Transcript Spezielle Pflege in der Palliativmedizin - Dyspnoe - – 2009 Ringvorlesung OWL 2008

Spezielle Pflege in der Palliativmedizin
- Dyspnoe -
Ringvorlesung OWL 2008 – 2009
Pädiatrische Palliativversorgung
15. Oktober 2008
Bielefeld
Dörte Garske und Andrea Menke
Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin
Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln
Bedeutung des Atems
 Der Atem kann uns nicht nur als Spiegel unserer Emotionen
dienen, sondern uns helfen, angestaute Emotionen frei zu
setzten und Blockaden zu lösen.
 Bei Zorn und Wut atmen wir eher flach ein, atmen heftig und
stoßweise aus, verbunden mit Verspannungen des gesamten
Körpers, besonders Brust, Hände, Nacken und Kiefer.
 Haben wir Angst oder sind von Furcht ergriffen, wird unser
Atem eher flach, rasch und unregelmäßig.
Bedeutung des Atems
 Bei Sorgen empfinden wir ein Gefühl der Leere im Bauch und
die Atmung wird oberflächlich.
 Ungeduld kann sich, begleitet von Spannungsgefühl im
Brustkorb, in kurzen, stoßartigen und unkoordinierter Atmung
äußern.
 Bei Schuld und Scham kämpfen wir eher mit schwerem
Atmen und die Kehle fühlt sich wie zugeschnürt.
 Schmerz empfindende Menschen haben eher eine schnelle
und oberflächliche Atmung, teils auch eine unregelmäßige.
Definition der Dyspnoe (Atemnot)
 Dyspnoe ist das subjektive Gefühl, nicht genügend Luft zu
bekommen
 Dyspnoe ist ein komplexes, multidimensionales Symptom
 Kofaktoren sind oft
- Angst
- Schwäche
- Müdigkeit
- Depression
- Appetitlosigkeit
- Schmerz
Klinische Zeichen
 Sichtbare Zeichen
-
Einziehungen
Nasenflügeln
Stridor
Tachypnoe/ Bradypnoe
Etc
 Subjektiv empfundene Atemnot
- Korreliert häufig nicht mit sichtbaren Zeichen
- Geht oft mit Wesensveränderung des Kindes einher
- Ängstlichkeit
- Weinerlichkeit
- Schlafstörung
- Spielstörung
- Essstörung
Therapie
 Ursachenforschung und kausale Therapie
 Kofaktoren beachten und angehen
Psychosoziale Aspekte
 Atemnot ist beängstigend – Angst kann Atemnot auslösen
 Übertragung – Atemnot überträgt sich auf die Angehörigen, die
unbewusst schneller atmen
 Todesangst – Angst zu ersticken (Physiologie,
Symptomkontrolle erklären)
 Verstärkend wirkt: Unruhe
Ursachenforschung und kausale Therapie
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Infektion
Trachealobstruktion
Pleuraerguss
Bronchiale Obstruktion
Bronchiale oder pulmonale Metastasen
Lungenödem
Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim
Anämie
Lungenembolie
Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz
Perikarderguss
Aszites
Medikamentöse Therapie
 Opioide
- Als Monotherapie am besten geeignet
- Vermindern das Gefühl der Atemnot,
- Verringern den Atemantrieb, erhöhen die Akzeptanz der
Hyperkapnie
- Reduzieren den Sauerstoffverbrauch
 Benzodiazepine
- Zur Anxiolyse
- Midazolam (z.B. Dormicum®)
- Lorazepam (z.B. Tavor)
 Steroide
- Abschwellend und antiobstruktiv
 Ggf Inhalation mit NaCl,Sultanol und Atrovent
 Ggf Sauerstoff
Nichtmedikamentöse Therapie
 Vermittlung von Ruhe und Sicherheit
 Bekämpfung der Angst
 Verbesserung der Luftzirkulation
 Ventilator
 Erhöhung der Luftfeuchtigkeit
 Absenkung der Zimmertemperatur
 Krankengymnastik
 Hypnose
 Atemübungen, Relaxations- und Bewältigungsstrategien
 Inhalationen
 CPAP Beatmung
 Musiktherapie
 ASE (Atemstimulierende Einreibung)
 Lagerung
Lagerungen
Oberkörperhochlagerung
Halbmondlagerung
Seitenlagerung
Dehnlagerung
Lagerungen
V- Lagerung
T-Lagerung
Ursachenforschung und kausale Therapie
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Infektion
Trachealobstruktion
Pleuraerguss
Bronchiale Obstruktion
Bronchiale oder pulmonale Metastasen
Lungenödem
Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim
Anämie
Lungenembolie
Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz
Perikarderguss
Aszites
Cough Assist (Hustenassistent)
 In- und Exsufflator für Klinik und Heimbetrieb
 Firma Heinen-Löwenstein
Bestandteile des Cough Assist
 Gehäuse
 Vorderseite mit Einstellknöpfen und Manometer,
Patientenanschluss und Ein/Ausschalter
 Rückseite mit Netzkabelsteckbuchse mit Kabelwicklung und
