Transcript LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS Pr. Ag. K. MRAD DALI UVT 2009

LES TUMEURS PRIMITIVES
DU RACHIS
Pr. Ag. K. MRAD DALI
UVT 2009
Service d’Imagerie Médicale
CHU. Sahloul
INTRODUCTION
But de l’imagerie :
Dg positif
Signes d’agressivité (T. Bénigne - T. Maligne)
Approche étiologique
Bilan d’opérabilité
Suivie
INTRODUCTION
RX standard : examen de débrouillage
Imagerie en coupes : analyse extrêmement
précise
sur le plan anatomique
constitution chimique (teneur en eau, en
graisse...),
Distinction tumeur bénigne / maligne : parfois
hésitante
Biopsies percutanées
Dg final = histologie
REMARQUES
T. B. ne mettent pas en danger la vie des
patients sauf rachis, base du crane
pseudo tumeurs = tumeurs bénignes
tumeurs à cellules géantes ?
Transformation maligne
Ostéochondrome
Chondrome
Chondroblastome
Fibrome non ossifiant
CIRCONSTANCES REVELATRICES
très variables
Fortuite
Douleurs (rachidiennes, radiculaires)
Troubles statiques (scoliose raide et
douloureuse)
Compressions nerveuses (moelle, racines)
Tuméfactions postérieures
Dans certains contextes (cancers,
hémopathies...)
LES TECNIQUES D’IMAGERIE
RADIOGRAHIES STANDARD
Face, profil et 3/4
Faux négatifs ++
Segments d'exploration difficile
(charnière cervico-dorsale, sacrum...)
Lésions de dimensions réduites :
↓50 % de la charge calcique tissu
spongieux, 30% tissu compact
Mauvaise étude : parties molles extra- et
intra canalaires
RADIOGRAHIES STANDARD
Troubles statiques
Caractéristiques de (s) lésion (s)
Tassements vertébraux +
Disques respectés (chordomes, T.
plasmocytaires, méta : prostatique)
En post-opératoire,
Conséquences sur la statique
Détecte : reprise évolutive, nouvelles
localisations
SCINTIGRAPHIE
Sensible : algies avec Rx (-)
Atteinte mono ou poly ostotique
En défaut : maladie plasmocytaire,
histiocytose X...
peu spécifique : faux-positifs
(tassements mécaniques, arthroses)
Foyer opéré : pas de signification
dans les six premiers mois
TDM
Examens réservés aux zones
symptomatiques.
Sensibilité > radiographies standard
Détection
Petites érosions corticales,
Lésions de l'arc postérieur (lames,
pédicules, articulaires)
Matrice minéralisée
Inconvénients
Extension épidurale,
Compression médullaire
Matériel métallique : TDM en
association avec la myélographie
IRM
 Antennes (phased array) : totalité du rachis
 Coupes sagittales, axiales
 Séquences en spT1 et T2
 Séquences STIR et T2 à effet myélographique
 Séquences en écho de gradient : phénomènes
hémorragiques
 Injection de gadolinium : différencier une prise de
contraste tumorale d'un œdème.
IRM
AVANTAGES
 Contenu du canal rachidien :
extension médullaire
 Parties molles
 Exploration de la moelle osseuse
 Composantes : tissu charnu, graisse,
liquide, saignements
 Après radiothérapie  du signal du
tissu spongieux en T1 (involution
graisseuse de la moelle osseuse).
IRM
LIMITES
 MAIS analyse limitée des structures
minéralisées / calcifiées
 Petites lésions condensantes (arcs postérieurs)
 Contrôles post opératoires (matériel métallique).

