Ginekologia zachowawcza

Download Report

Transcript Ginekologia zachowawcza

Slide 1

Katedra i Klinika
Zdrowia Matki
i Dziecka

Ginekologia zachowawcza


Slide 2

Zapalenia i zakażenia narządów
płciowych.
5 głównych objawów zapalenia






ból
zaczerwienienie
obrzęk
ucieplenie
utrata funkcji


Slide 3

Zapalenia i zakażenia narządów
płciowych.

Upławy i świąd krocza
Najczęstsza przyczyna wizyty kobiet u
ginekologa.


Slide 4

Zapalenie sromu i pochwy.
Vulvovaginitis.
Zaburzenie homeostazy mikroflory pochwy
Prawidłowa flora bakteryjna u kobiet aktywnych
seksualnie:
• Lactobacillus acidophilus
• Koagulazoujemne ziarniniaki
• Inne (Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens,

Enterococcus, Actinomyces sp., Gardnerella vaginalis,
Escherichi coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus
epidermidis, Kliebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
niektóre grzyby i wirusy.)


Slide 5

Zapalenie sromu i pochwy.
Vulvovaginitis.




Wywołane florą skórną (endogenną)
- zapalenie mieszków włosowych
- czyraczność sromu (S. aureus)
- róża (Streptococcus A i B)
Wywołane florą przenoszoną drogą płciową
(egzogenną)
- wrzód miękki (szankroid) (Haemophilus Ducrei)
- opryszczka sromu (HSV)
- kłykciny sromu (HPV)
- owrzodzenie kiłowe (Treponema pallidum)


Slide 6

Zapalenie grzybicze sromu i pochwy.
Vulvovaginitis mycotica







25% wszystkich zapaleń pochwy spowodowane jest
grzybicą!
80-90% wywołane przez Candida albicans.
Wzrost zachorowań w ciągu ostatniego 20 – lecia
Zazwyczaj zakażenie dotyczy pochwy i sromu, ale
może dotyczyć tylko pochwy.
Szczyt zachorowań przypada na okres pomiędzy
16 a 30 rż. (wysoka aktywność seksualna + okres
prokreacujny)


Slide 7

Kandydioza pochwy i sromu.
(Candidosis vulvae et vaginae)


Bezobjawowe nosicielstwo






brak objawów zakażenia
dodatni wynik badania posiewu w kier. kandydiozy
ujemny wynik badania mikroskopowego wydzieliny
pochwowej w kierunku grzybni.

Pełnoobjawowa kandydioza pochwy i sromu






świąd okolicy krocza
zaczerwienienie warg sromowych
obrzęknięte i zaczerwienione ściany pochwy
gęsta, biała („serowata”) wydzielina
ew. dyzuria


Slide 8

Kandydioza pochwy i sromu.
(Candidosis vulvae et vaginae)

Postacie
NIEPOWIKŁANA
• Sporadyczne epizody zakażenia
pochwy i sromu
• Łagodna i umiarkowana
kandydioza
• Cz. etiologiczny: C. Albicans
• Występuje u zdrowych,
nieciężarnych kobiet

POWIKŁANA
• Nawrotowa kandydioza
pochwy i sromu
• Kandydioza wywołana przez
Candida inne niż albicans
• Choroby i objawy towarzyszące
(cukrzyca, osłabienie,
immunosupresja, dieta
bogatotłuszczowa)


Slide 9

Kandydioza pochwy i sromu.
(Candidosis vulvae et vaginae)

Leczenie


Preparaty miejscowe:
-

klotrimazol (Clotrimazol, Canesten)
butokonazol (krem)
mikonazol (Gyno-Femidazol, Gyno-Daktarin)
ekonazol (Gyno-Pevaryl)
tiokonazol (Gyno-Trosyd)
fentikonazol
nystatyna (Nystatyna, Macmirror)
ketokonazol (Nizoral, Ketozol)


Slide 10

Bakteryjne zapalenie pochwy.
Bacterial Vaginosis.








najczęstsze zakażenie pochwy aktywnych seksualnie
kobiet.
głównym objawem jest nieprzyjemny, „rybi” zapach
oraz niewielkie lub umiarkowane upławy
(w przedsionku pochwy i na wargach mniejszych).
wydzielina jest jednorodna, nieco pienista o szarawym
zabarwieniu.
pH w pochwie podwyższone > 4.5 (Norma 3.8 – 4.4)
Gardnerella vaginalis (92 – 98%)
Leczenie: Metronidazol p.o i dopochwowo w dużych
dawkach przez tydzień. Ew. klindamycyna (krem
dopochwowy)


Slide 11

Rzęsistkowica.
Trichomoniasis.








Wywołany przez Trichomonas vaginalis.
choroba przenoszona drogą płciową,
cuchnące, obfite, pieniste upławy,
świąd sromu i pochwy.
śródnabłonkowe wylewy krwawe,
25% kobiet – bezobjawowe nosicielstwo.
Leczenie: oboje partnerzy, metronidazol doustnie
i dopochwowo. (Uwaga, doustne podawanie w ciąży
jest przeciwskazane.)


Slide 12

Zapalenie szyjki macicy.
Colpitis.







Najczęstszy czynnik etiologiczny: Chlamydia
trachomatis i Neisseria gonorrhoeae.
Zaledwie 30% kobiet z rzeżączkowym zapaleniem szyjki
macicy ma objawy (obfite, ropne upławy)
W infekcji Chlamydia trachomatis subtelne zmiany
występują na szyjce u 80 – 90% zakażonych kobiet,
a u zaledwie 19 – 32% występuje przerostowe
zapalenie szyjki macicy.
Chlamydia – jedna z częstszych przyczyn porodów
przedwczesnych.
Leczenie: penicyliny, klindamycyna.


Slide 13

Zapalenie gruczołu przedsionkowego
większego (Bartholina).


Etiologia: flora beztlenowa lub mieszana

(Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus mirabilis,
Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum)


Objawy zapalenia
(typowy dyskomfort w czasie siedzenie i chodzenia)



W bardzo wczesnym etapie można leczyć antybiotykami
podawanymi doustnie



Większość pacjentek zgłasza się w późnym stadium choroby.



Zamknięcie przewodu wyprowadzającego z wtórnym rozdęciem
gruczołu przez zalegający śluz (bez zakażenia)



Leczenie: marsupializacja


Slide 14

Ropień gruczołu Bartholina po str. prawej.


Slide 15

Ropień gruczołu
Bartholina.
Owalne nacięcie na
granicy skóry
i śluzówki w przedsionku
pochwy.

Po dokładnym
opróżnieniu ropnia
następuje obszycie
brzegu rany szwami
pojedynczymi.


Slide 16

Zapalenie błony śluzowej macicy.
Endometritis.


Okoliczności sprzyjające
-

zakażenie po poronieniach
(resztki jaja płodowego lub jatrogenne)

-

zakażenie podczas porodu i połogu
(resztki łożyska, doczesnej, odchodów lub jatrogenne)

-

zakażenie wstępujące z kanału szyjki
(najczęściej Neisseria gonorrhoe i Chlamydia trachomatis)

-

jatrogenne zapalenie po zabiegach ginekologicznych
wewnątrzmacicznych (biopsja endometrium, HSG,
persulfacja, założenie IUD)


Slide 17

Zapalenie błony śluzowej macicy.
Endometritis.


Objawy:




Rozpoznanie na podstawie objawów i bad. USG
Leczenie:











nieprawidłowe krwawienie
bolesność w badaniu ginekologicznym
temperatura
ew. cuchnące odchody

leżenie, dieta, lehi rozkurczowe i p/bólowe
antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem
ew. glikokortykosterydy i profilaktyka posocznicy.
w zapalenmiu przewlekłym preparaty estrogenowo
- progesteronowe


Slide 18

Zapalenie przydatków.
Adnexitis.

