wątrobowa
• Ostre zapalenie trzustki
• Psychozy steroidowe
• Zaburzenia afektywne
• Zaburzenia świadomości
• Napad paniki
• Schizofrenia
Gdzie jest problem?
Nawiązać kontakt z pacjentem
•
•
•
•
•
•
Empatia
Autentyczność
Akceptacja
Unikanie osądzania
Cierpliwość i spokój
Aktywność i zdecydowanie
Informacje wskazujące na somatyczne podłoże stanu
pacjenta:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ostry początek z objawami zwiastunowymi
Pierwsze tego typu zachowanie pacjenta
Wiek geriatryczny
Świeży uraz lub inna choroba somatyczna
Nadużycie substancji psychoaktywnej
Inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania
Objawy neurologiczne
Objawy wskazujące na zaburzenia świadomości
Apraksja konstrukcyjna – niemożność narysowania zegara
Badanie psychiatryczne
• Wywiad (dokumentacja medyczna
• Aktualny stan psychiczny:
–
–
–
–
–
–
–
o
o
o
o
o
o
o
Orientacja autopsychiczna i allopsychiczna
Nastrój i napęd psychoruchowy
Zaburzenia spostrzegania (złudzenia, omamy)
Zaburzenia myślenia (urojenia)
Pamięć
Krytycyzm
Myśli i tendencje samobójcze
Ostre zaburzenia psychiczne
• Myśli, tendencje i zamachy samobójcze
• Zachowania agresywne i gwałtowne
• Zaburzenia spostrzegania, urojenia
• Zaburzenia lękowe
Myśli, tendencje i zamachy samobójcze
Etiologia:
- Zaburzenia afektywne
- Zaburzenia lękowe
- Schizofrenia
- Choroba alkoholowa
- Zażywanie substancji
psychoaktywnych
Myśli, tendencje i zamachy samobójcze
Epidemiologia:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
15/100.000 w Polsce
Pacjenci psychiatryczni
Płeć męska
Wiek > 45 lat
Separacja, rozwód, wdowieństwo
Wcześniejsze próby samobójcze
Używanie substancji psychoaktywnych
Brak oparcia społecznego
Opracowany plan samobójczy
Chęć popełnienia samobójstwa w przyszłości
Myśli, tendencje i zamachy samobójcze
Wywiad:
• Czy ma pani/pan wrażenie, że życie jest nic nie
warte ?
• Czy ma pan/pani myśli o odebraniu sobie życia?
• Czy ma pani/pan plan popełnienia samobójstwa?
Jeśli tak to jaki?
• Czy kiedykolwiek miał/a pani/pan myśli
samobójcze?
• Czy kiedykolwiek próbował/a pani/pan odebrać
sobie życie? Proszę o tym opowiedzieć.
Myśli, tendencje i zamachy samobójcze
Postępowanie:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospitalizacja
Odebranie „niebezpiecznych przedmiotów”
Leki antydepresyjne, stabilizatory nastroju
Neuroleptyki
Elektrowstrząsy
Częsta ocena ryzyka samobójstwa
Kontakt telefoniczny
Psychoedukacja rodziny
Agresja - etiologia
• Nadużywanie substancji
psychoaktywnych
• Przemoc w rodzinie
• Zaburzenia osobowości
• Niski status
socjoekonomiczny
• Urojenia
• Otępienie
Wywiad z agresywnym pacjentem
• Chronić siebie i innych!
• Czy kiedykolwiek myślał/a
pani/pan o skrzywdzeniu kogoś?
• Czy kiedykolwiek pani/pan użył
wobec kogoś przemocy
fizycznej?
• Jaka była najbardziej agresywna
rzecz jaka kiedykolwiek
pani/pan zrobił?
Agresję można zmierzyć
• Agresja słowna
• Agresja fizyczna skierowana przeciw
przedmiotom
• Agresja fizyczna skierowana przeciw sobie
• Agresja fizyczna skierowana przeciw innym
„O czym nie można mówić o tym trzeba . . .”
Ludwig Wittgenstein
Zastosowanie przymusu bezpośredniego
Art. 18.
1.
Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami
psychicznymi można stosować tylko wtedy, gdy osoby
te dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub
zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby,
bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób
gwałtowny niszczą przedmioty znajdujące się w ich
otoczeniu.
Zastosowanie przymusu bezpośredniego
• Przytrzymanie
• Unieruchomienie
• Izolacja
• Przymusowe podanie leków
Zastosowanie przymusu bezpośredniego
• Przygotować dostateczną liczbę osób i środków
• Przemyśleć plan działania (demonstracja siły, zaskoczenie)
• Zachowanie osób biorących udział w unieruchomieniu nie
może mieć cech agresji, czy odwetu
• Podać leki uspokajające
• Należy pacjentowi wyjaśnić motywy działania
• Poinformować pacjenta o aktualnie wykonywanych
czynnościach
• Przez cały czas unieruchomienia zapewni pacjentowi
opiekę
• Unieruchomienie powinno trwać najkrócej jak to możliwe
Zaburzenia spostrzegania, myślenia - etiologia
• Środki psychoaktywne
- intoksykacja
- zespoły abstynencyjne
• Spektrum schizofrenii
• Zaburzenie urojeniowe
• Zaburzenia afektywne
Wywiad
• Czy zdarzało się pani/panu słyszeć głosy, gdy nikogo nie było w
pobliżu?
• Czy zdarzało się widzieć niezwykłe rzeczy, których istnienia nie
sposób wyjaśnić?
• Nie wdawać się w spory na temat urojeń
• Nie osądzać zachowania
• Poznaj treść urojeń i halucynacji
• Jeśli pacjent zapyta czy mu wierzymy:
- Wierzę, że wszystko co pan/pani mówi rzeczywiście pan/pani
przeżył/a i że mówi pan szczerze i zgodnie z własnymi
przekonaniami.
- Nawet jeśli ja osobiście nie wierzę, w niektóre z wypowiedzi to
jednocześnie jestem przekonany, że pani/pan tego faktycznie
doświadczył/a.
Sedacja
1. Haloperidol i.m. Lub p.o. 2,5 – 5 mg
- co 30 – 60 min
- podawać do sedacji lub dawki 20 – 30 mg
2. Promazyna i.m. 50 – 100 mg
- co 60 min.
- sedacja lub 200 – 300 mg
Jeśli pacjent do tej pory nie był leczony neuroleptykiem do każdej
dawki ‘klasycznego’ neuroleptyku należy dodać lek
antycholinergiczny np.: benzatropinę 0,5 mg – 2 mg p.o.
Sedacja
1. Rysperydon p.o. 0,5 mg – 2 mg
- co 60 min.
- sedacja lub 6 – 10 mg/24h
2. Zyprasydon p.o. lub i.m. 10 – 20 mg
- co 2 – 4 h
- sedacja lub 40mg/24h
3. Lorazepam p.o. lub i.m. 0,5 – 2 mg
- co 30 – 60 min
- sedacja lub 10 - 15 mg
Zaburzenia lękowe - etiologia
•
•
•
•
•
Atak paniki
Zespól stresu pourazowego
Ostra reakcja na stres
Przyjmowanie substancji psychoaktywnych
Lęk może towarzyszyć innym chorobom
psychicznym
Zaburzenia lękowe
• Objawy somatyczne: objawy
wegetatywne(zaczerwienienie bladość,
tachykardia, potliwość), bóle, zawroty głowy,
parestezje, wzmożone odruchy, trudności
połykania, hiperwentylacja
• Objawy psychiczne: bezsenność,
rozpraszalność uwagi, zamartwianie się
Leczenie
1) Doraźnie : benzodiazepiny:
- alprazolam: 0,25 - 1mg p.o. 3x24h
- lorazepam: 0,5 – 2mg p.o.3x24h
2) Przyczynowe:
- SSRI
- trójcykliczne antydepresanty
- psychoterapia
Podsumowanie
• Chronić siebie i innych
• Prawidłowe zastosowanie środków
przymusu bezpośredniego
• Nie lekceważyć możliwości samobójstwa
Bibliografia:
• Nancy C. Andreasen, „ Introductory
textbook of psychiatry ”
• Bilikiewicz A., „Psychiatria”
• Grzesiuk L., „Psychoterapia”
• Jorge R. Petit, „Psychiatria ratunkowa”
• Sadock Benjamin J., „Kaplan’s and
Sadock’s Synopsis of Psychiatry”
Dziękuję za uwagę