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Colegio Médicos
Santa Cruz de Tenerife
IFMC
14-18 Marzo 2005
XXIV Curso de Actualización
en Patología Digestiva
Estreñimiento crónico
Algoritmo diagnóstico-terapéutico
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
Criterios de Roma II
Presencia de dos o más de las siguientes características durante al
menos 12 semanas. no necesariamente consecutivas, en los últimos
12 meses:
1. Esfuerzo en > 25% de las defecaciones
2. Emisión de heces caprinas o duras en > 25% de defecaciones.
3. Sensación de evacuación incompleta en > 25% de las defecaciones
4. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en > 25%
5. Maniobras manuales para facilitar > 25%;
6. < de 3 defecaciones por semana
...................... y/o
S. INTESTINO IRRITABLE
Criterios de Roma II
Presencia de malestar o dolor abdominal con dos de las tres
características siguientes durante al menos 12 semanas, no
necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses:
1. Alivio con la defecación y/o
2. Inicio relacionado con un cambio en la frecuencia de las
evacuaciones y/o.
3. Inicio asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las heces.
ESTREÑIMIENTO
Protocolo clínico
A. Fase clínica
B. Fase exploratoria
C. Fase terapéutica
ESTREÑIMIENTO
Protocolo clínico
A. Fase clínica
1. Historia clínica
- Tiempo de evolución
- Características
2. Exploración física: Tacto rectal
3. Agua, fibra, ejercicio físico
4. Enfermedades asociadas
5. Ingesta de medicamentos
6. Descartar organicidad
Estreñimiento-Hábitos
94 pac. 85 F; 9 M Edad media 50/48 años
60
%
53
49
50
40
40
34
34
29
30
26
22
20
13
10
0
Agua
Fibra
Ejercicio
Escasa
Normal
Mucha
Estreñimiento crónico secundario
1. Enf. endocrinas y metabólicas
Diabetes mellitus
Hipotiroisiamo
Porfiria
Amiloidosis
Uremia
Hipocalcemia
Panhipopituitarismo
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Sindr. leche alcali
Feocromocitoma
Condrocalcinosis
Glucacogonoma
Estreñimiento crónico secundario
2. Enf. neurológicas
1. CENTRALES
A. Medulares
2. PERIFÉRICAS
- Enf. Hirschprung
- Tabes dorsal
- Hipo/hipergangliosis
- Esclerosis múltiple
- Ganglioneuromatosis
- Traumatismo medular
Primaria
- Traum. nervios eferentes
Von Recklinghausen
- Tumor cola caballo
Neopl. end. múltiple
- Meningocele
B. Cerebrales
- Enf. Parkinson
- Tu. cerebrales
- ACV
- Neuropatía autonómica
Paraneoplásica
Pseudoostr.(mip., neurop.)