Zapalenie
jajowodu
Zapalenie
przydatków

=

+
Zapalenie
jajnika


Slide 19

Zapalenie przydatków.
Adnexitis.






zwykle u kobiet w okresie dojrzałości
(rzadko przed menarche czy po menopauzie)
zakażenie na drodze wstępującej z pochwy przez kanał szyjki i
jamę macicy
zakażenie na drodze zstępującej (drogą krwi) lub bezpośredniego
przejścia na przydatki z otaczających narządów
po operacjach
Zakażeniu na drodze wstępującej sprzyjają:







miesiączka
poronienie
poród i połóg
skrobanie jamy macicy
IUD
HSG, persulfacja


Slide 20

Zapalenie przydatków.
Adnexitis.
•Charakterystyczna TRIADA objawów:
1. Ból podbrzusza
2. Gorączka
3. Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej
(w postaci podostrej brak podrażnienia otrzewnej)

W badaniu ginekologicznym bardzo charakterystyczna
bolesność uciskowa tylnego sklepienia pochwy,
bolesnośc także w obrębie zmienionej zapalnie okolicy
przydatków i przy poruszaniu macicą.


Slide 21

Zapalenie przydatków.
Adnexitis.
W przewlekłym zapaleniu nie występuje gorączka ani
objawy
podrażnienia
otrzewnej
miednicy
mniejszej. Powstaje tkanka bliznowata tworząca
zrosty unieruchamiające przydatki. Jajowody stają
się grube, sztywne i tracą prawidłową
perystaltykę.
Zmiany te mogą być przyczyna niepłodności, ciąży
ektopowej, bolesnych krwawień miesiączkowych,
dyspareunii, upławów, zaburzeń miesiączkowania.


Slide 22

Zapalenie przydatków.
Adnexitis.
Leczenie:
• Ostre zapalenie przydatków
-



hospitalizacja
dieta, płyny, kontrola wypróżnień
antybiotykoteriapia (szerokie spektrum)
ew. glikokortykosterydy, ew. heparyna

Podostre zapalenie przydatków
dieta, odpoczynek w łóżku, regulacja wypróżnień,
ciepłe, wilgotne okłady, leczenie objawowe



Przewlekłe zapalenie przydatków
leczenie uzdrowiskowe
leczenie objawowe,

(kąpiele

borowinowe),


Slide 23

Endometrioza
etiologia

• Nieprawidłowe umiejscowienie endometrium
(poza jamą macicy)
• 10 – 15% kobiet przed menopauzą
• 90% wszystkich zachorowań między 20 a 50 rż


Slide 24

Endometrioza
patogeneza

1. Teoria transplantacji (Sampsona).
2. Teoria metaplazji (Meyera).
3. Teoria pozostawiania komórek przewodów
okołośródnerczowych.
4. Rola układu immunologicznego oraz
miejscowego czynnika tkankowego.
5. Czynniki genetyczne.


Slide 25

Endometrioza
Podział



Endometrioza łagodna
a) drobne ogniska endometriozy
b) drobne zrosty otrzewnowe



Endometrioza umiarkowana
a) ogniska o ogniskach średniej wielkości (ok. 2cm)
b) drobne zrosty okołojajnikowe i okołojajowodowe
c) płaszczyznowe zrosty otrzewnej miednicznej



Endometrioza o ciężkim przebiegu
a) ogniska endometriozy śr. > 2cm
b) zrosty unieruchamiające jajniki i jajowody
c) ogniska endometriozy w jelicie grubym lub pęcherzu
moczowym.