RX et TDM : site, centre, taille, matrice, limites,
corticale, périoste

IRM : signal, extension locale, œdème osseux,

Angio IRM, Angio TDM

Artériographie : Embolisation, artère d’Adamkiewick

Echographie : intérêt très limité
CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN
En faveur de la bénignité :
Dimensions modérées de la
lésion (- de 5 cm)
Caractère mono segmentaire
Limites nettes (liseré de
condensation)
Respect des corticales
(amincies ou soufflées)
Respect des parties molles
Lenteur d'évolution
Méta sein
CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN
Le non respect  en faveur de la
malignité
lésions étendues (+ de 5 cm)
Caractère pluri segmentaire
Lésion irrégulière
Contours flous
Aspect " vermoulu " (lymphome)
rupture corticale
envahissement des P.M.
évolution rapide
Certaines lésions bénignes
Corticales peuvent ne pas être visibles :
kyste anévrysmal, ostéoblastome agressif,
histiocytose de l'arc postérieur
 l'IRM : fin liseré en hypo signal
délimitant la tumeur
les dimensions peuvent être importantes
(kyste anévrysmal, ostéoblastome...)
atteintes étagées (kyste anévrysmal,
histiocytose).
OSTEOLYSE
OSTEOCONDENSATION
COMPRESSION
COMPRESSION
ÉROSION EXTRINSÉQUE
ÉROSION EXTRINSÉQUE
TASSEMENT VERTEBRAL
Problématique : Tassement « bénin » ou « malin »
L’origine ostéoporotique est la plus fréquente
En cas de tassement « malin »: métastase,
plasmocytome, tm osseuse bénigne
Le plus souvent:
- Antécédents du patient,
- Examen clinique,
- Bilan biologique,
- RX standard
Critères en faveur de la bénignité




Tassement multiple
Rachis lombaire et charnière dorsolombaire
Texture osseuse normale en dehors de l’os tassé
(ou déminéralisation homogène)
Tassement souvent inférieur à 25 %
Critères en faveur de la bénignité

Corticale parfois fracturée mais non effacée

Arc postérieur respecté

Tassement diffus avec
déformation concave
des plateaux vertébraux
de profil

Tassement symétrique
de face
Critères en faveur de la bénignité
Une clarté gazeuse
(vide intra-somatique)
est un excellent signe
de bénignité.
Cliché de profil en
extension : peut faire
apparaître l'image de
vide.
Critères en faveur de la bénignité

Fracture des corticales
antéro-latérales du
corps vertébral

Fracture d'au moins
une corticale du
corps vertébral

Ligne de fracture
visible au sein du
corps vertébral
Critères en faveur de la bénignité


Bascule d’un coin postérieur
Vide intra-somatique

Tuméfaction
circonférentielle des PM
de moins de 8mm
Pas de perte de la substance
osseuse  puzzle de l'ensemble
du contour cortical à l'aide des
fragments
Fx de l'arc postérieur dans la
moitié des cas des tassements
ostéoporotiques et n‘est pas
spécifique d'une origine
maligne.
Critères en faveur de la bénignité

Hyposignal T1 respectant une
partie du corps vertébral (sauf
si tassement ancien)

Prise de contraste diffuse et
homogène avec "normalisation"
du signal (sauf le trait de
fracture)
T2
T1

Signal normal en T2 ou hyper
signal linéaire sous le plateau
fracturé
T1 +Gado
T1
Critères en faveur de la bénignité
STIR
T1 +Gado
Critères en faveur de la malignité

Tassement unique

Topographie :
 N’importe quel segment
 Souvent au dessus de D7

Absence de déminéralisation
diffuse ou déminéralisation
hétérogène

Ostéolyse ou condensation
inexpliquée par le tassement
Critères en faveur de la malignité


Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale
du corps vertébral
Tassement localisé avec déformation angulaire
des plateaux vertébraux de profil
Critères en faveur de la malignité

Tassement latéralisé de
face

Corticales effacées

Ostéolyse de l’arc
postérieur
Critères en faveur de la malignité


Destruction des corticales
antérolatérales du corps
vertébral
Destruction de la corticale
postérieure du corps
vertébral

