Transcript DISNEA CRÓNICA Elvira González Salas Tamara Gutiérrez Urra Valentín Tascón Quevedo

DISNEA CRÓNICA
Elvira González Salas
Tamara Gutiérrez Urra
Valentín Tascón Quevedo
¿QUÉ ES LA DISNEA?
subjetiva de “falta de aire”, que
puede expresar una respiración anormal o
incómoda cuyas características pueden
variar según las causas que la produzcan.
 Reacción a la percepción de la
respiración:
 Sensación


“me falta el aire”, “me ahogo”
“no me entra el aire”, “me cuesta respirar”
CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años que ingresa desde
consultas de Medicina Interna con
carácter urgente con el diagnóstico de
Disnea a estudio.
CAUSAS
Enfermedad de la vía respiratoria:
1.
•
•
•
•
•
Obstrucción de la VAS.
Asma
Bronquitis crónica.
Enfisema
Bronquiectasias.
5.
•
•
6.
Enfermedad parenquimatosa pulmonar:
2.
•
•
•
•
Enfermedad intersticial pulmonar.
Neoplasia.
Neumonía
•
Enfermedad Vascular pulmonar:
•
•
•
•
Malformación arteriovenosa.
Obstrucción intravascular.
Vasculitis.
Enfermedad venooclusiva pulmonar.
Enfermedades pleurales:
4.
•
•
•
Derrames.
Fibrosis.
Neoplasias
Deformidades (cifoescoliosis).
Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento
diafragmático).
Enfermedades de los músculos
respiratorios:
•
7.
3.
Enfermedades de la pared torácica:
Alteraciones neuromusculares.
Disfunción del nervio frénico.
Debilidad
Enfermedades cardiovasculares:
•
•
•
Disminución del gasto cardiaco.
Aumento de la Presión venosa pulmonar.
Shunt derecha-izquierda.
8.
Anemia.
9.
Psicológica / ansiedad.
10.
Falta de entrenamiento.
INTERROGATORIO ANTE UN
PACIENTE CON DISNEA
Presentación en el tiempo:
1.
•
¿Desde cuándo nota esa “sed de aire”?:
•
•
•
•
¿Aparece en brotes o paroxismos?:
•
•
Hace meses o años (EPOC, insuficiencia ventricular izquierda).
Repentinamente (asma, neumotórax, TEP y EAP)
Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame pleural, ICC).
Asma bronquial, asma cardiaco.
¿Es constante?:
•
EPOC, ICC.
Relación con la respiración:
2.
•
•
Al inspirar, con estridor: estenosis de vías altas.
Al espirar: obstrucción de vías inferiores en el asma.
Factores que influyen:
3.
•
¿Aparece con el esfuerzo?:
•
•
•
¿Se acrecienta en decúbito?:
•
•
Con el ejercicio: EPOC, ICC y neumopatía intersticial.
En reposo: asma, neumotórax y EAP.
Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda.
¿Mejora sentándose en la cama?:
•
Insuficiencia ventricular izquierda.
Síntomas acompañantes:
4.
•
•
•
•
Dolor torácico: TEP, neumonía, infarto.
Sibilantes: asma, ICC.
Fiebre: neumonía, traqueobronquitis.
Tos y expectoración:
•
•
Amarillenta – verdosa: infección bacteriana.
Espumosa o rosada: IC izquierda.
SECUENCIA DIAGNÓSTICA PARA
LA DISNEA CRÓNICA
A



Historia clínica y exploración física.
Hemograma completo y bioquímica.
Descartar anemia y alteraciones de la función
tiroidea.
FILIACIÓN
 Natural
y residente en Santander, viuda
desde hace 7 años con un hijo, vive sola
en un piso adyacente al de su hijo. Ha
trabajado como dependienta en la óptica
de su marido. No tiene animales, suele
viajar a Huelva 2 veces al año (en
primavera y otoño) desde hace
aproximadamente 7 años. Allí está en
contacto con perros y un loro.
ANTECEDENTES PERSONALES



No alergias conocidas.
No hábitos tóxicos.
No conoce HTA o DM.