Slide 26

Endometrioza
umiejscowienie







jajnik
tarcza części pochwowej szyjki macicy
otrzewna zagłębienia odbytniczo
– macicznego
przegroda odbytniczo – pochwowa
więzadła krzyżowo - maciczne


Slide 27

Endometrioza
rozpoznanie










wywiad
badanie ginekologiczne
badanie USG
KT i MR (różnicowanie np. ze zmianami nowotworowymi)
białko CA-125 (dod. U 49% pacjentek z endometriozą)
laparoskopia, laparotomia
badanie histopatologiczne
badanie płynu otrzewnowego


Slide 28

Endometrioza
rozpoznanie

Najczęstsze dolegliwości





Ból w miednicy mniejszej (30-50%)
Bolesne krwawienia miesiączkowe (60-80%)
Zaburzenia rozrodu (niepłodność, poronienia) (30-40%)
Zaburzenia endokrynologiczne



Zaburzenia immunologoczne







nieprawidłowa folikulogeneza
brak owulacji
luteinizacja niepękniętego pęcherzyka
defekt fazy lutealnej
Hiperprolaktynemia


Slide 29

Endometrioza
leczenie



Operacyjne:
• usunięcie ognisk izolowanych
• usunięcie torbieli endometrialnych
• usunięcie całego jajnika
• usunięcie macicy z przydatkami (wyjątkowo)
• neurectomia


Slide 30

Endometrioza
leczenie



Farmakologiczne:
• Terapia hormonalna

(Danazol, analogi gonadoliberyn,
progestageny, preparaty estrogenowo-progesteronowe,
kształtka wewnątrzmaciczna uwalniająca levonorgestrel)

• Leczenie objawowe (m.in. przeciwbólowe)


Slide 31

Ogniska endometriozy w otrzewnej


Slide 32

Ogniska endometriozy w otrzewnej


Slide 33

Endokrynopatie


Slide 34

D z ie ń
cy k lu
1 -5

F SH

LH

E2

P

Ja jnik

E nd o m e trium



nisk ie

nisk ie

nisk ie

R e kru tac ja
pęc herz yk ó w

Złusz cz enie

6 -1 3

nisk ie

nisk ie



N iskie

Sele kc ja i
d o m ina cja
pęc herz yk a

P ro liferacja
nab ło n ka
g rucz o ło w eg o ,
w cz esne z m ian y
w p o d ścielisku

14



  (p ik )





U w o lnienie
ko m ó rki
jajo w ej

P ro liferacja

1 5 -2 5



nisk ie

 (c.ż .)

w y so kie

C iałko ż ó łte

P rz em ian a
d o cz es no w a


Slide 35

Cykl miesiączkowy:


Slide 36

Menarche- pierwsza miesiączka w życiu
(9-16 r.ż.)
Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie
(co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i czasie
trwania

Zaburzenia cyklu miesiączkowego (1)
Amenorrhoea primaria - pierwotny brak
miesiączki, brak miesiączki do 16 roku życia
Amenorrhoea paraprimaria – pierwsza
miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej
Amenorrhoea secundaria - wtórny brak
miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3
miesiące


Slide 37

Zaburzenia cyklu miesiączkowego (2):
Oligomenorrhoea – rzadko występujące
miesiączki (odstępy >34 dni)
Polymenorrhoea – zbyt częste miesiączki
(ostępy <22 dni)
Hypomenorrhoea - miesiączki o małej
utracie krwi
Hypermenorrhoea – Nadmiernie obfite
miesiączki
Metrorrhagia – acykliczne, przedłużające się
krwawienia


Slide 38

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO

G rupa
I
II
III
IV
V

VI

V II

nazw a
N iew y dolno ść po dw zgó rzo w o –
przy sadko w a

P rzy kład
Zespó ł po dw zgó rzo w y po o dchudzaniu

Zaburzenia czy nno ści
po dw zgó rze-przysadk a
P ierw o tna niew y do lno ść jajnik ó w

Zespo ły andro genizacji

W ady lub naby te uszko dzenia
m acicy
G uzy o ko licy po dw zgó rzo w o przy sadko w ej w y tw arzające
pro lak ty n ę
Zaburzenia czy nno ści o si
po dw zgó rze-przysadk a po łączo ne
z hiperprolak ty nem ią
G uzy po urazo w e, po zapalne
o k o licy po dw zgó rzo w o przy sadko w ej

Zesp. M ay er-R ok ita ńsk i-K ustner

Zespó ł T urnera (4 5 X )

Zespó ł Sheehana


Slide 39

Grupa I
Niewydolność układu podwzgórzowoprzysadkowego
Hypogonadyzm hypogonadotropowy
(E2-niskie, LH,FSH-niskie)

1.
2.
3.
4.