Atemschlauchhalterung
 Kein AKKU
 Einmalschlauchsystem mit integriertem Filter, Adapter und
verschieden großen Masken
 Für die Pädiatrie gibt es individuelle Systemmodule
 Abnehmbarer fünfarmiger Rollenständer
 Bedienungsanleitung
Prinzip des Cough Assist
 Imitation des Hustenvorgangs
 Durch einen invasiven Inspirationsdruck wird die Lunge
leicht gebläht
 Durch einen Unterdruck wird die Luft und das Sekret aus
der Lunge gesaugt
 Therapie kann per Maske oder über eine Kanüle bei
Tracheostoma erfolgen
Parametereinstellung
 Erfolgt immer von einem in Beatmung erfahrenen Arzt
 Individuelle Anpassung der Frequenz, der
Zeiteinstellungen der Inspiration / Expiration und der
Pause
 Druck und Sog nach cm H2O werden vorgegeben
 In der Pädiatrie wird ausschließlich der Niedrig-Flow
genutzt
 Manueller oder automatischer Betriebsmodus richtet sich
nach dem Handling in der Praxis
 Alle Parameter werden dokumentiert und nach zwei
Tagen Symptomkontrolle ggf. noch mal angepasst
Beispiel Parametereinstellung
 10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei
schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer
Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie
- Betriebsmodus: Automatisch
- Inhale: 0,8 l/sec
-
Exhale: 1,0 l/sec
Pause: 1,0 sec
Flow: Klein
Inspirationsdruck: 20 cm H2O
Expirationssog: 22 cm H2O
Indikationen zur Therapie
 Alle Erkrankungen, bei denen durch Schwäche bedingt
nur unzureichend abgehustet werden kann
z. B. Muskeldysthropie
 Stoffwechselerkrankungen
z. B. Mucoviszidose
 Rezidivierende Pneumonien bedingt durch zähen
Schleim
Vorbereitung zur Therapie
 Das Kind entsprechend auf die Therapie vorbereiten
 Gewöhnung an die Maske
 Die letzte Mahlzeit sollte drei Stunden zurückliegen
 Vor der Therapie sollten verordnete Inhalationen erfolgen
 Eine anschließende Atemtherapie begünstigt eine
erfolgreiche Hustentherapie
 Angesammeltes Sekret im Nasen-/Rachenraum muss
vorher abgesaugt werden, damit durch den invasiven
Druck in der Inspiration keine Aspiration erfolgt
 Sinnvolle Anwendung: Morgens nach dem Aufwachen
und abends vor dem zu Bett gehen
 Optimal ist eine dreimalige Anwendung am Tag und
zusätzlich nach Bedarf
Durchführung
 Vor jeder Anwendung Überprüfung der Parameter
 Wenn möglich sollte die Inspiration des Gerätes mit der
Inspiration des Kindes synchronisiert werden
 Eingeleitet wird jedes Intervall in der Nullposition, also nicht
während einer Inspiration oder Expiration
 Nach fünfmaligem Intervall des Gerätes pausieren und evtl.
absaugen
 Nach Stabilisierung des Kindes den Vorgang bis zu dreimal
insgesamt wiederholen
 Sollte vor Beendigung der drei Hustenvorgänge kein Sekret
mehr hörbar oder fühlbar sein, kann das Husten vorzeitig
beendet werden
 Beurteilung der Sekretolyse (Beschaffenheit und
Beimengungen)
 Dokumentation
Dokumentation
 Kontrolle der Parametereinstellung
 Datum/Uhrzeit
 Beurteilung der Lunge vor dem Husten
 Beurteilung der Lunge nach dem Husten
 Beurteilung des Sekrets (Beschaffenheit und
Beimengungen)
 Inspektion der Mundhöhle
Risiken beim Husten mit dem Cough-Assist
 Durch den invasiven Druck könnte es zum
Pneumothorax oder einer Überblähung der Lunge
kommen
 Durch den Sog könnten Atelektasen gesetzt werden
 Durch den Sog könnte es zu Blutungen der Schleimhaut
kommen
Vermeidung der Risiken
 Anwendung nur von geschultem Fachpersonal
 Kontrolle der Einstellungsparameter vor jedem
Hustenvorgang unabdingbar
 Parameter dürfen nicht selbstständig verstellt werden,
nur von einem Arzt
 Bei Auffälligkeiten Rücksprache mit einem erfahrenen
Arzt halten
Hygienevorschriften
 Gehäuse regelmäßig mit Seifenlauge reinigen
 Schlauchsystem mit integriertem Filter (Einmalmaterial)
pro Woche erneuern
 Gänsegurgel und Maske (Mehrwegmaterial) sind täglich
mit Lauge zu reinigen und dann gut trocknen zu lassen,
am Besten über Nacht
 In der Klinik müssen die Maske und die Gurgel
desinfiziert werden
Fallbeispiel
 10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei
schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer
Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie
 Wiederholte stationäre Aufnahmen notwendig (ca alle 2
Monate) zur Therapie der rezidivierenden Pneumonien
 Einführung der Therapie mit dem Cough Assist im
stationären setting
 Einsatz regelmäßig 2 x tgl zuhause, bei Bedarf auch öfter
 Durchführung ausschließlich durch geschultes
Pflegepersonal
 Seit ½ Jahr keine Pneumonie mehr
Therapie der Kofaktoren
 Angst
 Schwäche
 Schmerz
 Müdigkeit
 Depression
 Appetitlosigkeit
Atemstimulierende Einreibung (ASE)
 Ist eine rhythmische, mit unterschiedlichem
Händedruck arbeitende Einreibung zur Atemtherapie
des hinteren oder vorderen Brustkorbs
 Sie vermittelt
- Nähe
- Orientierung über den eigenen Atem
- Informationen über den eigenen Körper
- Zeit zum Luftholen
- Möglichkeit tief durchzuatmen
- Kommunikation auf nonverbaler Ebene
Atemstimulierende Einreibung (ASE)
 Indikation
- Durch Schmerzen hervorgerufene Schonatmung
- Beschleunigte oder verlangsamte Atmung
- Psychomotorische Unruhe- und Erregungszustände
 Kontraindikation
- Entzündliche Hautveränderungen
- Wunden
- Kontrakturen
 Ziel
- Bewusstes Atmen
- Verdeutlichung des Atemrhythmus und Beeinflussung der
Atemfrequenz und –tiefe
- Vorbeugend gegen Atelektasen und Pneumonien
- Körperliche und psychische Entspannung
Vorbereitung der ASE
 Zimmertemperatur anpassen
 Einreibungsöl bereitstellen
 Kind in sitzende Position bringen, mit Stützmöglichkeit
vor der Brust
 Alternativ Rückenlage oder 135° Seitenlage
 Sonst in Seitenlage, für jede Lungenhälfte extra
Durchführung der ASE (1)
 Einreibungsöl auf den gesamten Rücken, vom Nacken bis zum
Steiß unter Einbeziehung der Thoraxseiten auftragen
 Während des gesamten Vorgangs bleibt eine Hand stets am
Rücken des Kindes (versetzter Handwechsel)
 Beide Hände ganzflächig geschlossen am Nacken direkt rechts
und links neben der Wirbelsäule auflegen
 Atmung des Kindes wahrnehmen
 Bei der Ausatmung führt die Bewegung der Hände ein paar
Zentimeter entlang der Wirbelsäule mit leichtem Druck nach
unten, dann seitwärts in Richtung Brustkorb
 Während der Einatmung die Hände mit deutlich geringerem
Druck in kreisender Bewegung zur Wirbelsäule zurückführen
 Durch Druckveränderungen werden Impulse an den
Nervenaustrittsstellen rechts und links der Wirbelsäule
gegeben
Durchführung der ASE (2)
 Vorgang leicht nach unten versetzt bis zum unteren
Rippenbogen wiederholen (überlappende Kreisbewegungen)
 Der Halbkreis während der Ausatmungsphase dauert länger als
der in der Einatmungsphase (ca 2x so lang)
 Gesamte Einreibung ca 5 x wiederholen
 Zunächst Atemrhythmus des Kindes übernehmen, im Verlauf
dann schneller bzw. langsamer einreiben, das Kind übernimmt
den Rhythmus für seine Atmung
 Zum Abschluss den gesamten Rücken von oben nach unten
ausstreichen
 Patienten ankleiden und in bequeme Position bringen
 Anschließend Zimmertemperatur wieder anpassen, evtl. lüften
Rasselatmung - Antisekretorische Therapie
Substanz
Applikation Dosierung / Tag
Glycopyrronium
(Robinul®)
s.c., i.v.
Glycopyrronium*
Tabletten
p.o.
3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG
0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c.
Dauerinfusion
3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG
Transdermal 2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h
3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h
> 10 Jahre 1 Pflaster – 72h
(Pflaster kann zerschnitten
werden)
Scopolamin*
s.c., i.v.
3 x 0,01mg/kg KG
(Scopolamine Hydrobromide ®)
0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c.
Dauerinfusion
Butylscopolamin
s.c., i.v.
0,3 – 0,6 mg/kg KG/ED
(Buscopan® )
Tagesdosis: 1,5 mg/kg KG
Scopolamin-Pflaster 1,5 mg
(Scopoderm TTS
Membranpflaster®)
* nur über internationale Apotheke
Atemnot, Notsituation in der Finalphase
( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)
 Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG)
(rektal, buccal)
 Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG
Max. ED 2,5mg (nasal)
 Fentanyl buccal
 Lorazepam s.l.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit