Transcript MİDE PATOLOJİSİ

MİDE PATOLOJİSİ
• Z çizgisinden başlar, duedonum ile
son bulur.
• Anatomik olarak; 1) Kardiya
•
2) Fundus
•
3)Korpus
•
4) Antrapilorik
bölge
• Korpus çoğunluğunu kapsar.
• Histolojik olarak;
• 1)Yüzey epiteli
2)Kardiyak ve antral glandlar
3) Oksintik glandlar; Çukurcuk kısmı dardır,
glandüler kompartmanı çoktur.
• Mukus boyun hücresi(MBH), parietal
hücreler(PH),esas ve endokrin hücreler
(EH)içerir.
• MBH’leri Mukozal proliferasyon ve
rejenerasyondan sorumludur.
• PH’ler asit üretir. EH’ler pepsinojen ve lipaz
üretir.
• Endokrin hücre (D. D1, P, G, X, EC,
ECL)dağılımı antrum ve oksintik mukozada
farklı. Antrumda %50 G, %30
enterokromafin . Fundusta EC (histamin
üreten)
•
•
•
•
Kongenital Anomalileri
1) Heterotopik pankreas
2)Gastrik heterotopi
3)Pilor stenozu. 300-900/1 görülür.
Aileseldir. Regürjitasyon, kusma.
Muskuler hipertrofisi sonucu görülür.
Kazanılmış da o. b.
• Peptik ülser, gastritlerin uzun sürmesi,
karsinom, lenfoma sonucu da ob.
• Midenin inflamatuar hastalıkları
• GASTRİTLER
•
•
•
•
Gastrik mukozanın inflamasyonudur.
Akut, Kronik o.b.
Akut Gastrit,geçici mukozal inflamasyon.
Ağır olgularda epitel dökülür, erozyon,
hemoraji olur. Akut erozif gastrit adını
alır. Masif hematemezin en sık
sebeplerinden biridir.
• Akut Gastrit Nedenleri;
• NSAİ ilaçlar,
• yoğun alkol,
• kemoterapi,
• üremi,
• sistemik enf,
• ağır stres,
• asit alkali ile intihar,
• distal gastrektomi
Midenin Koruyucu
Mekanizmaları
• 1) Mukus salgısı;
– Prostoglandinler ile arttırılır.
– H iyon diffüzyonu engellenir.
– Fosfolipitler yağ asitleri ile birleşir
koruyucu tabaka oluşturur.Mukus
yoğunluğunu da artırırlar.
– NSAİ ila inhibe edilir.
• 2) Prostoglandinler
– Mukus ve bikarbonat sekresyonunu
arttırır.
– Mukozal kan akımını arttırırlar.
– NSAİ ile PG’ler inhibe edilir.
• 3) Mukozal Kan Akımı
• Epitelyal hücre bütünlüğünün sağlanması
• Mukus üretimi ve bikarbonat sekresyonu
için gerekli enerji ve ürünlerin
sağlanmasında
• Hasarlı mukozadan diffuze olan asit kan
akımı ile yok edilir.
• Mikrosirkülasyonun bozulması ile mukoza
hasarı olur.
• Gastrite neden olan olaylar sonucu;
• 1) asit sekresyonu artar
• 2)Bikarbonat tamponadda azalma
• 3)Kan akımı azalır
• 4)Mukus tabakasının bozulması
• 5) Epitele direk hasar olur.
Kronik Gastrit Tipleri
• 1) Nonatrofik
• 2) Atrofik
• Otoimmun
• Multifokal atrofik gastrit
• 3) Özel formlar;
•
•
•
•
•
•
Kimyasal
Radyasyon
Lenfositik
Granulomatöz
Eozinofilik
Diğer
Kronik Gastrit Etiyolojisi
• Helikobakter pilori
• Otoimmunite
• Çevresel faktörler
• Kimyasal iritasyon
• İlaç
• Granulomatöz hastalıklar
• Gıda allerjileri
• 1)Helikobakter Pilori;
•
•
•
•
Kronik gastritlerde en sık etken.
Sporsuz, gram negatif çubuklardır.
Oral yolla alınır.
Midenin mukus tabakasını deler,epitel
hücreler üzerine oturur.
• Yapısında bulunan maddeler ile mideye
zarar verir.
•
•
•
•
•
Yapısında bulunan maddeler;
1) Adezinler
2)Üreaz
3) Lipaz fosfolipaz
4)Toksinleri;CagA ve Vac A
• Adezinler;Epitel hücresine yapışmayı sağlar.
• Üreaz;
• Üreden amonyak üretir.
• Alkalen ortama neden olur. Hp üremesi pH 5.5’da
optimumudur.
• Optimal pH antrumda olur.
• HP kolonizasyonu en yoğun antrumda olur.
• Alkali ortam hem gastrin seviyesini arttırır hem
de mukusta permeabiliteyi arttırarak bakterilerin
penetrasyonunu kolaylaştırır.
• Fosfolipaz; Mukus içindeki fosfolipidleri yıkarak
bariyeri hasarlandırır.
• Cag A; Doku inflamasyonu ve sitokin salınımından
sorumlu.
• Epitel hücresine oturan H.Pylori PMNL ve
makrofajları aktive eder.Sonuçta
İnterlökinler,TNF alfa,Interferon açığa
çıkar.
• Fagositler ise reaktif oksijen metabolitleri
ve proteolitik enzim salgılamaya başlar.
• G hücrelerini stimule eder,asit salgısını
arttırır.
• B lenfositlerden Ig E salgısına neden
olur,mast hücre uyarımı,histamin ortaya
çıkışı ile daha fazla asit olur.
• T lenfositleri aktive eder kronik
inflamasyonun devamına ve şiddetlenmesine
neden olur.
• Sonuçta;H Pylori Konakta güçlü
humoral ve hücresel yanıt
uyandırır.Bu yanıtın bakterinin
yüzeyinde bulunan antijenik içerik ile
ilgili olduğu düşünülüyor..
Histolojik Özellikler
•
•
•
•
•
1) Nötrofil infiltrasyomu
2)Mononükleer hücre infiltrasyonu
3) Lenfoid folikül
4) Atrofi
5) İntestinal metaplazi
•
•
•
•
6)Epitelyal dejenerasyon
7)Foveolar hiperplazi
8) Lamina propriada ödem ve hiperemi
9) eozinofil infiltrasyonu
• 2)İmmunolojik( Otoimmun);
• %10’undan sorumlu.
• Parietal hücre ve intrinsik faktöre karşı
antikor olur.
• Korpusa sınırlı atrofik gastrit şeklindedir.
• Hafif inflamasyon olabilir.
• Gland destrüksüyonu ve mukozal
incelme(atrofi)
• Asit üretimi kaybı.
• .
• HP’de hasar antrum ağırlıklı ama
korpus ve fundusta da lezyon olurken ;
• İmmunolojik olanlarda antrumda hasar
olmaz.
• Kronik gastritin Peptik ülser ve Ca ile
ilişkisi olduğu düşünülüyor.
•
•
•
•
•
•
•
•
H.pylori’nin neden olduğu
hastalıklar
Kronik gastrit
Non-ülser dispepsi
Peptik ülser
Atrofik gastrit
İntestinal metaplazi
Mide adenomları
Midenin hiperplastik polipleri
Midenin distal adenokarsinomları (kardia CA’ları
için koruyucu olduğu iddia ediliyor)
• MALT-Lenfoma
• Kolon adenomları
• Pankreas adenokarsinomları (?)
• PEPTİK ÜLSER
• Sindirim sistemi boyunca mukoza,
muskularis mukoza, submukoza ve
daha derin tabakaları içeren doku
kaybıdır.
• Kronik çoğu kez soliter ve asit pepsin
salgısına maruz kalma sonucu olur.
• .
• Patogenez;
• Mukozal defans mekanizması ile
zedeleyici güçler arasında dengesizlik
sonucu olur.
• Mukozal kan akımı azaldığında, mide
boşalması geciktiğinde, epitelyal tamir
bozulduğunda o.ç
• Nedenleri; HP, NSAİ ilaç, Sigara,
Steroid, Stres, Z. Ellison , Alkolik
siroz, COAH, hiperparatiroidi.
• Kan akımı ve mukus bariyer bozulması
ve PG’ler mukozal direnci bozar.
Hiperasidite de güçlü ülserojeniktir.
• EN SIK;
• Duedonum 1. Kısım
• Mide, genelde antrum
• GÖF junction
• ZE’lu larda mide, duedonumve
jejenumda
• Ektopik gastrik mukoza (Meckel div ).
• Epidemiyoloji; 4milyon insanda her
yıl. 100bin yatıyor, 3000
komplikasyondan ölüyor.
• Remisyon relapslarla o.ç E/K=3/1
• MORFOLOJİ
• Gastrik ülserler küçük kurvaturda yerleşir.
Korpus ile antral mukozanın birleştiği
yerde. Çoğunda tek ülser. % 50’den fazlası
2 cm dir.