Destruction d'au moins une
corticale du corps vertébral

Bombement du mur postérieur
Critères en faveur de la malignité

Destruction de l'os spongieux du
corps vertébral

Destruction d'un pédicule
Critères en faveur de la malignité

Masse focale des parties
molles

Masse épidurale
Critères en faveur de la malignité

Hyposignal de tout le corps
vertébral en T1
T1

Prise de contraste hétérogène,
en mottes

Hypersignal diffus ou hétérogène
en motte en T2

Les anomalies de signal sur une
autre vertèbre non tassée
T1
+Gado
STIR
Critères en faveur de la malignité

Atteinte d'un ou des deux
pédicules
Intérêts des nouvelles séquences


Les séquences STIR avec
effacement du signal de la
graisse sont très sensibles dans
la détection d’anomalies du
spongieux
L’ imagerie de diffusion,
permettrait selon plusieurs
études d'augmenter la spécificité
du diagnostique différentiel
bénin versus malin.
En faveur de la bénignité
En faveur de la malignité
Tassements multiples et disséminés
Tassement unique
Siège lombaire et à la charnière dorsolombaire
Siège au-dessus de D7
Déminéralisation diffuse homogène
Absence de déminéralisation diffuse
ou déminéralisation hétérogène.
Texture osseuse normale en dehors
de la zone d'os tassé qui est modérément
condensée (impaction des travées - cal)
Ostéolyse ou condensation non expliquée
par le tassement (souvent à distance)
Tassement diffus avec déformation
concave des plateaux vertébraux de profil
Tassement localisé avec déformation
angulaire des plateaux vertébraux (profil)
Aspect symétrique de face (sauf si scoliose)
Tassement asymétrique de face (sauf
si scoliose)
Corticales parfois fracturées, mais non
effacées Fracture d'un coin postéro-supérieur
ou postéro-inférieur basculé ou déplacé dans
le canal
Effacement des corticales
Arc postérieur respecté (notamment
pédicules)
Ostéolyse de l'arc postérieur (pédicules)
Tuméfaction des parties molles para
vertébrales absente ou symétrique et
d'épaisseur réduite
Tuméfaction des parties molles
d'épaisseur importante unilatérale
Vide intrasomatique
En faveur de la bénignité
En faveur de la malignité
Morphologie
Recul d’un point postéro
supérieur ou postéro-inférieur
dans le canal
Bombement du mur postérieur
Partie molles normales ou petit
hématome
Extension pré vertébrale ou/et
épidurale
Atteinte pédiculaire possible
(œdème)
Extension à l'arc postérieur
Signal
Bande d'hypo signal parallèle
aux plateaux vertébraux
Lésion nodulaire / atteinte complète
du corps vertébral
Hypo signal T1 localisé Hyper
signal T2 , Vertèbre redessinée
après injection ;
Atteinte incomplète du corps
vertébral
Hypo signal T1 diffus
Hyper signal T2 Hétérogénéité y
compris après injection
Signal normal (tassement ancien)
ORIENTATION CLINIQUE
Age, sexe
Données cliniques, biologiques
Données épidémiologiques
Caractères généraux : localisation, taille, forme
Analyse élémentaire en imagerie : lyse,
condensation, aspect soufflé, pédiculé ou sessile,
hyper vascularisation ;
Envahissement ou extension locale ou à distance
ORIENTATION CLINIQUE
Patient jeune : tumeur primitive ++, méta.
Neuroblastome
Patient de plus de cinquante ans : métastase osseuse
ou un myélome.
Antécédent de cancer primitif : lésions secondaires
Evolution lente, plusieurs années : tumeur
cartilagineuse ou un chordome.
Fièvre, inflammation locale : un sarcome d'Ewing,
myélome, lymphome malin ou une ostéite.
Examen clinique  thyroïde, abdomen, seins, fosses
lombaires et toucher rectal.