Jadłowstręt psychiczny - Anorexia nervosa
Bulimia
Zaburzenia związane z dietą - odchudzanie
Zaburzenia związane z wysiłkiem fizycznym


Slide 40

Jadłowstręt psychiczny
(Anorexia nervosa)
Psychoza reaktywna z wtórnie rozwijającą się niewydolnością
podwzgórzowo-przysadkową.
Związana jest z:
1. zaburzeniem dojrzewania - świadomy lub nieświadomy brak
akceptacji własnej płci
2. konfliktem z dominującą matką lub starszą siostrą nieprzyjmowanie wzorców zachowań, nieakceptowanie
płciowości (miesiączka, ciąża)
3. ponadprzeciętna inteligencja, ”dobry dom”, ucieczka w naukę
Objawy:
1. Brak łaknienia i/lub wstręt do jedzenia
2. Stopniowy ubytek masy ciała
3. Brak miesiączki


Slide 41

Jadłowstręt psychiczny
(Anorexia nervosa)
Badania laboratoryjne:
LH, FSH - niskie
E2 - niskie
kortyzol - wysokie + zmieniony rytm wydzielania dobowego
Inne objawy i konsekwencje choroby:
bradykardia zatokowa (hypokaliemia)
metaboliczna zasadowica (wymioty)
osteoporoza
niepłodność - szczególnie u chorych powyżej 1 roku
śmiertelność: 8-18%


Slide 42

Bulimia
Charakteryzuje się:
1. Okresami gwałtownego, niepohamowanego jedzenia
2. Prowokowaniem wymiotów lub zażywaniem leków
rozwalniających lub diuretycznych

Występuje u kobiet (18-30lat)
Mniejsze odizolowanie się od społeczeństwa, ale z problemami
rodzinnymi
Dotyczy ok. 1% kobiet i 0,1% mężczyzn (zachowania bulimiczne
ok.20%)


Slide 43

Zaburzenia związane z dietą
Dieta wegetariańska z dużą ilością błonnika powoduje zmniejszenie
ilości estrogenów poprzez zwiększenie ich wydalania z kałem.
Utrata wagi 10-12% często jest niezamierzona - niepowodzenia
szkolne, utrata bliskiej osoby, zmiana szkoły.
Po powrocie wagi - miesiączka normalizuje się.

Zaburzenia związane z ćwiczeniami
fizycznymi
Jeśli ćwiczenia wystąpią przed menarche do opóźniają ją do 3 lat.
Ubytek masy tłuszczowej <17% (22% potrzebne do cyklu
podwzgórze-przysadka-jajnik)
Stres związany z zawodami
Leczenie: przerwanie ćwiczeń, hormonalna terapia zastępcza


Slide 44

Grupa II
Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa
1. Hypo- normoestrogenizm hypogonadotropowy
- krwawienia młodocianych
2. Hyperestrogenizm z zaburzeniem cyklicznego wydzielania
gonadotropin – PCO

ad.1 - najczęściej w pierwszym półroczu od menarche
- różnicować z zaburzeniami krzepnięcia krwi
- leczenie: preparaty żelaza, leki zwiększające krzepliwość,
gestageny, odtworzenie cyklu