• Ülser iyileştikten sonra çevrede gastrit
kalır. Erozif gastrit ve stres ülserinden
ayırıcı tanısında önemlidir. Malign
transformasyon?
• MAK; Tek , Keskin sınırlı, Mukozal kenar
düzenli,hafif kalkık,Çevre mukozal kıvrımlar
dik uzanır. Zemin temiz
• MİK; 1) Yüzeyel ince nekrotik fibrinoid
tabaka
• 2) Altında nonspesifik iltihabi inf.
• 3) Granulasyon dokusu
• 4) Fibröz veya kollojenöz skar
• AKUT GASTRİK ÜLSERASYON
• Fokal akut gelişen gastrik mukozal
defekttir. Midededir, Multipldir. Sığ
lezyondan tüm mukozayı içeren lezyona
dek değişir. Sığ lezyon erozif gastrit
uzantısıdır.
• Nedenleri;
• Şok, yanık, sepsis, travmadır. Yanık ve
travma ile ilgili ise CURLİNG,
intrakraniyel zedelenme ile ilgili ise
CUSHİNG ülseri denir.
• Morfoloji;
• 1 cm’den küçüktür, Herhangi bir yerde
olabilir.Tek, multipl o.b. Bitişik
mukoza sağlamdır.
• Hipertrofik Gastritler;
• 1. Zollinger Ellison Sendromu
• 2. Hipertrofik hipersekreruar
gastropati
• 3. Menetrier Hastalığı
• ZE’da korpus glandlarının hacminde
artış olur. Gastrinin aşırı sekresyonu
sonucudur.
• Pankreatik veya duedonal neoplazm
ob.
• Gastrin salgısı parietal hücrelerde
artışa no.
• Gros olarak mukozal kıvrımlar artar.
• Histolojik; Gland kalınlığı 2 katına
çıkar.Hiperplastik parietal hücreler
vardır.
Menetrier hastalığı
• Tam anlaşılamamış bir patoloji.Sendrom?
• 4 kriter olmalı
• 1.Korpus ve antrumu etkileyen dev mukozal
kıvrımlar
• 2.düşük asit üretimi
• 3.mukozal protein kaybı
• 4.Korpusta foveolar hiperplazi ve glandüler
atrofi
• Erişkinde ilerleyici hastalık bu nedenle
tedavisi gastrektomi.
•
•
•
•
MİDENİN POLİPLERİ
1)Hiperplastik polip
2)Neoplastik polipleri(Adenom)
3)İnflamatuar fibroid polip
•
•
•
•
•
MALİGN LEZYONLARI
1)Epitelyal Tümörler( Adenokarsinom)
2) Endokrin Tümörler
3)Lenfoma
4)Mezenşimal tümörler
•
•
•
•
•
•
•
•
ADENOKARSİNOM
Patogenez;
1)Çevresel faktörler
(Diyet, Sosyoek durum,sigara)
2)Kişisel faktörler
(HP, Gastrit,Gastrektomi, Barret )
3)Genetik
(A kan grubu, aile hikayesi)
• 1)Diyet;
• Gıdaları saklamada yetersizlikbakteri
oluşumunda artış ve nitrozamin
bileşiklerinin oluşmasına neden olur.
• Taze meyve sebze tüketiminde azlık
• Salamura,turşu, depolanmış gıdaların
fazla tüketimi
• C vitamini
• Antioksidan olup serbest oksijen radikallerinin
oluşumunu azaltır.C vitamini azlığında Ca riski
artar.
• Nitrat;
• N Nitrozamin bileşikleri karsinogenezde önemlidir.
• Asid ortamda nitrat üreten bakteriler kolonize
olamazlar.Asit sekresyonunu azaltan durumlarda
nitrozoaminler artar.
• Aspirin ve NSAİ
• Mide kanser riskini azaltır.
• COX 2 tümör büyümesini
arttırır.Mide kanserlerinde COX2
over expresyonu vardır.
• NSAİ ilaçlar COX2’yi inhibe eder.
H.Pylorinin Karsinogenezde Rolü
• 1) Üreaz aktivitesi sonucu oluşan amonyak hücre
bölünme hızını arttırır
• Fosfolipaz ile fosfolipid mukus bariyerini bozar ve
seramid(CD95) oluşumunu ve apoptozisi arttırır
• Hücre turnoverı artar DNA mutasyonuna no.
• PMNL ile üretilen serbest oksijen radikalleri DNA
hasarı yapar.
• Enfekte mukozada lenfositler sitokin aracılığıyla
büyüme hormon faktörlerini arttırır.
