Transcript CURSO POSTGRADO DIABETES HOSPITAL PRIVADO CORDOBA DIABETES: CLASIFICACIÓN

CURSO POSTGRADO DIABETES
HOSPITAL PRIVADO CORDOBA
DIABETES: CLASIFICACIÓN
Prof. Dra Silvia B. Gorban de Lapertosa
Directora Ejecutiva Hospital J.R.Vidal
Prof Titular Nutrición U.N.N.E
Coordinadora Provincial Programa DM
M.S.P
Provincia de Corrientes
Contando la diabetes …
… “diarrea de la orina” …
.. “la enfermedad del sediento”…
… “rara” …
.… “sólo dos casos” …..
Galeno, discípulo de Hipócrates
Siglo II DC
….“Diabetes es una afección maravillosa,
no muy frecuente entre hombres, siendo una
disolución de la carne y de las extremidades
en la orina”……
…”el paciente es de corta vida si la
constitución de la enfermedad se ha
establecido completamente”…
Aretaeus el Capadocio
Discípulo de Hipócrates
Siglo II DC
… ”diabetes rara vez vista en Europa fría
y frecuentemente encontrada en África tropical” …
… ” no se ha visto en Occidente” …
…” aquí, en Egipto, en el curso de 10 años,
he visto más de 20 personas
quienes padecen la enfermedad” ….
Maimonides
1135-1204 AD
Antecedentes históricos
Fin de los 70’s
* Tipos de diabetes divididos en:
“ataque juvenil” y “ataque en la madurez”
* Enorme variación en los puntos de corte
para glucemia en ayunas y después de
ingesta de glucosa
* El tamaño de la carga de glucosa varió
entre 50 g y 100 g o relacionada al peso
corporal
Antecedentes históricos
*
Diabetes química: sin síntomas de diabetes,
glucemia en ayunas normal, pero anormalidad de la
curva de tolerancia a la glucosa
*
Estudios hechos
* Pequeño número de hijos
* Diferentes dosis de glucosa administrada
* Criterios diferentes para definir tolerancia a la
glucosa (USPHS, Fajans and Conn, University
Diabetes Group Program, etc)
Tomó muchos siglos ….
Libro resumiendo contribuciones, clínicas y
basado en poblaciones sobre la epidemiología de
la diabetes y subrayando las muchas lagunas en
nuestro conocimiento de la epidemiología de la
diabetes en este tiempo.
Kelly West, 1978
"Epidemiology of Diabetes
and its Vascular Complications"
Importantes diferencias en los
criterios diagnósticos usados por expertos en
diabetes
“Una encuesta de 20 diabetólogos, reveló que
emplean diferentes criterios diagnósticos.
En algunas poblaciones, incluyendo la población
general de los EUA, esas diferencias resultan en
diferencias importantes en las tasas de “diabetes”.
En
ciertas
circunstancias
comunes,
algunos diabetólogos podrían clasificar
como normal más de la mitad de los valores
a una y dos horas, considerados como
anormales por otros diabetólogos bien
calificados.”
KW West
Diabetes 1975
Antecedentes históricos
1979 y 1980
* Se define DMID y DMNID
* 75 gr de glucosa oral para curva de
tolerancia a la glucosa se convirtió en
el estándar de oro con valores en ayunas
y 2 horas definidos
* Categorías de IGT adicionado (estadio
metabólico intermedio entre homeostasis
de la glucosa normal y diabetes)
Antecedentes históricos
Tardío 90’s
* Definición de diabetes Tipo 1 y Tipo 2
*Criterios de diagnóstico para diabetes
de glucemia en ayunas  126 mg/dl
* Adición de la categoría de IFG (glucemia
 110 mg/dl y < 126 mg/dl)
DIABETES MELLITUS
Enfermedad metabólica crónica producida
por una insuficiente secreción o acción de la
insulina, que se define y diagnostica por la
presencia de hiperglucemia persistente
CLASIFICACION ETIOLÓGICA
Diabetes tipo1
(destrucción de las células beta que generalmente
conduce a un déficit absoluto de insulina)
A.
B.
Inmunomediada
Idiopática
Diabetes tipo 2
(Puede abarcar desde una insulinorresistencia
predominante con deficiencia de insulina relativa,
hasta un defecto secretorio predominante con
insulinorresistencia)
Diabetes Mellitus Gestacional
CLASIFICACION ETIOLÓGICA
Otros tipos específicos
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos de la acción de la insulina
Enfermedades del pancreas exócrino
Endocrinopatías
Inducida por tóxicos o agentes químicos
Infecciones
Formas no comunes de diabetes inmunomediada
Otros síndromes genéticos ocasionalmente con
diabetes
DIABETES MELLITUS TIPO 1