Tumeurs productrices de tissu osseux
 Bénignes
 Ostéome
 Ostéome ostéoïde
 Ostéoblastome
 Malignes
 Ostéosarcome
Tumeurs productrices de tissu cartilagineux
 Bénignes
 Chondrome
 Ostéochondrome
 Fibromes chondro-myxoïde
 Malignes
 Chondrosarcome
Tumeurs à cellules géantes
Tumeurs de la moelle osseuse
 Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes
 Lymphosarcomes osseux
 Myélomes
Tumeurs du tissu conjonctif
Lésions peudo-tumorales
 Kyste osseux
 Kyste anévrysmal
 Granulome éosinophile
 Dysplasie fibreuse
Cancer secondaire des os
OSTÉOME OSTÉOÏDE
12 % des TOB, 10 % rachis
< 30 ans ( 50% entre 10 et 20 ans), extrême
(18mois, 70 ans)
M > F ( 3-4; 1)
Lombaire 56% > Cervicale 27% > dorsale 10% >
sacrée
Arc postérieur 75% > Corps vertébral seul 10%
Rx standard: svt normale
Scintigraphie 100% de fixation
OSTÉOME OSTÉOÏDE
TDM > IRM
IRM :
hypo ou iso T1, variable en T2
Gd + nidus et parties molles
Évolution : Guérison si
l'ablation du nidus est
complète
OSTÉOBLASTOME
OSTÉOME OSTÉOÏDE GEANT
1% des T.O.P.
30 à 40% rachis
80 - 90 % < 30 ANS
M > F (2,5 :1)
Localisation:
L > T > C >S
Arc postérieur 75%-90%
Corps vertébral 10 à 30%
Taille > 1cm
Rx : Lésion expansive lytique bien circonscrite
Réaction condensante périphérique
CT et IRM
idem ostéome ostéoide + expention parties
molles et espace épidural
Hypo ou iso T1, hyper T2
Gd +
Ostéoblastome agressif ou malin
Dg différentiel:
T. à cellule géante
Ostéosarcome au début
Ostéomyélite
OSTÉOME - ÉNOSTOSE
Adulte
Découverte fortuite
H > F (2/ 1)
Sd. de Gardner
EXOSTOSES OSTEOGENIQUES
OSTEOCHONDROME
40 à 50% des T.O.B.
3% touche le rachis
Age moyen est de 20 ans
H > F (1,5 - 2,5 ; 1)
Solitaire ou maladie exostosante
multiple
Transformation en chondrosarcome :
1% solitaire, 10 à 20 % exostoses
multiples
Cervical 50 % ( C2 +++), Thoracique
haut (T4-T5), L>S, Arc postérieure
Rx standard : masse « en chou-fleur » para
vertébrale sessile ou pédiculée
CT : cortex tumoral se continue cortex os
adjacent
Capsule cartilagineuse périphérique inférieure
< à 1 cm si >1 cm envisager chondrosarcome
IRM : signal mixte T1 et T2
Rx et CT +++
CHONDRONES
10% des T. bénignes des os
Sexe idem, Âge : après 20 ans
Rachis et sacrum : localisations rares
Chondrome solitaire ou chondromatose
multiple
Bénignité (transformation maligne rare)
1fois sur 2 : main, 1 fois sur 10 : os longs
FIBROME CHONDROMYXOÏDE