• Cag A suşu apoptozisi, epitel proliferasyonunu,
sitokin salınımını tetikler.
• Morfoloji;
• Pilor-antrum (%50-60)
•
Kardiya (%25)
•
Korpus-fundus
• Küçük Kurvaturdadır.
•
•
•
•
•
Gastrik karsinomlar
a. İnvazyon derinliğine,
b.makroskopik büyüme paternine ve
c. histolojik subtipe göre sınıflandırılır.
• İnvazyona göre
• erken gastrik ca.
• İlerlemiş ca
• Makroskopi
• Ekzofitik
• Ülsere
• Düz veya çökük
• Linitis plastika
• Mik’a göre;
• İntestinal -
diffuz
•
•
•
•
• Malign Ülserde
Zemin kirli
Mukoza pilileri düzgün değil,ülsere
kadar uzanmaz
Kenarlar irregülerdir
• Benign ülserde
Tek , Keskin sınırlı, Mukozal kenar
düzenli,hafif kalkık,Çevre mukozal
kıvrımlar dik uzanır. Zemin temiz
• Malign tümörlerde,
• ras, p21 aşırı sekrete edilebilir.
• P53 birikimi o.b
• Sitokeratin , EMA ,CEA pozitiftir.
• Diğer karsinom tipleri;
• Adenoskuamöz,
• Skuamöz,
• Sarkomatoid Ca o.b.
• Prognoz, Yaş, mide yerleşimi, invazyon
derinliği, tüm sınırları, çapı, mik tip ile
değişir, lenf nod tutulumu.
2) Endokrin Tümörler
• Herhangi bir tipteki karsinoid tümör için kullanılan
terimdir.
• Artık hepsine nöroendokrin tümör deniliyor.
• Nadir tümörler.
• İleum apendiks ve rektum en sık tutulan yerlerdir.
• Tesadüfen bulunabilirler.
• Prognozları diğer tümörlere göre nispeten daha
iyi.
• Metastatik durumlarda bile uzun yaşama
olasılıkları var.
• Patogenez tam belli değil.
• Otoimmun gastritlerde
hipergastrinemi zemininde gelişir.
• Komplet cerrahi ile tedavi edilir.
3) Mezenkimal Tümörleri
• 1) Gastrointestinal stromal tümör
• 2) Gastro intestinal otonom sinir
sistem tümörleri
• 3) Düz kas tümörleri
• 4)Nöral tümör
• 5) Lipomatöz tümör
• 6) Vasküler tümörler
4) Lenfoid Tümörleri
• 1)MALT lenfoma
• 2)Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma
MALT Lenfoma
• Mukoza ilişkili lenfoid doku
• GIS’in geçirgen yüzeyini ve çevreyle
ilişkisi olan mukozal membranları
korumak için gelişmiş immun sistem
komponentleri için tanımlanmış.
• Lenfoid nodül, lenfosit ve plazma
hücrelerinden oluşur.
•
•
•
•
•
1) Low Grade Lenfoma
%50 vaka bu şekildedir.
Mikroskopik olarak MALT lenfomadır.
Mik;
A)Fokal veya diffuz plazmositoid
differensiyasyon
• B)Glanduler epitelin lenfositle
infiltrasyonu.Lenfoepitelyal lezyon denir.
• C)Dutcher cisimi( intranükleer inklüzyon)
• D)Sitolojik atipi
•
•
•
•
•
•
•
•
2) High Grade Lenfoma
MALT tipi lenfoma ile birlikte ob
Direkt yüksek gradeli de ob.
Mik;
Büyük çentiksiz atipik lenfoid hücreler
Ayırıcı Tanı;
Az differensiye(andiferensiye) Lenfoma
Immunhistokimya; Sitokeratin, LCA, CEA
yapılır.LCA+ ise lenfomadır.
GIST
(Stromal Tümör)
• Midenin epitelyal olmayan tümörlerinin
çoğunluğunu oluşturur.
• C-kit(CD117) tirozin kinaz mutasyonu vardır.
• Tirozin kinaz reseptörü normalde Interstisiyel
kajal hücrelerinde,mast hücresi ve germ
hücrelerinde eksprese edilir.
• GIS’in duvarında submukozanın derin kısmı ve
muskularis propria içinde bulunur.
• Kas hücrelerinin koordineli çalışması için gerekli
stimulusu sağlar.
• CD117, CD34 positif boyanması en
tipik özelliğidir.
• Tümör çapı ve mitoz prognozu tayinde
en önemli faktörlerdir.
• Metastaz riskleri vardir.
• Cerrahi sonrası ilaç tedavisi yapılır.