Constituye el 1- 2%
Frecuente en los niños
Anticuerpos: ICAs, IAAs,
GAD65, IA-2 , IA-2b
Falta absoluta de insulina
Tendencia a la cetosis
DIABETES MELLITUS TIPO 2

Constituye el 98-99%
 Frecuente en adultos
 80% Obesos
 Resistencia a la insulina
 Hiperinsulinemia
 No desarrollan cetosis
DIABETES MELLITUS
Características
Tipo 1
Tipo 2
Edad
Jóvenes
Adultos
Frecuencia
1 -2%
98-99%
Inicio
Brusco
Lento
Insulina
Ausente
N,
Cetosis
Propensos
No propensos
DIABETES MELLITUS
Características
Tipo 1
Tipo2
Peso corporal
Delgados
Obesos
Control
Inestable
Estable
Anticuerpos
Presentes
Ausentes
Respuesta a HGO
No
Si
DEFECTOS GENETICOS
EN LA FUNCION DE LA CELULA
BETA
MODY






Es un defecto genético primario en la función de la
célula beta . Variante monogénicas
Secundaria a la mutación de genes que intervienen en la
secreción de Insulina
Existen al menos 6 diferentes genes alterados en distintos
grupos étnicos.
Herencia autosómico dominante
Comienzo usualmente antes de los 25 años y
frecuentemente en la niñez o adolescencia
Hiperglucemia leve y sin tendencia a la cetosis
CARACTERÍSTICAS de la diabetes MODY
TIPO de MODY
GEN IMPLICADO
CROMOSOMAS
MODY 1
FHN 4a (Factor
nuclear hepático)
20
MODY 2 +frecuente
14%
GLUCOQUINASA
7
MODY 3 ++frecuente
69%
FHN 1a
12
MODY 4
FPI 1
13
MODY 5
FHN1b
17
MODY 6
NEUROD 1
BE- box-TA2
Caracteristicas clinicas de los
subtipos de MODY
MODY 2
 Es una forma común de la enfermedad ( 14% ).
 Ha sido descripta en personas de todas las razas y grupos
étnicos .
 Mutaciones heterocigotas en el gen de la glucokinasa están
asociadas con formas leves de hiperglucemia ( 110-145
mg/dl ) no progresiva que usualmente es asintomática al
Dx y es tratada con plan alimentario.
 El 50 % de las mujeres portadoras pueden tener DM
Gestacional. Menos del 50% de la mujeres portadoras tienen
DM establecida , de éstas varias son obesas y ancianas .
Caracteristicas clinicas de los
subtipos de MODY
MODY 3

La mutación en el gen HNF –ALFA 1 (MODY 3 ) es
la causa mas común de MODY 69% .

Estos pacientes tienen todo el espectro de
complicaciones de la diabetes , particularmente
complicaciones microvasculares.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE MODY
Y DIABETES TIPO2
Características
MODY
Diabetes tipo2
Herencia
Monogénica
Autosómica dominante
Multigeneracional
Poligénica
Edad de comienzo
Niñez, adolescencia o
adultos jóvenes
Adultos (40-60
años)
Ocasionalmente
adolescencia
Penetrancia
80-95%
Variable 10-40%
Contextura
física
No obesos
Usualmente
obesos
Síndrome
Metabólico
ausente
Usualmente
presente
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
DEFECTOS GENETICO DE LA ACCION DE LA INSULINA
(SINDROMES INSULINORESISTENTES)
Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Rasgos dismorficos, acantosis nigricans, hirsutismo,
hipoglucemia en ayunas, hiperglucemia postprandial
Resistencia a la insulina tipo A
Niveles marcadamente elevados de I, signos de virilización y
ovarios poliquísticos siendo la mayoría negras.(MET, TZD)
Diabetes lipodistrofica
No se pudieron detectar mutaciones el defecto se supone esta
postreceptor.
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
ENFERMEDADES DEL PANCREAS EXOCRINO
 Pancreatitis, TUMORES

Trauma / pancreatectomía

Fibrosis quística

HEMOCROMATOSIS

Pancreatopatía fibrocalculosa
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
ENDOCRINOPATÍAS
Hiperglucemia por
Efecto contrainsular
de H. Liberadas





Acromegalia
S. de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Defecto secreción
secundario a
Hipopotasemia


Somatostatinoma
Aldosteronoma
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
INDUCIDA POR FÁRMACOS O QUÍMICOS

Vacor
 Pentamidina
 Ácido nicotínico
 Glucocorticoides
 Hormonas tiroideas
 Diazoxido

Agonistas
b-adrenérgicos
 Tiazidas
 Anticoagulantes
 DFH
 a-interferón
 Otras
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS





INFECCIONES
Rubéola congénita
Citomegalovirus
Coxsackie 4 y 5
Parotiditis epidémica
Otras
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
Formas autoinmunes poco comunes de DM


Síndrome del hombre rígido
Resistencia a Insulina tipo B: Anticuerpos
antirreceptores de insulina
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS





S. de Down
S. de Klinefelter
S. de Turner
S. de Wolfram
S de Lawrence Moon Biedl
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS





S. de Prader Willi
Ataxia de Friedreich
Corea de Huntington
Distrofia miotonica
Porfiria
DIABETES MELLITUS
Criterios diagnósticos
Etapa
Glucemia en ayuno
Glucemia al
azar
2h post 75g
de glucosa
DM
126mg/dl x 2
 200mg/dl+
síntomas
 200mg/dl
IFG
100mg/dl/110mg/d
IGT
Normal
<100mg/dl/110mg/d
140-199mg/dl
<140mg/dl
Diagnóstico de las clases glucémicas:
Normal, Pre-Diabetes y Diabetes
Plasma
Glucosa
(mg/dL)
>200
200
IG
140
Diabetes
G Ay >126
Normal
G Ay <100
Diabetes
<140
Normal
GAA
0
Ayunas
30
60 90
Minutos
120 150 180
TTOG
33
DIAGNOSTICO
1.
Síntomas de diabetes + valores de glucosa
plasmática obtenida al azar ≥ 200 mg/dl
2.
Glucosa plasmática en ayunas ≥ a 126 mg/dl en
dos oportunidades
3.
Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl a las dos hs con
la prueba de tolerancia oral a la glucosa
GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA





1997 ADA GAA
1999 OMS GAA
GAA: ≥110 < 126
DISPONER DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA DE RIESGO
SIMILAR A LA P 75
2003 ADA GAA > 100 mg/dl (lograr identificar con GAA a
una proporción de personas en riesgo de progresar a DM
similar a la detectada por TGA y obtener así un mejor
coeficiente de concordancia)
LA ACEPTACION NO HA SIDO UNIVERSAL:
EASD NO
EPIDEMIOLOGOS EUROPEOS (EDEG) NO
IDF ACEPTO PARA LOS CON SM
GAA
Si bien el riesgo es mayor en el rango de 100 a 109 es
2 a 7 veces mayor en el > de 110
El valor de corte a elegir dependerá del objetivo
buscado:
Si el objetivo es > sensibilidad para involucrar el >
numero de casos de una población en riesgo e
implementar medidas preventivas el valor elegido será
100 mg/dl
Pero será 110 si se busca mayor especificidad para
identificar a la población en riesgo y asi evitar
categorizar a un paciente equivocadamente con los
consiguientes daños potenciales o reales de tipo
económico, psico sociales y medico
No debe utilizarse el termino prediabetes si GAA
LADA
 Es
una forma de Diabetes tipo 1
caracterizada por comienzo en el adulto
(>30 años), anticuerpos anti-islotes
circulantes, que inicialmente no requiere
tratamiento con insulina.
 Es una forma de destrucción autoinmune
lentamente progresiva.
 10% de los adultos con Diabetes.
FISIOPATOLOGÍA
 Predisposición
genética menos marcada que
en Diabetes 1.
 Insulitis por células T.
 Habría “tolerancia inmune” a los antígenos de
la célula β, lo que a su vez protegería la
destrucción extensa por células T.
 Puede asociarse con otras patologías
autoinmunes.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE
LADA
 El desarrollo de los síntomas en general es insidioso sin
los síntomas patognomónicos de la enfermedad.
Generalmente se presenta sin cetosis o cetoacidosis.
Pueden presentar cualquier tipo de IMC, pero la caída de
este índice hace notar el deterioro de la secreción de insulina.
Al comienzo de la enfermedad puede haber un alto grado de
reserva pancreática.
El proceso autoinmune es lento, puede durar varios años
y así es lenta la progresión a la insulinodependencia.
Perspectivas futuras para la detección
oportuna de la diabetes tipo 1
•
Se están realizando estudios clínicos para
analizar métodos de prevención en personas
con un alto riesgo (por ejemplo, hermanos y
hermanas de pacientes con diabetes tipo 1)
•
Si aprendemos cómo prevenir la diabetes tipo 1,
la detección oportuna centrada puede ser
adecuada en el futuro
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
¿Deberíamos hacer una detección oportuna de la
Diabetes Tipo 2?
Consideraciones:
•
La Diabetes Tipo 2 no se diagnostica frecuentemente hasta que
no aparecen complicaciones
•
 1/3 de todas las personas con Diabetes Tipo 2 pueden no haber
sido diagnosticadas
•
La detección oportuna de la diabetes depende fundamentalmente
del diagnóstico.
Recomendación: realizar un examen médico preventivo
en personas con un alto riesgo de diabetes y pre-diabetes
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
IDENTIFICACIÓN SUJETOS CON RIESGO
Detectar DM en todos los individuos > de 45 años ó más
NORMAL
Repetir cada 3 años
Detectar con más frecuencia ó en más jóvenes
SI
• Obesos (IMC > 27)
• Pariente de 1er. Grado diabético
• Etnia alto riesgo (afro americanos hispanos, nativos americanos)
• Antecedentes de hijos de + de 4 kilos
• Diagnóstico previo Diabetes Gestacional
• Triglicéridos > 250 mg/dl y/o C-HDL < 35 mg/dl
• Hipertensos
• TGA ó GAA en evaluaciones previas
¿Cómo se determinaron los puntos de
corte para la diabetes?
La prevalencia de la retinopatía