Rare,
Sacrum
Récidives : 25%
Transformation maligne
rare
HÉMANGIOME
2 à 3% des TOP
9 à 12 % autopsie
75 % touche le rachis
4 - 6 éme décennie, F > H
Localisation :
Thoracique bas et lombaire
Corps vertébral+++, arc postérieur (10 à 15%)
Multiple 25-30%
HÉMANGIOME VERTÉBRAL
asymptomatique
Vertèbre « peignée » ou en « nid d’abeille »
Corticale indemne pédicule parties molles respectés
Trabécules osseux épaissi
HÉMANGIOME
asymptomatique
HÉMANGIOME
vertébral asymptomatique
HÉMANGIOME
vertébral symptomatique
lyses plus étendues,
irrégulières
Corticale soufflées
+ Atteinte arc post.
Extension P.M. et
épidurale fréquentes
Contraste (+)
Embolisation ++
Injection de ciment
acrylique
TUMEUR A CELLULES GÉANTES
5 % des TOP
3 à 7 % rachis, corps vertébral
Sacrum
2 ème - 5 ème décennie (max 3 ème)
Exceptionnel avant la puberté
F>H
Transformation maligne 10%
TUMEUR A CELLULES GÉANTES
Rx et TDM :
• kystique soufflante
• bords mal définis parfois
condensant
• Multiples septa et pas
de calcifications
• Destructives++++
Dg. différentiel :
KOA
Ostéoblastome
KYSTE ANÉVRYSMAL
1 à 1,5 % des TOP
20% rachis
80% < 20 ans
F>H
30 à 50 % associées (TCG,
ostéoblastome, dysplasie fibreuse)
Localisation:
Cervical et thoracique
Arc postérieur 60%
Corps vertébral 40%
Lésion lytique soufflante, amincissant les corticales
Respecte périoste++
Aspect en « coquille d’œuf »
Dg différentiel : TCG, ostéoblastome
GRANULOME ÉOSINOPHILE
Manifestation Histiocytose X
< 1 % TOP, 10 à 15% rachis
3 à 10 ans ( 90 %), 3 garçons pour 1 fille
Douleurs, raideur, scoliose, presque pas de
signes neurologiques
Localisation :
Dorsale 54 % > Lombaire 35 % >
Cervical 11 %
Corps vertébral +++
Rx et TDM :
« Vertébra plana »,
Disques adjacents normaux
IRM
hypo T1 hyper T2
Gd ++
Extension parties molles ou
espace épidural rare
Dg. Diff. :
•
Neuroblastome métastatique
•
Hémangiome
•
Kyste anévrysmal osseux
•
Tuberculose
•
Traumatisme
DYSPLASIE FIBREUSE
DYSPLASIE FIBREUSE
MALADIE DE PAGET
Après 50 ans
Prédominance masculine
Corps vertébral et arc post.
Problèmes d'identification
Uniques
Aspects atypiques
En cas d'associations
pathologiques
Complications (métastase ou
myélome, transformation
sarcomateuse).
MALADIE DE PAGET
Aspect en cadre de
«Schmorl»
MALADIE DE PAGET
MALADIE DE PAGET
TDM :
Anomalie de la structure osseuse
Hypertrophie osseuse
IRM :
rapports neuroméningés
signal souvent hétérogène
La constatation d'un signal graisseux
au sein d'un tassement vertébral doit
faire évoquer la maladie de Paget ou
angiome.