Dislipemia de un año de evolución en tratamiento con hipolipemiante (Simvastatina).
Forma parte de un estudio acerca de la osteoporosis (al hacerse un chequeo está
“baja de calcio” por lo que se realiza DMO y entra en protocolo en el que le
administran un tratamiento por vía oral (desconoce si es placebo o tratamiento).
Tomó este tratamiento 2 años (le finalizó hace 2 años). Actualmente en tratamiento
con calcio.

Insuficiencia vascular periférica en tratamiento con Elorgan ® (pentoxifilina) desde
hace 10 años. Afirma que los padece desde que tuvo la menopausia (47 años).
Describe este problema de forma: “Voy por la calle y se me quedan los dedos de los
pies duros y se me quedan las manos sucias, oscuras, moradas como si no le
llegara la sangre”. Esto le sucede en invierno y a veces en verano cuando lava los
platos con agua fría o caliente.

Tratamiento habitual:



Calcium sandoz Forte ® 0-1-1.
Elorgan ® 1-0-1.
Simvastatina 1-0-0
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre
fallecido a los 59 años por ¿cáncer
de estómago? (era fumador severo).
 Madre fallecida a los 88 años.
 7 hermanos:



Un hermano falleció a los 70 años de un
tumor cerebral.
Una hermana “enferma de algo”.
Una hermana con DM.
ENFERMEDAD ACTUAL

1. Dolor en esternón “como una opresión más dolor y
punzante” no irradiado, a punta de dedo (en nivel del
apéndice xifoides). El dolor aparece sólo cuando hace
ejercicio, aunque en la cama le cuesta encontrar
postura. El dolor ha comenzado hace 7 meses y ha
aumentado poco a poco. Parece aumentar con el
cambio de movimiento y al apretar el pecho.

2. Disnea progresiva: desde hace aproximadamente 7
meses, cuenta que la dificultad para respirar ha ido
progresivamente en aumento y ahora no puede hablar
muy rápido ni agacharse a atarse los zapatos.
CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA

New York Heart Association:




Grado I: Sin limitación de la actividad física y/o discretos
síntomas y signos. La actividad ordinaria no produce
disnea.
Grado II: Ligera limitación de la actividad física. No hay
síntomas en reposo. La actividad física diaria sí la produce.
Grado III: Limitación notable de la actividad física. No hay
síntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos
de actividad.
Grado IV: Incapacidad para realizar actividad alguna en
ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes
incluso en reposo.
CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA

New York Heart Association:




Grado I: Sin limitación de la actividad física y/o discretos
síntomas y signos. La actividad ordinaria no produce
disnea.
Grado II: Ligera limitación de la actividad física. No hay
síntomas en reposo. La actividad física diaria sí la produce.
Grado III: Limitación notable de la actividad física. No hay
síntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos
de actividad.
Grado IV: Incapacidad para realizar actividad alguna en
ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes
incluso en reposo.
ANAMNESIS POR APARATOS




Respiratorio: tos cuando se acuesta durante un rato
antes de quedarse dormida. No expectoración ni
hemoptisis, no dolor pleurítico.
Cardiovascular: a veces edemas maleolares (no
parece darles mucha importancia). No ortopnea, no
nicturia (se levanta en alguna ocasión), a veces
presenta latidos como “algo nervioso”. No claudicación
intermitente.
Digestivo: no dolor abdominal, en la última semana
náuseas en dos ocasiones (coincidentes con mareo). No
alteraciones del hábito deposicional. No alteraciones de
las características de las heces. No disfagia, clínica de
reflujo o pirosis.
Genitourinario: no molestias al orinar, disuria o
hematuria.

Metabolismo: posible pérdida de peso sin
anorexia, no astenia. No sudores.
 Reumatología: episodios compatibles con
Raynaud (descritos en antecedentes
personales). Posible artritis en manos.
 Dermatología: lesión circular eritematosa hace
aproximadamente un año en el centro del
hemitórax derecho y prurito que todavía persiste
en espalda.
 Neurológico: parestesias ocasionales desde
hace años.
EXPLORACIÓN FÍSICA







TA 120/80; FC 80 lpm; Tª 36.5
Consciente y orientada, buen estado general, normohidratada,
normoperfundida y normocoloreada. Taquipneica: 24 rpm sin
tiraje respiratorio. Saturación O2 97%.
Cabeza y cuello:

pares craneales normales, PVY normal. No adenopatías ni
bocio.
ACP:

Crepitantes finos en 2/3 hemitórax derecho.

Rítmica, soplo sistólico en foco tricuspídeo.

Soplo diastólico foco aórtico y pulmonar, segundo ruido
aumentado.
Abdomen: anodino. No se palpa hepatomegalia.
EEII: no edemas ni signos de TVP.
Locomotor: no artritis, no acropaquias.
¿QUÉ SOSPECHAMOS?
Insuficiencia
cardiaca:
1.
•
•
•
•
Disnea grado III-IV.
Edemas maleolares.
Crepitantes basales.
Taquipnea.
Valvulopatías:
 Soplo sistólico
tricuspídeo
indicativo de IT.
 Soplo diastólico
aórtico y pulmonar
indicativo de IAo e
IP.
 Disnea
2.
3.
HAP:
•
Disnea progresiva.
•
Segundo ruido
aumentado en foco
pulmonar.
•
Dolor torácico con
características dificiles
de definir.
•
Semiología de
insuficiencia valvular
(IT e IP).
•
Crepitantes basales.
•
Taquipnea.
•
Mareos.
4.
Enfermedad intersticial
pulmonar:
•
Disnea.
•
Raynaud:
conectivopatía
causando fibrosis
pulmonar.
•
Los signos de HAP
pueden ser
consecuencia de una
enfermedad intersticial
de base.
•
Crepitantes basales.
•
Taquipnea.
Neoplasia:
5.
•
•
•
Ansiedad:
6.
Disnea.
Pérdida de peso.
Dolor torácico.
•
•
•
•
Hipertiroidismo:
7.
•
•
Pérdida de peso.
Palpitaciones
Pérdida de peso.
Palpitaciones.
Taquipnea.
Mareos.
RGE :
8.
•
•
Disnea.
Dolor.
PRUEBAS COMLEMENTARIAS

HEMOGRAMA:








Hematíes: 4.20
Hemoglobina: 11.5
Hematocrito: 38 %
Leucocitos: 7500
Plaquetas: 320000
V.C.M: 89
H.C.M: 28
C.H.C.M: 32

BQ:

Glucosa: 87 mg/dL

Urea: 46 mg/dL

Creatinina 1.1 mg/dL

Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.45.7)

Colesterol 212 mg/dL

LDH 515 U/L (230-460)

Proteínas totales 6.7 g/L

Albúmina 4.1 g/L

Calcio 9.4 mg/dL

Sodio 139 mEq/L

Potasio 4.6 mEq/L

GOT 22 U/L

GPT 24 U/L

Gamma GT 55 U/L (7-32)

Fosfatasa alcalina 72 U/L

Bilirrubina total 1.4 mg/dL
(0.1-1.2)

Proteína C reactiva 1.0
mg/dL (0.1-0.5)

HEMOGRAMA:

Hematíes: 4.20

Hemoglobina: 11.5

Hematocrito: 38 %

Leucocitos: 7500

Plaquetas: 320000

V.C.M: 89

H.C.M: 28

C.H.C.M: 32

BQ:

Glucosa: 87 mg/dL

Urea: 46 mg/dL

Creatinina 1.1 mg/dL

Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.45.7)

Colesterol 212 mg/dL

LDH 515 U/L (230-460)

Proteínas totales 6.7 g/L

Albúmina 4.1 g/L

Calcio 9.4 mg/dL

Sodio 139 mEq/L

Potasio 4.6 mEq/L

GOT 22 U/L

GPT 24 U/L

Gamma GT 55 U/L (7-32)

Fosfatasa alcalina 72 U/L

Bilirrubina total 1.4 mg/dL
(0.1-1.2)

Proteína C reactiva 1.0
mg/dL (0.1-0.5)

Marcadores tumorales:

Coagulación:







Alfa fetoproteína: 3.1
ng/mL
CEA: 2.2 ng/mL
CA 15.30 : 41.2 U/mL
(5.0-40.0)
CA 19.9 : 7.3 U/mL
CA 125 : 4 U/mL
Hormonas tiroideas:








Proteinograma:





T4 libre: 1.4 ng/dL
TSH: 1.712 mIU/L
Actividad de protrombina: 100%
Tiempo de tromboplastina parcial:
23 seg
Control TTPa: 31 seg.
Fibrinógeno: 231 mg/dL
Plaquetas: 98 x 1000 mm3.
Tiempo de trombina: 16 seg.
Control tiempo de trombina: 20 seg.
Dímero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml)



Proteínas totales: 6.7 g/dl.
Albúmina: 61.4%; 4.1 g/dL..
Alfa 1: 2.6%; 0.2g/dL
Alfa 2:12.9%; 0.9mg/dL
Beta: 12.5%; 0.8 mg/dL
Gamma: 10.6%; 0.7 mg/dL

Marcadores tumorales:






Alfa fetoproteína: 3.1 ng/mL
CEA: 2.2 ng/mL
*CA 15.30 : 41.2 U/mL (5.0-40.0)
CA 19.9 : 7.3 U/mL
CA 125 : 4 U/mL
Coagulación:






Hormonas tiroideas:




T4 libre: 1.4 ng/dL
TSH: 1.712 mIU/L
*Dato sugestivo de Ca. de ovario o de
mama.
**Dato sugestivo de TEP.
***Nos descarta un déficit de alfa 1
antitripsina como causa de
enfisema.


Actividad de protrombina: 100%
Tiempo de tromboplastina parcial:
23 seg
Control TTPa: 31 seg.
Fibrinógeno: 231 mg/dL
Plaquetas: 98 x 1000 mm3.
Tiempo de trombina: 16 seg.
Control tiempo de trombina: 20 seg.
Dímero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml)
Proteinograma:***






Proteínas totales: 6.7 g/dl.
Albúmina: 61.4%; 4.1 g/dL..
Alfa 1: 2.6%; 0.2g/dL
Alfa 2:12.9%; 0.9mg/dL
Beta: 12.5%; 0.8 mg/dL
Gamma: 10.6%; 0.7 mg/dL

Gasometría arterial:







pH: 7.430 (7.350-7.430)
pCO2: 32.9 mmHg (35-45)
pO2:75.7 mmHg. (80-100)
HCO3:22.8 mmol/L (22-26)
BE: -2.0 (-2.0-2.0)
02 sat: 95% (94-100)
Elemental orina:







* Patrón compatible con
hiperventilación asociada a
HAP y enfermedad intersticial
pulmonar



Densidad: 1025
pH: 7.0.
Proteínas: negativo.
Glucosa: negativo.
C. cetónicos: negativo.
Bilirrubina: negativo.
Hemoglobina: negativo.
Nitritos: negativo.
Urobilinógeno: negativo.
Sedimento de orina:



leucocitos/campo: 1 a 3
Hematíes/campo: 1 a 3
Fosfatos amorfos: escasos.
B

Radiografía de tórax:
• Descartar:




Derrame pleural → Toracocentesis, biopsia pleural,
toracoscopia → Tratar la enfermedad específica.
Masa torácica → TAC → Biopsia transpulmonar y
broncoscopia → Determinación del estadío y tratamiento
según AP.
Neumopatía intersticial difusa → Estudios serológicos,
biopsia y estudios de función pulmonar.
Insuficiencia cardiaca congestiva → ECG → Tratar la ICC
→ Ecocardio → Considerar cateterismo cardiaco → Tratar
la causa subyacente de la ICC.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
 Gasometría
arterial y espirometría.
 Electrocardiograma.
 TAC.
 Ecocardiograma.
ESPIROMETRÍA

Patrón restrictivo con
alteración de la
difusión del CO
(DLCO).
PATRÓN RESTRICTIVO.
Sospecharemos
restricción cuando en
la espirometría
aparezca:



FVC disminuida
FEV1 disminuido
FEV1/FVC normal
ELECTROCARDIOGRAMA
TAC
ECOCARDIOGRAMA
OTRAS PRUEBAS

Manometría esofágica: la exploración no ha
sido completa por no poder pasar la sonda a
cavidad gástrica con resistencia a nivel de
esfínter esofágico inferior (valorar realización de
endoscopia o Rx).
El análisis de la motilidad esofágica muestra un
trastorno severo con peristaltismo normal sólo
en el 10% de las degluciones. En el resto tras la
deglución se producen ondas simultáneas en
todo el esófago con amplitud entre 20-40
mmHg.
 Inmunología:
ANAs -.
 FR: 114 UI/ml (< 22.0) *
 C3: 137 mg/dl.
 C4: 28.10 mg/dl.
* El FR puede ser positivo en las enfermedades
pulmonares intersticiales.