(Estudio Hisayama)
prevalencia de retinopatía (%)
25
GPA
GP a las 2 horas
20
15
10
5
0
1
GPA (mmol/l)
GP a las 2 horas (mmol/l)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3,8 4,8 5,0 5,1 5,2 5,3 5,5 5,6 5,9 6,5
1,4 4,7 5,6 5,7 6,1 6,5 6,9 7,5 8,6 11,0
Miyazaki M et al. Diabetologia 2004;47(8):1411-5.
Incidencia de Diabetes y GPA
Riesgo relativo (IC)
Estudio
Población
6,1-6,9
5,6-6,0
FinlandésMonica
n=2.593
10-años +
6,4 (3,5-11,9)
1,9 (1,1-3,3)
Beijín
n=627
5-años +
2,6 (1,8-3,9)
1,6 (1,3-3,3)
Singapur
n=915
8-años +
55 (20-149)
12 (5-33)
DESIR
n=2.176 hombres
2.267 mujeres
6-años +
34 (21-54)
5 (3-9)
Ely
n=1,071 5-años +
15 (2-116)
3,6 (0,4-32)
Forouhi NG et al. Diabetologia 2006;49:822-7.
Porción de pacientes que
permanecieron sin eventos
La importancia de una detección temprana:
GPA más alta en presentación asociada con un mayor riesgo
de enfermedad microvascular
Niveles de GPA en la base de referencia:
Bajo
Intermedio
Alto
70%
80%
90%
100%
0
5
10
15
20
Años desde la entrada
Comparación del control glucémico y resultados clínicos y de sustitución para 5.088 participantes del
estudio UKPDS según la glucosa plasmática en ayunas (GPA) de presentación : baja (140 mg/dl
[7,8 mmol/l]), intermedia (140 a 180 mg/dl [7,8 a 10,0 mmol/l]), o alta (180 mg/dl [10 mmol/l]).
Colagiuri S et al. Diabetes Care 2002;25(8):1410-7.
Criterios para la detección oportuna de la
Diabetes Tipo 2 (niños)
• Considerar la detección oportuna en niños de 10 años de edad
o en los comienzos de la pubertad (lo que ocurra primero), si
tienen sobrepeso y otro factor de riesgo para la diabetes, por
ejemplo:
 Pariente de primer grado con diabetes
 Miembro de una población étnica con alto riesgo
 Señales de resistencia a la insulina o afecciones
relacionadas con resistencia a la insulina
 Antecedentes maternos de diabetes o de diabetes
gestacional
• Si el análisis es normal, repetir cada 2-3 años
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
DIABETES MELLITUS tipo 2 en niños
Factores de riesgo
• Obesidad
• Antecedentes familiares
• Pubertad
• Poliquistosis ovárica
• Acantosis nigricans
• Raza negra
Métodos de detección oportuna
•
La prueba de GPA y de GPP a las 2 horas, son adecuadas
•
Se recomienda la prueba de GPA como examen
preventivo inicial para personas adultas no embarazadas
porque es:
•
–
Más conveniente para los pacientes
– Menos costoso
–
Más reproducible
– Más fácil de administrar
Glucosa plasmática (GP) a las 2 horas:
–
Identifica a personas con intolerancia a la glucosa (IGT)
–
Puede ser considerada en pacientes con glucosa alterada
en ayunas (GAA) para determinar mejor la presencia de
diabetes
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
DIABETES GESTACIONAL
Alteración de la tolerancia a la glucosa de
severidad y evolución variable que
comienza o es reconocida por primera vez
durante el embarazo en curso,
independientemente del tratamiento que
requiera, o de si se trata de una diabetes
previa que no fue diagnosticada o de si
persiste al concluir la gesta.
Incremento de la Prevalencia de Diabetes gestacional
ADA, American Diabetes Association criteria (29); ADIPS, Australasian Diabetes in Pregnancy Society criteria (12); NDDG, National
Diabetes Data Group criteria (27); WHO, World Health Organization criteria (30).
Assiamira Ferrara
Kaiser Medical Care Program
California
Criterios diagnósticos
a) 2 o más glucemias en ayunas ≥ a 100
mg/dl en cualquier momento del
embarazo
b) Normoglucemia en ayunas y PTOG
anormal según OMS (≥ 140 mg/dl
a las 2 hs)
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLO DG
ALAD 2007






Antecedente de diabetes gestacional en embarazo
anterior
Edad mayor o igual a 30 años.
Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.
Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más
al comienzo del embarazo.
Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000
gr o más)
Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLO DG
ALAD 2007

Síndrome de poliquistosis ovárica
 Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
 Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl
 Hipertensión inducida por el embarazo
 Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia
abdominal mayor de 70 percentilo a la 28-30
semanas
 Glucosuria positiva en la segunda orina de la
mañana (con doble vaciado)
 Malformaciones congénitas
FACTORES DE RIESGO
FASEM 2007

Acantosis Nigricans

Hipertrigliceridemia
DETECCION


Si hay recursos universal
Si no hay recursos : con FR
ALAD 2007
Algorritmo
Diagnóstico
Glucemia en ayunas
< 100 mg/dl
≥ 100 mg/dl
Repetir 7 días
c/FR
≥ 100 mg/dl
P 75
SG 24-28
Diabetes Gestacional
s/FR
Descartar
≥ 140 mg/dl < 140 mg/dl
Repetir SG 30-32
≥ 140 mg/dl
< 140 mg/dl
Metodología PTOG
a) 75 gr de glucosa en 375 cm³ H2O, ayuno 12-14 hs
b) 3 ó mas días dieta libre con mas de 150 gr de
hidratos de carbono manteniendo la actividad física
c) Sin ingerir drogas que puedan alterar la prueba
(corticoides, betabloqueantes, simpaticomiméticos,
salicilatos)
d) No infecciones
e) En reposo y sin fumar
f) Dosar glucosa verdadera en plasma venoso
ANTI CUERPOS ANTI GAD

Si 2 o + de estos antecedentes:

Normo o bajo peso
 Alteración glucemia antes semana 20
 Sin AFD
 < 25 años
ALAD 2007
¿Qué es el síndrome metabólico?
Conjunto de factores de riesgo relacionados de forma
cercana con enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2
ATRIBUIDO
RESISTENCIA A LA INSULINA
¿Cuáles son esos factores?
aquellos que se congregan más a menudo que lo
que el azar pudiese dictar…
obesidad
hiperglucemia
hipertensión
aumento de triglicéridos
disminución de CHDL
Problemas con los criterios del
síndrome metabólico
• Los criterios son ambiguos e incompletos
• La resistencia a la insulina puede no ser la etiología
unificadora
• No hay justificación para la inclusión o exclusión de
factores de riesgo
• No enfatiza cuáles son los factores más importantes
de riesgo cardiovascular (por ej., LDL, edad, consumo
de tabaco, antecedentes)
Kahn R et al. Diabetes Care 2005;28(9):2289-304.
Problemas con los criterios del
síndrome metabólico
• No se percibe mayor riesgo por tener el “síndrome”
que por cualquiera de sus componentes
• Transmite a los pacientes que tienen una enfermedad
definida
• Le resta valor a la necesidad de priorizar el tratamiento
con base en los beneficios, riesgos y al costo
Kahn R et al. Diabetes Care 2005;28(9):2289-304.
¿Por qué concentrarse en el riesgo
cardiometabólico?
•
Un enfoque más integral a la atención del
paciente
– Abarca las enfermedades y todos sus
factores de riesgo
− Requiere que cada factor de riesgo se trate
por separado. Un tratamiento para todo a
menudo no es adecuado
Síndrome Metabólico
Coexistencia de anormalidades metabólicas
cuya presencia es un poderoso factor de
riesgo para desarrollar:
1
Enfermedad Cardiovascular
2
Diabetes Tipo 2
De Fronzo RA, Ferrannini E. Diabetes Care 1991;14:173
SM
OMS
DM
ATP III
ECV
SINDROME METABÓLICO
CRITERIOS PARA EL
DIAGNOSTICO
EGIR
IDF
ATP III
Definición americana del síndrome
metabólico (al menos 3 de 5)
•
Tensión arterial >130 / >85 mmHg
•
Glucosa plasmática en ayunas >6,1 mmol/l
(110 mg/dl)
•
Triglicéridos >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
•
Perímetro abdominal >88 cm (>35” [mujeres])
o >102 cm (>40” [hombres])
•
HDL-C <1,3 mmol/l (50 mg/dl [mujeres])
o <1,0 mmol/l (40 mg/dl [hombres])
Grundy SM et al. Definition of the Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American
Heart Association Conference of Scientific Issues Related to Definitions. Circulation 2004;109:433-8.
Definicion OMS de Sindrome Metabolico
Al menos uno de:
• IGT
• DM tipo 2
• Insulinorresistencia*
+
• AL MENOS DOS DE:
• Anormal regulacion de la glucemia o
diabetes
• Insulinorresistencia
• Aumento de la TA
 140/90 mmHg
•  de los trigliceridos plasmaticos
 1.7 mmol/l or 150 mg/dl y/o
•  HDL colesterol
< 0.9 mmol/l or 35 mg/dl para hombres;
< 1.0 mmol/l or 39 mg/dl para mujeres
• Obesidad central
Relacion cintura-cadera > 0.90 hombres o ,
> 0.85 mujeres y/o BMI > 30 kg/m2
• Microalbuminuria
• Excrecion urinaria  20 g/min o relacion
albumina/ creatinina  30 mg/g
World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.
Part I: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance; 1999.
NCEP. Clasificacion Clinica del SINDROME
METABOLICO
Factor de riesgo
Nivel definido
Obesidad Abdominal
Circunferencia de la cintura
hombre
> 102 cm (> 40 in)
mujer
> 88 cm (> 35 in)
Trigliceridos
 150 mg/dl ( 1.70 mmol/l)
HDL colesterol
hombre
< 40 mg/dl (< 0.52 mmol/l)
mujer
< 50 mg/dl (< 1.29 mmol/l)
Tension arterial
 130/85 mmHg
Glucemia en ayunas
 110 mg/dl ( 6.12 mmol/l)
National Institutes of Health. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection,
evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Publication No. 02-5215: 2002.
IDF Consenso definición Sindrome Metabólico
Nueva definición:
Obesidad central: circunferencia de cintura  94 cm hombres europeos,  80
mujeres europeas, con valores específicos según etnias y otros grupos
Más 2 de algunos de los siguientes 4 factores :
•
Triglicéridos:  150 mg/dL (1.7 mmol/L) o tratamiento específico para
esta anormalidad lipídica
•
HDL-C: <40 mg/dL (1.03 mmol/L) en varones y <50 mg/dL (1.29
mmol/L) en mujeres o tratamiento específico para esta anormalidad
lipídica
•
Presión arterial:  130/85 mmHg o tratamiento específico de HTA
previamente diagnosticada
•
Glucemia plasmática en ayunas (FPG)  100 mg/dL
(5.6 mmol/L) o diagnóstico previo de DM 2
IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. www.idf.org.
Existen serios problemas con la definición
Discordancia en los criterios
ATP III
Microalbuminuria
X
Medición resist.
a la insulina
X
Intolerancia a los
hidratos de carbono
X
Criterios “mayores”
y “menores”
X
OMS
EGIR
IDF
X
X
X
X
X
Cuántos síndromes metabólicos hay?
El Dx de SM según ATP III se puede obtener de 10 maneras diferentes
Según IDF, se puede obtener de 6 maneras diferentes
Según EGIR, se puede obtener de 12 maneras diferentes
Según OMS, se puede obtener de 18 maneras diferentes
Según AACE, se puede obtener de 18 maneras diferentes
64 fenotipos dan Dx de síndrome metabólico
TODOS TIENEN LA MISMA ALTERACIÓN FISIOLÓGICA?
TODOS TIENEN EL MISMO RIESGO CARDIOVASCULAR?
TODOS TIENEN EL MISMO RIESGO DE DM2?
“EL SÍNDROME METABÓLICO PERMITE IDENTIFICAR, DENTRO DE LOS PACIENTES CON
SOBREPESO, A AQUELLOS CON MAYOR RIESGO DE ECV Y DM2”
2 Pacientes sin diabetes,
sin eventos previos
Juan Pérez
?
Hernán Gómez
No síndrome metabólico
Síndrome metabólico
“Prioridad”
“Espera”
?
IMC:
Edad:
27.5 Kg/m2
48 años
IMC:
Edad:
27.5 Kg/m2
59 años
Col. Total:
175 mg/dL
Col. Total:
231 mg/dL
cHDL:
37 mg/dL
cHDL:
41 mg/dL
Fuma:
NO
Fuma:
SI
TAS:
140 mmHg
TAS:
140 mmHg
Tto para TA:
SI
Tto para TA:
SI
Perímetro cintura:
92 cm
Perímetro cintura:
88 cm
Glucemia de ayuno:
95 mg/dL
Glucemia de ayuno:
98 mg/dL
RIESGO DE UN EVENTO
CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS:
RIESGO DE DESARROLLAR
DM2 A 10 AÑOS: 3.6%
8.5%
RIESGO DE UN EVENTO
CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS:
RIESGO DE DESARROLLAR
DM2 A 10 AÑOS: 4.7 %
25.2 %
El mejor tratamiento para el síndrome metabólico:
Mudarse a un país con una definición diferente!
SM
Mujer
PCint=92 cm ATP III
PCad=105 cm
ICC=0.87
TG=285 mg/dL ATP III
cHDL=43 mg/dL ATP III
TA=140/90 mmHg ATP III
Gluc=97 mg/dL
Mujer
PCint=92 cm
PCad=105 cm
ICC=0.87 No WHO
TG=285 mg/dL WHO
cHDL=43 mg/dL
TA=140/90 mmHg WHO
Gluc=97 mg/dL No criterio mayor WHO