Tumeurs productrices de tissu osseux
 Bénignes
 Ostéome
 Ostéome ostéoïde
 Ostéoblastome
 Malignes
 Ostéosarcome
Tumeurs productrices de tissu cartilagineux
 Bénignes
 Chondrome
 Ostéochondrome
 Fibromes chondro-myxoïde
 Malignes
 Chondrosarcome
Tumeurs à cellules géantes
Tumeurs de la moelle osseuse
 Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes
 Lymphosarcomes osseux
 Myélomes
Tumeurs du tissu conjonctif
 Fibrosarcomes osseux
MALADIE PLASMOCYTAIRE
La plus fréquente TOP
2ème cause TOM du rachis après métastases
7ème décennie
M> F
Biologie +
Localisation : Corps vertébraux ++ (peu les pédicules)
Plusieurs formes :
localisée : plasmocytome
multiple : Myélome (infiltrations nodulaires ou
diffuses)
Rx et TDM
Ostéopenie diffuse
Lésions lytiques focales ou diffuses.
Rarement ostéo condensation hétérogène
IRM
Fracture tassement hypo T1, hyper T2
Fat Sat+++
Scintigraphie : positive dans 20% ++
Dg différentiel :
Métastase, ostéoporose, autres hémopathies
malignes (lymphomes, leucémies...)
PLASMOCYTOME
PLASMOCYTOME
MYELOME
Dg. Diff. :
• métastases
• hyper parathyroïdie
LYMPHOME
Lymphome non hodgkinien dans 85% cas
40-60 ans
M>F
Rx et TDM : non spécifique.
Lyse et hyperostose focalisée
Bords irréguliers,
Compression médullaire
IRM > CT : composante épidurale
TCG
CHONDROSARCOME
4ème-6ème décennie
M > F (2 ; 1)
Primitif ou complication : Ostéochondrome
solitaire (1%), exotoses multiples (20%)
Thoracique > Sacrum
Rx et CT: calcification diffuses « en mottes »
au sein d’une zone lytique à bords condensés.
Masse tissus mous; extension vertébrale
adjacente
IRM
variable (cartilage hyalin)
>CT parties molles et espace épidural
masses lobulées contenant des calcifications en
mottes au sein des lésions osseuses et des
extensions aux parties molles
CHONDROSARCOME
CHORDOME
4% T O M, 1 à 2% TOP
50-70 ans, M > F (2:1)
2 types:
Chordome typique
Chordome chondroïde
50% sacrum, 35% clivus,
15% rachis : C > L > T
CHORDOME

Ligne médiane

Masse tissulaire
Calcifications : 5070%, 90% au TDM
amorphes

OSTEOSARCOME
20 % de tous les sarcomes
3 premières décennies
M>F
Touche rarement le rachis
Rx et CT
lésion mixte ostéolytique et sclérosante
Calcifications matrice osseuse, masse
tissus mous
IRM : signal variable: Hyper T2 (haut grade),
Hypo T1 et T2 (Ostéosarcome ostéoblastique)
SARCOME D’EWING
7 à 15 % T.M.P.
75 % < 20 ans, pic 2 ème décennie
M>F
Rachis rare, le plus souvent secondaire
Vertèbre et espace épidural, Sacrum ++
Imagerie : Non spécifique. Biopsie précoce ++
Dg. différentiel : lymphome, métastase,
ostéomyélite
FIBROSARCOME

Extrêmement rare

Pas prédilection sexe ou âge

Lésion soufflante, lytique,

Expansive

Sans calcification
MELANOME
CT : lyse osseuse unique ou multiple ± étendue
ou ostéoblastique
IRM : 4 types :
Focal lytique hypo T1 Hypo T2
Focal blastique : hypo T1 et T2
Diffus homogène hypo T1, hyper T2
Diffus hétérogène hyperT2
Gd ± ( jamais d’emblée peut masquer la lésion)
Gd Fat-Sat (extension épidurale)
IRM > scintigraphie
STRATEGIE D’EXPLORATION
Radiographie
Scintigraphie et IRM
Permettent de déceler des lésions non visibles en
radiologie
TDM
précise une lésion détectée par la radio ou la scintigraphie
IRM
Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les
éléments nerveux
Radiographie et TDM
contrôle post-op et suivie
STRATEGIE D’EXPLORATION
Analyse analytique
Analyse synthétique
3 situations
Diagnostic est certain et conduit à une simple
surveillance :
Bénignité affirmée mais traitement chirurgical en
un temps (biopsie exérèse).
Aspect atypique : bénin versus malin  biopsie
avant traitement définitif
corps vertébral  biopsie par voie
transpédiculaire,
arc postérieur
 trajet postérieur
CONCLUSION

Scanner multi barrettes TDM > IRM dans la
détection des calcifications

TDM et IRM souvent associées et
complémentaires dans bilan local de la
tumeur

choix à bon escient pour maximum
d'informations avec minimum d'agression

Parfaite collaboration
chirurgiens orthopédistes, neurochirurgiens,
radiologistes et anatomopathologistes