- Enf. de Chagas
Estreñimiento crónico secundario
3. Fármacos
1. Analgésicos: AINES, opiáceos
2. Antirusivos: Codeina, dextrometorfano
3. Fármacos que contienen cationes: Ca, Al, Fe, Pb, As, P, Ba
4. Cardiovasculares: Bloq. canales calcio, anti HTA, antiarritmicos
5. Antiepilépticos
6. Antidepresivos
7. Antiparkinsonianos: Agonistas dopaminergicos, anticolinérgicos
8. Otros psicofármacos: Fenot., hipnóticos, barb., asniol., sedantes
9. Hipolipemiantes
10. Antihistamínicos: AntiH1, antiH2
11. Otros: Isoniacida, bismuto...
ESTREÑIMIENTO
Protocolo clinico
B. Fase exploratoria
Manometria Ano-Rectal (MAR)
Tiempo de Tránsito Colónico (TTC)
Defecografía
TIPIFICACION
ESTREÑIMIENTO
Clasificación
ORGÁNICO
Secundario
FUNCIONAL
Primario
SII
PS (Primario simple)
SM (2º medicación)
PL (Primario lento)
SE (2º enfermedad)
PO (Primario obstructivo)
PC (Primario combinado)
ESTREÑIMIENTO
Clasificación
ORGÁNICO
FUNCIONAL
Secundario
Primario
PO (Primario obstructivo)
Hirschprung, Anismo, Fisura, Rectocele
Enterocele, Prolapso,
Manometria anorrectal
MAR
A: Plexo mientérico: modula el EAI
B: Vías motoras extrínsecas: control EAE y musculatura perineal
C: Vías sensitivas: Conduce inf. centros medulares y superiores
Manometria anorrectal
•
•
•
•
•
•
Incremento presivo abdominal voluntario
Perfil presivo canal anal
Respuesta del esfínter a maniobras
Determinación de la sensibilidad
Complianza rectal
Maniobra expulsiva
MAR
MAR
Complianza rectal
ESTUDIO con BALON
Tiempo de expulsión < 2 minutos
ESTREÑIMIENTO
Tiempo de tránsito colónico
ESTREÑIMIENTO
Tiempo de tránsito colónico
Dia 4
Dia 7
ESTREÑIMIENTO
Tiempo de tránsito colónico
CD
CI
Dia 4
Dia 7
Total
x 1,2
TTC
RS
Total
ESTREÑIMIENTO
Tiempo de tránsito colónico
CD
CI
RS
Total
Dia 4
7
20
25
54
Dia 7
5
8
34
45
Total
12
28
59
99
70.8
118
x 1,2
TTC
14.4
33.6
ESTREÑIMIENTO
Tiempo de tránsito colónico
CD
CI
RS
Total
Dia 4
7
20
25
54
Dia 7
5
8
34
450
Total
12
28
59
99
70.8
118
x 1,2
TTC
14.4
33.6
ESTREÑIMIENTO
Tiempo de tránsito colónico
Dia 4
Dia 7
ESTREÑIMIENTO
Tiempo de tránsito colónico
CD
CI
Dia 4
Dia 7
Total
x 1,2
TTC
RS
Total
ESTREÑIMIENTO
Tiempo de tránsito colónico
CD
CI
RS
Total
Dia 4
46
9
3
58
Dia 7
12
39
5
56
Total
58
48
8
114
9.6
136.8
x 1,2
TTC
69.6
57.6
ESTREÑIMIENTO
Clasificación
ORGÁNICO
Secundario
FUNCIONAL
Primario
SII
PS (Primario simple)
SM (2º medicación)
PL (Primario lento)
SE (2º enfermedad)
PO (Primario obstructivo)
PC (Primario combinado)
ESTREÑIMIENTO
Protocolo clínico
C. Fase terapéutica
1. Aplicación de protocolo terapéutico
2. Cirugía y estreñimiento
ESTREÑIMIENTO
Algoritmo TTC normal
TTC normal
FASE I
Fibra. MOM
Seguir igual
FASE II
Añadir Dulco-Laxo
Sguir igual
Añadir lactulosa
vs PEG
Seguir igual
Ajustar
medicinas
FASE III
FASE IV
ESTREÑIMIENTO
Algoritmo TTC lento
FASE I
TTC lento
Fibra, LM, Dulco-Laxo
Seguir
igual
FASE II
Añadir lactulosa
vs PEG
Seguir igual
Repetir TTC
con medicación
FASE III
Repetir test. exp. balón
y/o defecografía
...si normal...
Val. colect. subtotal
+ anast. ileorrectal
Ajustar
medicinas
s.n.
FASE IV
ESTREÑIMIENTO
Algoritmo Disfunción suelo pélvico
Disfunción suelo pélvico
FASE I
Fibra, supositorios, enemas
FASE II
BFB + fibra
Seguimiento clínico
Repetir
Test expulsivo con balón
Defecografia
Definir
defecto anatómico rectal
Algoritmo TTC normal
FASE III
Revalorar BFB
Enemas + supositorios
Clinicamente significativo
FASE IV
CIrugia reparadora
ESTREÑIMIENTO
Algoritmo (Resumen)
Clinica, E.F. , hábitos
enfermedades, fármacos
Fase Clínica
MAR y TTC (Tipificación)
Fase Diagnóstica
Terapéutica. Aplicar algoritmos terapéuticos
Fase Terapéutica