Transcript Rola badań biochemicznych we wczesnym wykrywaniu nowotworów złośliwych

Rola badań biochemicznych we wczesnym
wykrywaniu nowotworów złośliwych
Jan Kulpa
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej
Centrum Onkologii – Instytut im. M.Skłodowskiej-Curie,
Oddział w Krakowie
Choroby nowotworowe
•
druga po chorobach układu krążenia przyczyna zgonów, zmiany w
strukturze zachorowań, znaczne różnice geograficzne i etniczne w
częstości zachorowań na różne nowotwory
• utrzymująca się od szeregu lat tendencja do wzrostu liczby
nowych zachorowań
•
częstość zachorowań wzrastająca wraz z wiekiem
• brak wyraźnej tendencji do spadku wskaźników umieralności z
powodu nowotworów; utrzymywanie się na niezmienionym
poziomie lub nawet tendencja do wzrostu
•
u blisko chorych choroba rozpoznawana w zaawansowanych stadiach,
gdy nie jest możliwe wdrożenie radykalnych metod leczenia
Badania przesiewowe
• bezpieczne (nieinwazyjne)
• Grupy wysokiego ryzyka
zagrożenia nowotworami
• dokładne (wiarygodne)
• Brak odpowiednio czułych i
swoistych metod i technik
• niski koszt
• łatwe do przeprowadzenia
• Kompleksowy charakter badań:
- fizykalne
- techniki obrazowania
- biochemiczne,
mikrobiologiczne,
cytologiczne
Wykrywanie
Warunek krytyczny:
Czułość i swoistość diagnostyczna tak wysoka,
aby dodatnia wartość predykcyjna
(PPV) > 20 - 30%
Dla stosunku liczebności grupy chorych do grupy referencyjnej
zbliżonego do danych epidemiologicznych
Badania przesiewowe z wykorzystaniem oznaczeń
markerów nowotworowych
wyłącznie grupy wysokiego ryzyka zagrożenia
nowotworem np. :
• mężczyźni powyżej 50 roku życia – rak stercza - PSA
• kobiety po menopauzie – rak jajnika – CA 125
• marskość wątroby, HbsAg „+” – rak wątroby – AFP
• obecność krwi w kale – rak jelita grubego – CEA
• prac. przem. chem. – rak pęcherza mocz. – NMP22
Rak stercza
2 lub 3 (po raku płuca i raku jelita
grubego) przyczyna zgonów z
powodu nowotworów złośliwych u
mężczyzn (Polska)
Wsp. zachorowalności Wsp. umieralności
14
12,2
12
10,1
10
8
6
•
•
•
•
8,1 7,8
6,4
5
4
2
0
1965
1975
1991
Zróżnicowanie geograficzne i etniczne
częstości występowania, najwyższa
zachorowalność:
USA (nie biali)
Szwajcaria
Norwegia
Szwecja
Wzrost liczby zachorowań wraz z
wiekiem (przed 50 r. życia bardzo
rzadko)
Rak stercza vs. gruczolak stercza
• U ponad 60% mężczyzn powyżej 60 r. życia
stwierdza się mikroskopowe cechy łagodnego
rozrostu stercza (hyperplazji)
•
Podstawy problem diagnostyczny –
różnicowanie pomiędzy rakiem i gruczolakiem
stercza – podobne objawy ze strony narządu
moczowego dla miejscowo rozwijającego się raka
stercza i łagodnego rozrostu stercza (PBH)
DRE
• Przezodbytnicze badanie stercza (Digital Rectal
Examination – DRE) – podstawowa metoda
diagnostyczna – dokładność 40% - w ocenie
znaczny element subiektywizmu
• tylko u połowy badanych z dodatnim wynikiem
DRE w materiale biopsyjnym wykrywany jest
nowotwór
• tylko u połowy badanych z mikroskopowymi
cechami gruczolaka dochodzi do powiększenia
objętości gruczołu wykrywanej w DRE
Kwaśna fosfataza sterczowa
Prostate Specific Antigen
Stężenie PSA w surowicy:
• podwyższone u znacznego odsetka chorych na raka
stercza - 1 g tkanki nowotworowej odpowiada stężenie 3,5
ng/ml (Stamey TA et al., N Eng J Med., 1987),
• wysokie stężenie markera z dużym
prawdopodobieństwem świadczy o obecności
nowotworu, określając równocześnie lokalizację
procesu chorobowego
• PSA nie jest markerem swoistym dla tkanki raka
stercza, ale dla tkanki gruczołu krokowego
podwyższone stężenia spotykane również w innych
chorobach stercza
Odsetki wyników PSA wyższych od 4,0 ng/ml u
chorych na raka stercza w zależności od stopnia
zaawansowania
98,2
100
90
78,6
80
70
60
50,2
50
40
30
PSA
26,1
20
10
0
St. I
St. II
St. III
St. IV
Schemat badań
Pobranie krwi na badania PSA
Badanie fizykalne – DRE
Badanie ultrasonograficzne sondą dorektalną - TRUS
Biopsja (6, 12 punktowa, celowana)
Badanie mikroskopowe materiału biopsyjnego
Ustalenie rozpoznania
Schemat badań
DRE, PSA
DRE prawidł.
PSA<4,0 ng/ml
DRE prawidł.
PSA>4,0 ng/ml
Kontrola
TRUS
Prawidłowy
PSA<10 ng/ml
????????
PSA>10 ng/ml
Biopsja
DRE patol.
PSA<,>4,0 ng/ml
TRUS + biopsja
Patologiczny
Biopsja
Częstość wykrycia w biopsji raka stercza
(Catalona et al., Ellis et al., Cooner et al.)
DRE nieprawidł./PSA <
4ng/ml
DRE nieprawidł./PSA >
4ng/ml
15 %
56%
DRE prawidł./PSA< 4ng/ml
DRE prawidł./PSA> 4ng/ml
6%
23%
PSA u chorych na raka stercza
• u ok. 20 - 40% chorych na raka stężenie podobne jak w
gruczolaku stercza
• u 50 - 70% chorych na raka w stadium I i II zaawansowania
stężenie podobne jak w gruczolaku
• brak ścisłej zależności pomiędzy stężeniem markera a stadium
zaawansowania klinicznego / patologicznego - nie można na
podstawie wyniku stężenia określić stadium zaawansowania
choroby u indywidualnego chorego
• śladowe wytwarzanie antygenu u chorych na
niskozróżnicowanego raka stercza
Gęstość PSA (PSAD)
PSAD =
PSA
objętość gruczołu
• w prawidłowym sterczu jak i gruczolaku relatywna stałość
proporcji elementów nabłonkowych do podścieliska
• w gruczolaku stercza istotna zależność pomiędzy stężeniem
antygenu i objętością gruczołu
• objętość gruczołu u chorych na raka stercza istotnie mniejsza
aniżeli na gruczolaka
w gruczolaku stercza PSAD < 0,150
u chorych na raka stercza PSAD > 0,150
Immunoreaktywny PSA surowicy
t PSA = PSA-ACT + PSA wolny
Odsetkowa zawartość PSA-ACT/ tPSA i f PSA/tPSA zależna od
stanu klinicznego chorych:
• PSA-ACT / t PSA - wyższa u chorych na raka stercza aniżeli u
chorych na gruczolaka
• fPSA / t PSA - niższa u chorych na raka stercza aniżeli u
chorych na gruczolaka
Stężenie PSA: 4,0 - 20,0 ng/ml - ujemny DRE
> 25 %
 wzrastające
prawdopodobieństwo
gruczolaka stercza
f/t PSA
< 10 %
 wzrastające
prawdopodobieństwo
raka stercza
Schemat badań
DRE, PSA
DRE prawidł.
PSA<2,0 ng/ml
DRE prawidł.
PSA(2,0-10,0) ng/ml
Co roku PSA i DRE
f/t PSA
PSA<4,0 ng/ml
f/tPSA< 10%
Biopsja
f/tPSA>10%
Co roku PSA i DRE
DRE prawidł.
PSA>10,0 ng/ml
Biopsja
PSA>4,0 ng/ml
f/tPSA<25%
Biopsja
f/tPSA>25%
Co roku PSA i DRE
Warunki realizacji:
• całość badań przeprowadzana w jednej placówce (urolodzy,
laboratorium diagnostyczne, USG, biopsja, patolodzy)
• krew do oznaczeń PSA pobierana przed badaniem
przezodbytniczym
• oznaczenia PSA wykonywane w jednym laboratorium,
stosującym metody pomiarowe (zestawy odczynnikowe +
system pomiarowy) o wysokiej jakości
• DRE wykonywane przez ograniczoną liczbę specjalistów –
urologów
• biopsję wykonuje ten sam urolog, który wykonywał DRE