Zaburzenia seksualne w okresie menopauzy i andropauzy Prof. SUM dr hab. n. med.
Download
Report
Transcript Zaburzenia seksualne w okresie menopauzy i andropauzy Prof. SUM dr hab. n. med.
Zaburzenia seksualne
w okresie menopauzy
i andropauzy
Prof. SUM dr hab. n. med.
Violetta Skrzypulec
Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Pozycja kobiety w społeczeństwie
„Trzeba było dwunastu pokoleń
zanim średniowieczna Europa
oswoiła się z myślą, że kobiety
zasługują na szacunek”.
„Trzy generacje dojrzewała w
epoce wiktoriańskiej idea, że
powinny im przysługiwać
prawa obywatelskie”.
„Historia seksu” 1997
Jan van Eyck
Pozycja kobiety w społeczeństwie
„W XX wieku wyzwolona kobieta
ogłosiła deklarację swej
niepodległości seksualnej.
Było to (...) najbardziej
rewolucyjne wyzwanie rzucone
nawykom i postawom
kształtowanym przez 5 000 lat”.
„Historia seksu” 1997
Tamara Lempicka
Maria Skłodowska-Curie
1867-1934
Nagroda Nobla (chemia)
Pierwsza kobieta profesor
na Sorbonie
Indira Ghandi
(1917-1984)
Premier Indii
(trzy kadencje)
Walka z ubóstwem
i ekstremizm religijnym
Wisława
Szymborska
(ur.1923)
Poetka i eseistka
Nagroda Nobla
(literatura)
Każda, nawet dojrzała
kobieta ma prawo
czuć się
spełniona,
być aktywna,
być szczęśliwa ...
Anthony Hopkins
ur. 1937
Sławny aktor
„Milczenie owiec”
Czesław Miłosz
1911-2004
Nagroda Nobla –
z dziedziny literatury
Roman Polański
ur. 1933
Oskar dla najlepszego
reżysera
„Pianista” Złota Palma
Dane demograficzne kobiety
Średnia długość
życia
Kobiety
po 60 r.ż.
2005
2050
68,4
76,7
5,7%
11,6%
WHO 2005
Dane demograficzne mężczyźni
Średnia długość
życia
Kobiety
po 60 r.ż.
2005
2050
64,2
72
4,6%
9,7%
WHO 2005
Klimakterium i senium
ok. 43 lat
K
l
ok. 49 lat
i
m
a
k
t
ok. 55 lat
e
r
i
u
m
ok. 70 lat
S e n i u m
Menopauza
Premenopauza
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0
Postępująca niewydolność
ciałka żółtego
Niedobór progesteronu ze
względnym
hiperestrogenizmem
Postępujące zwiększenie
wydzielania gonadotropin;
zanik cyklicznego
wydzielania LH
Postmenopauza
1
2
3
4 5
Brak ciałka żółtego
Brak progesteronu,
stopniowy spadek
stężenia estrogenów
Wybitny wzrost stężenia
gonadotropin.
Zwiększenie
obwodowej konwersji
androstendionu do
estronu
Niedoczynność
estrogenna jajników
Bardzo niskie wartości
estrogenów
Stopniowy spadek
stężenia gonadotropin
Profil hormonalny
kobiety po menopauzie
FSH
LH
Estradiol
Progesteron
DHAE, DHEAS
Testosteron
OBJAWY
WYPADOWE
objawy naczynioruchowe –
uderzenia gorąca, nocne pocenie
objawy somatyczne –
zawroty i bóle głowy, drętwienie
objawy psychiczne –
drażliwość, depresja
objawy zanikowe i dysfunkcje seksualne
Zdrowie seksualne
Połączenie fizycznych,
emocjonalnych, intelektualnych
i społecznych aspektów danej osoby,
poprzez pozytywne wzmacnianie
zachowań, które rozwijają
osobowość, porozumienie i miłość.
World Health Organization
Zaburzenie seksualne (%)
Epidemiologia zaburzeń
seksualnych kobiet
100
100
94
88
90
80
70
62
60
50
50
39
40
30
20
10
0
libido
pożądania
akt. sex
satysfakcji
zab. orgazmu
dyspareunia
Am J Obstet Gynecol 1999
Częstość współżycia w okresie menopauzy
Częstość współżycia
50
49
40
40
39
30
20
10
0
Premenopauza
Perimenopauza
Postmenopauza
Menopause 2000
Aktywność seksualna kobiet w okresie
klimakterium
T
Tygodniowa
aktywność seksualna
Cykl jajnikowy
Hormones and Behavior (2001)
Prawidłowa reakcja seksualna
Łechtaczka przepływu
Stymulacja
seksualna
E T P T E P
NOS
NO
CG
Zwiotczenie
SMC naczyń
cGMP5GMP
GTP
Women’s Health Monitor 2002
Testosteron – działanie
ośrodkowe
układ
dopaminergiczny
układ
serotoninergiczny
TESTOSTERON
Fertility and Sterility 2002
Testosteron - działanie
obwodowe
obecność receptorów androgenowych w
pochwie (RA)
wpływ na aktywność NOS
wpływ na aktywność arginazy
Fertility and Sterility 2002
Ekspresja receptora androgenowego (RA) w
tkankach pochwy
200
180
fmol/mg białka
160
Proksymalna część
Dystalna część
140
120
100
80
60
40
20
0
Kontrola
Owarektomia
Owarektomia
+E2
Owarektomia
+T
Owarektomia
+ ET
Fertility and Sterility 2002
NOS – lokalizacja w tkankach pochwy
proksymalna i dystalna część pochwy - inna
ekspresja NOS
leczenie T, -dihydroT, DHEA,
5-androstendiol – NOS (proksymalna część)
leczenie E2 - NOS (proksymalna część)
Fertility and Sterility 2002
Regulacja aktywności arginazy
Estrogeny – arginazy (proksymalna część
pochwy)
Androgeny – arginazy (proksymalna część
pochwy)
Fertility and Sterility 2002
Testosteron a funkcjonowanie seksualne
T – relaksacja SMC pochwy
(układ nieadrenergicznoniecholinergiczny i VIP)
Prawidłowa
odpowiedź
seksualna
E2 – potęgowanie działania T
Fertility and Sterility 2002
Zespół niedoboru androgenów u kobiet
(Androgen Deficiency Syndrome)
pożądania seksualnego
czucia w okolicy łechtaczki i brodawek sutkowych
problemy z osiągnięciem orgazmu
zcieńczenie i utrata owłosienia łonowego
witalności, samopoczucia
napięcia mięśniowego
J Obstet Gynecol Can 2001
Zmiany fizjologii
seksualnej po 40 r.ż.
przekrwienia piersi i skóry w czasie
podniecenia
napięcia układu mięśniowego
nabrzmienia łechtaczki i zdolności
podnoszenia warg sromowych
Menopause 2000
Zmiany fizjologii
seksualnej po 40 r.ż.
wymiaru podłużnego i poprzecznego
pochwy
opóźnienie lubricatio
czucia w strefach erogennych
skrócenie fazy orgazmu
trzon i szyjka macicy kurczą się
Menopause 2000
Kryzys
egzystencjalny
świat wspomnień
ucieczka w pracoholizm
romansowe lektury
przygnębienie - depresja
nowy związek
– nowe potrzeby
zespół „wdowy”
idealizacja obecnego
związku
zespół „Łazarza”
zespół paranoicznej zazdrości
Menopause 2000
Depresja inwolucyjna
w okresie klimakterium
świadomość końca okresu młodości
obniżony nastrój
spowolnienie procesów intelektualnych
niepokój psychiczny i motoryczny
zaburzenia wegetatywne i somatyczne
Zaburzenia seksualne w okresie
okołomenopauzalnym - etiopatogeneza
estrogenu, testosteronu
nietrzymanie moczu
zapalenie dolnych odc. dróg moczowych
zapalenie narządów miednicy, STD
zespoły bólowe miednicy
Menopause 2001
Profil hormonalny – zaburzenia seksualne
P
T
E
GABA
NO
VIP
Motywacji
seksualnej
DA, NA,
oxytocyny
lubricatio
Zaburzenia odpowiedzi
seksualnej
Women’s Health Monitor 2002
Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza
urazy głowy, padaczka
choroba Parkinsona, SM
przebyte operacje (sympatektomia, zaotrzewnowe
usunięcie węzłów chłonnych)
choroby ogólnoustrojowe (tarczyca, cukrzyca,
otyłość, choroby serca)
Obstet Gynaecol 2002
Zaburzenia seksualne - histerektomia
skrócenie pochwy
wewnętrzne blizny
przekrwienia
i obrzmienia pochwy
ogólnego zastoju krwi
brak skurczu macicy w czasie
stymulacji
Nadpochwowa histerektomia –
zachowanie funkcji seksualnych???
Obstet Gynaecol 2000
Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza
nadużywanie alkoholu – ( testosteronu)
impotencja
hiperlipidemia – impotencja
naczyniopochodna
styl życia (ruch, sen, relaks, praca)
relacje partnerskie
czynniki natury psychologicznej
Obstet Gynaecol 2001
Zaburzenia seksualne - leki
p/depresyjne
p/psychotyczne
BZD (Diazapam)
barbiturany
hipotensyjne (diuretyki)
p/histaminowe
Am J Obstet Gynaecol 2002
Zaburzenia
seksualne kobiet
(DSM - IV)
zaburzenia pożądania seksualnego
zaburzenia podniecenia seksualnego
zaburzenia orgazmu
zaburzenia seksualne związane z bólem
American Psychiatric Association. International Consensus 2000
Zaburzenia pożądania seksualnego
OBNIŻONY POPĘD
PŁCIOWY
30 – 50 %
brak aktywności
brak fantazji seksualnych
AWERSJA SEKSUALNA
niechęć i unikanie kontaktu
płciowego z partnerem
fobie – awersja na nasienie
Journal of Urology 2000
Zaburzenia w
fazie podniecenia
częściowy lub całkowity brak fizycznych
objawów podniecenia
hipoestrogenizm - przesięku, nawilżenia
i rozpulchnienia górnej połowy pochwy
Journal of Urology 2000
Zaburzenia orgazmu
10 % przez całe życie
50 % przejściowe lub sytuacyjne
problemy
urazy, zabiegi operacyjne miednicy,
kręgosłupa
leki p/depresyjne, p/psychotyczne
Journal of Urology 2000
Dyspareunia
10-15% - młode, aktywne
seksualnie kobiety
39% - kobiety po menopauzie
The Management of the Menopause 2003
Dyspareunia - podział
Typ I - powierzchowna
A – utrwalona
Typ II środkowopochwowa
B – sytuacyjna
Typ III - głęboka
C – organiczna, nieznana
psychogenna, mieszana
American Urological Association. International Consensus 2000
Dyspareunia - Typ I i II
etiopatogeneza
stężenia hormonów płciowych
zapalenie pochwy i sromu
dystrofia sromu
jatrogenna
traumatyczna
neurologiczna
naczyniowa-mięśniowa
American Urological Association. International Consensus 2000
Dyspareunia – Typ III
etiopatogeneza
endometrioza
stany zapalne narządów miednicy (PID)
żylaki w obrębie miednicy mniejszej
American Urological Association. International Consensus 2000
Objawy suchości pochwy a menopauza
E2 w surowicy < 50 pg/ml
koncentracji E2 w pochwie
Obstet Gynecol. 2000
Zapalenie i dystrofia sromu
HIPOESTROGENIZM
pH
pH>5
Gardnerella
vaginalis
pH>6,5
E. Coli
pH>7
Candida spp.
Enterococcus
faecalis
Journal of Infectious Diseases 2003
Ocena zaburzeń
seksualnych - wywiad
wywiad medyczny
- choroby, operacje, leki
- wywiad ginekologiczny
wywiad psychologiczny
- wykorzystywanie seksualne
- depresja, lęk
The Management of the Menopause 2003
Życie intymne - skale
diagnostyczne
Sexual Function Inventory for Women (SFIW)
Sexual Function Scale (SFS)
Index of Sexual Satisfaction (ISS)
Female Sex Functioning Index (FSFI)
Body Satisfaction Scale (BSS)
Impact of Female Sexual Dysfunction
Archives of Sexual Behavior 2004
Ocena zaburzeń seksualnych –
badanie ginekologiczne
badanie dwuręczne
tkliwość szyjki przy poruszaniu
bolesność mięśnia dźwigacza odbytu
(część boczno-tylna)
badanie okolicy gruczołu Bartholina,
cewki, pęcherza, odbytu
The Management of the Menopause 2003
Ocena zaburzeń seksualnych –
badanie ginekologiczne
zanikowe zap. pochwy
zaczerwienienie w szczycie pochwy,
upławy
stan zapalny sromu i przedsionka
wypadanie narządu rodnego
blizny, zwężenia, zrosty
The Management of the Menopause 2003
Badania dodatkowe
badanie piersi, mammografia
USG dopochwowe
cytologia, posiew (kanał szyjki)
badania hormonalne
(E, P, FSH, LH, PRL, TSH i ewentualnie T)
morfologia, OB
Hb A1C
toksyny (Pb, Hg)
analiza moczu
The Management of the Menopause 2003
Leczenie hormonalne zaburzeń
seksualnych
HTZ (estrogenowo-progestagenowa)
Drogi podania:
doustna
przezskórna
dopochwowa
HTZ z wstawką androgenną
J Obstet Gynecol Can 2001
Terapia testosteronem
metylotestosteron (Metandren) 1,25-2,5 mg/d
E + P +T (Tibolon)
E + T (Climacteron)
Testosteron (Delatestryl)
doustnie
domięśniowo 0,5 ml
co 4-6 tyg.
Testosteron (sc. 300 g/d) + ETZ
J Obstet Gynecol Can 2001
Terapia testosteronem –
działania niepożądane
hirsutyzm
zmiana głosu
przerost łechtaczki
zaburzenia gospodarki lipidowej
hepatotoksyczność ??? (metylotestosteron)
J Obstet Gynecol Can 2001
Monitorowanie pacjentek
leczonych androgenami
badanie wydolności wątroby
lipidogram (3-6 miesięcy terapii)
NORMA
ZABURZENIE
Kontynuacja
leczenia
Odstawić T !!!
J Obstet Gynecol Can 2001
Leczenie niehormonalne zaburzeń
seksualnych
Leki p/depresyjne (małe d.) – spadek libido
SSRI – zaburzenia orgazmu
utrzymywanie regularnej aktywności seksualnej
metody treningowe (masturbacyjne, partnerskie)
psychoterapia indywidualna, partnerska, grupowa
Obstet Gynecol 2000
Sildenafil –
alternatywa dla kobiet?
brak poprawy w zaburzeniach seksualnych
(ośrodkowe randomizowane badania)
Viagra (50 mg) w połączeniu z SSRI –
poprawa w osiąganiu orgazmu
International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003
Standardy w leczeniu zaburzeń seksualnych
kobiety z atrofią pochwy – miejscowo E
obniżenie libido (obustronna oopherectomia)
–E+T
nie wskazane jest stosowanie samych
androgenów - tylko w połączeniu z ETZ
J Obstet Gynecol Can 2001
Standardy w leczeniu zaburzeń seksualnych
Nie zaleca się rutynowego oznaczania
stężenia hormonów (gł. androgenów
w surowicy) u kobiet z zab. psycho-seksualnymi
Nie zaleca się stosowania Sildenafilu,
z wyjątkiem spadku libido (łącznie z SSRI)
J Obstet Gynecol Can 2001
ANDROPAUZA - FAKTY
Werner – 1939 rok
„męska menopauza”
ADAM/PADAM
„zespół
psychoendokrynologiczny”
Zaburzenie seksualne (%)
Epidemiologia andropauzy
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
49
28
12
> 50 rż
19
> 60 rż
> 70 rż
> 80 rż
Wiek mężczyzn
Andropauza 2002
Profil hormonalny
zespołu PADAM
Testosteron
DHEA, DHEAS
Hormon wzrostu
Melatonina
Urology 2003
TESTOSTERON normy
Całkowity:
>11 nmol/L (3 ng/ml)
Wolny:
>0,225 nmol/L
T (ng/ml) / LH
(IU/L) 1
Biodostępny:
2,0-2,5 nmol/L
Urology 2003
Objawy zespołu PADAM
Objawy somatyczne:
↓ masy mięśniowej o 25%
↑ masy tk. tłuszczowej (10-15 kg)
osteoporoza
Objawy psychiczne:
↓ funkcji poznawczych
zaburzenia snu, depresja
niepokój
Objawy seksualne
Urology 2003
Zaburzenia reakcji
seksualnych w PADAM
zaburzenia erekcji (słabsza erekcja, niepełny wzwód)
niewrażliwość na bodźce seksualne
skrócenie czasu trwania orgazmu
mniejsza objętość ejakulatu
mniejsza siła wytrysku (czasem wyciek nasienia)
zanik wzwodu zaraz po ejakulacji
(„wypadanie członka z pochwy”)
osłabienie potrzeby wytrysku
Urology 2003
Ocena zaburzeń
seksualnych PADAM
wywiad medyczny
- schorzenia ogólnoustrojowe,
operacje, leki
- wywiad psychologiczny
Skale diagnostyczne
- Kwestionariusz Morleya
- Test Samooceny
- Skala Heinemanna
Urology 2003
Badanie przedmiotowe
i andrologiczne
ocena budowy ciała, kondycji fizycznej
tętno na kończynach dolnych
ocena występowania żylaków powrózka nasiennego,
przepuklin
ocena reakcji neurologicznych
(odruch opuszkowo - jamisty, czucie w okolicy
okołoodbytniczej, napięcie mięśnia zwieracza odbytu)
Urology 2003
Ocena zaburzeń seksualnych
PADAM - badanie andrologiczne
Badanie narządów płciowych:
prawidłowość anatomiczna członka
kształt, wielkości, konsystencji jąder
ocena gruczołu krokowego
Urology 2003
Badania dodatkowe
Badania hormonalne (FSH, LH, testosteron,
T/LH, DHEA, DHEA-S, GH lub IGF-1,
SHBG, PRL)
Swoisty antygen sterczowy (PSA)
Badania dopplerowskie przepływu krwi w prąciu
Arteriografia, kawernozografia
Pełne monitorowanie nocnych wzwodów
Urology 2003
Leczenie objawów zespołu PADAM
Testosteron
Drogi podania:
doustna
domięśniowa (długo- i krótkodziałające)
przezskórna (plastry i żele na ok. worka mosznowego)
DHEA (25 – 50 mg na dobę )
SARM - modulatory receptorów androgennych
Urology 2003
Terapia testosteronem
2,5 lub 5 mg na dobę
Monitorowanie:
badanie per rectum
PSA
Hematokryt
profil lipidowy
początkowo
po 3 miesiącach,
następnie - co 6 mies.
Urology 2003
Terapia testosteronem –
przeciwwskazania
rak gruczołu krokowego
łagodny przerost gruczołu krokowego
nowotwór sutka
choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego
obturacyjne choroby płuc, nadwaga
(wystąpienie bezdechu sennego, ginekomastia)
Urology 2003
Leczenie zaburzeń erekcji
w PADAM
Metody farmakologiczne:
Apomorfina
Selektywne inhibitory fosfodiesterazy 5 – (PDE 5-I)
Leki uspokajające i przeciwdepresyjne
Testosteron
Bromokryptyna
Urology 2003
Apomorfina - agonista receptorów
dopaminergicznych
stymulacja receptorów dopaminergicznych w podwzgórzu,
śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym
podjęzykowo – 2 mg, 3 mg
czas działania od 20 min do 2 godz.
przeciwwskazania – świeży zawał, niewydolność mięśnia
sercowego, hipotonia
niska skuteczność, dużo DN, rzadko stosowana
Urology 2003
Inhibitory PDE 5
Generacja
I Generacja
II Generacja
Nazwa
Sildenafil Vardenafil
(Viagra)
(Levitra)
Tadalafil
(Cialis)
Postać
25, 50, 100 mg 5, 10, 20 mg
10 mg, 20 mg
Czas
działania
4 godz.
4-5 godz.
24 godz.
Urology 2003
Inhibitory PDE 5 – mechanizm działania
Pobudzenie płciowe
L-Arginina
O2
Komórka endotelium
Nerw
jamisty
Komórka mięśniowa
cGMP - kinaza
białkowa
NO
CG
GTP
Spadek
Ca2+
cGMP
PDE5
K+
5'GMP
Tadalafil
Ca2+
Relaksacja
mięsni
gładkich
i wzwód
Inhibitory PDE 5 - przeciwwskazania
przyjmowanie azotanów w każdej postaci
przebyty zawał mięśnia serca (< 90dni)
niestabilna choroba wieńcowa
napady bólu dławicowego podczas aktywności seksualnej
niewydolność krążenia (II wg NYHA)
niewyrównane zaburzenia rytmu serca,
niewyrównane nadciśnienie tętnicze
niedociśnienie tętnicze (< 90/50 mmHg)
przebyty udar mózgu (< 6 miesięcy)
Leczenie niefarmakologiczne
Metody fizyczne
prostaglandynowe iniekcje do ciał jamistych
(PGE1 – Alprostadil)
Metody chirurgiczne
Psychoterapia
metody treningowe
psychoterapia indywidualna
partnerska, grupowa
metody treningowe
Urology 2003
„Kiedy kobieta jest stara?
Kiedy czuje się staro...”
Lew-Starowicz, 2003