Slide 45

Grupa II cd.
Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa
PCO - Polycystic Ovary Syndrom, zespół Stein-Levental
Objawy:
1. Zaburzenia miesiączkowania : oligomenorrhoea lub brak
miesiączki najczęściej wtórny
2. Niepłodność : cykle bezowulacyjne
3. USG: powiększone jajniki o wielu drobnych, obwodowo
ułożonych pęcherzykach
4. Hyperandrogenizm małego stopnia: hirsutyzm, trądzik, łysienie
androgenne. Nie występuje maskulinizacja ( przerost
łechtaczki, łysienie skroniowe, pogrubienie głosu)
5. Otyłość - BMI> 25kg/m2, z towarzyszącym hyperinsulinizmem
i insulinoopornością


Slide 46

PCO – cd.
Badania hormonalne:
1. Podwyższony poziom LH i stosunek LH/FSH > 2.
2. Podwyższony poziom testosteronu i androstendionu
3. Estrogeny jak w fazie owulacyjnej cyklu
4. 17-ketosterydy i DHEA w normie (różnicowanie z
androgenizacją pochodzenia nadnerczowego)


Slide 47

PCO – cd.
Leczenie:
1. u młodych dziewcząt
- uregulowanie rytmu krwawień miesięcznych
(antykoncepcja, antyandrogeny, leki obniżające
insulinooporność),
- hamowanie rozwoju owłosienia typu męskiego,
- zmniejszenie objawów trądziku,
- regulacja masy ciała
2. u kobiet pragnących zajść w ciążę
- farmakologiczna indukcja owulacji ( klomifen,
gonadotropiny)
- elektrokauteryzacja lub częściowa resekcja jajnika


Slide 48

Grupa III
Pierwotna niewydolność jajników
Hypogonadyzm hypergonadotropowy (E2-niskie, LH,FSH-wysokie)
Brak czynności generatywnej i hormonalnej jajników pomimo
prawidłowej stymulacji gonadotropowej
Przyczyny:
1. Dysgenezje gonad z aberracją chromosomalną (45,X0 z.Turnera)
- niski wzrost, zaburzone pokwitanie, owłosienie karku nisko
schodzące, zaburzenia w ukł. kostnym (śródstopie, śródręcze,
opóźnienie dojrzewania kostnego), znamiona barwnikowe,
szeroko rozstawione brodawki sutkowe
2. Dysgenezje czyste (46,XX), (46,XY - z.Swyera)
3. Przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (POF-premature
ovarian failure) - uszkodzenie immunologiczne, jatrogenne,
infekcyjne, metaboliczne (galaktoza i jej metabolity)


Slide 49

Grupa IV
Brak miesiączki pochodzenia macicznego
A. pierwotny
- z. Rokitansky-Kustner-Hauser - wrodzony brak pochwy (i
macicy), często z wadami układu moczowego
( Należy różnicować z z.Morrisa (brakiem wrażliwości na
androgeny))
- gynatrezje - zarośnięcie błony dziewiczej - hematokolpos,
hematometra
B. wtórny
- pozabiegowe zarośnięcie jamy macicy


Slide 50

Grupa V i VI
Hyperprolaktynemia
V - guzy wydzielające prolaktynę - gruczolaki i mikrogruczolaki
przysadki
VI - czynnościowa
- poporodowa
- polekowa (leki interferujące z Dopaminą: leki p-drgawkowe, pwymiotne: Metoclopramid, obniżające ciśnienie krwi: metyldopa,
przeciwhistaminowe: cymetydyna)
- po doustnych lekach antykoncepcyjnych
- w niedoczynności tarczycy - zwrotny nadmiar TRH
- po operacjach lub przewlekłych zapaleniach klatki piersiowej
- upośledzona degradacja PRL - choroby nerek i wątroby


Slide 51

Grupa V i VI
Hyperprolaktynemia
Hyperprolaktynemia prowadzi do:
1. Opóźnienia pierwszej miesiączki
2. Niewydolności ciałka żółtego - niepłodności
3. Braku owulacji
4. Rzadkich miesiączek - oligomenorrhoea
5. Wtórnego lub rzadziej pierwotnego braku miesiączki
W przypadku guzów (najczęciej: prolactinoma) objawy są
silniejsze, a poziomy PRL znacząco wyższe (>70ng/ml).