 Walking


test:
Desaturación del 20.61%.
Distancia recorrida menor de la predicha.
POSIBLES DIAGNÓSTICOS
1.
2.
3.
4.
Enfermedad de la vía respiratoria:
•
Obstrucción de la VAS.
•
Asma
•
Bronquitis crónica.
•
Enfisema
•
Bronquiectasias.
Enfermedad parenquimatosa pulmonar:
•
Enfermedad intersticial pulmonar.
•
Neoplasia.
•
Neumonía
Enfermedad Vascular pulmonar:
•
Malformación arteriovenosa.
•
Obstrucción intravascular.
•
Vasculitis.
•
Enfermedad venooclusiva pulmonar.
Enfermedades pleurales:
•
Derrames.
•
Fibrosis.
•
Neoplasias
5.
Enfermedades de la pared torácica:
•
Deformidades (cifoescoliosis).
•
Ascitis, embarazo, obesidad
(desplazamiento diafragmático).
6.
Enfermedades de los músculos
respiratorios:
•
Alteraciones neuromusculares.
•
Disfunción del nervio frénico.
•
Debilidad
7.
Enfermedades cardiovasculares:
•
Disminución del gasto cardiaco.
•
Aumento de la Presión venosa
pulmonar.
•
Shunt derecha-izquierda.
8.
Anemia.
9.
Psicológica / ansiedad.
10.
Falta de entrenamiento.
ENFERMEDAD INTERSTICIAL
PULMONAR




Clínica: disnea de esfuerzo como síntoma capital, de
instauración lenta. Tos seca como segundo síntoma en
frecuencia.
Puede iniciarse de forma asintomática o disnea con
radiología normal, progresando a HAP o cor pulmonale.
EF: crepitantes al final de la inspiración y acropaquias
Patrones radiológicos:
 10% normales.
 Vidrio deslustrado.
 Reticular.
 Reticulonodular.
 Pulmón en panal de abeja.
 Disminución del tamaño de los campos pulmonares






TAC: diagnóstico de certeza en alguna de ellas.
Otras pruebas dcas: RMN, Ga 67, lavado
broncoalveolar, biopsia.
PFR: patrón restrictivo. Disminución de la
difusión del CO como parámetro más sensible.
Gasometría: aumento del gradiente alveoloarterial de O2 + hipocapnia.
Esfuerzo: limitación tolerancia al esfuerzo
desencadenada por el ejercicio.
Tto:



Eliminar el agente causal.
Glucocorticoides.
Inmunosupresores.

Las más importantes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Fibrosis pulmonar idiopática.
Neumonía intersticial no específica.
Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
pulmonar intersticial difusa.
Neumonía intersticial descamativa.
Neumonía intersticial linfocítica.
Histiocitosis X.
Linfangioleiomiomatosis.
Microlitiasis alveolar.
Proteinosis alveolar.
Enfermedades intersticiales por fármacos.
Enfermedad intersticial por RT.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Neumonía organizada criptogenética.
HIPERTENSIÓN PULMONAR






Presión Arterial Pulmonar Media superior a 25 mmHg en
reposo o a 30 mmHg durante el ejercicio.
Puede ser primaria (menos frecuente) o secundaria
(complicación de múltiples cardiopatías y neumopatías).
Cuadro clínico: disnea progresiva, astenia, mareos y
síncopes con ejercicio, molestias torácicas difíciles de
definir.
Exploración: 2º R pulmonar aumentado, semiología de
insuf. Valvular en fases avanzadas.
Expl. Complementarias: alt. Restrictiva en espirometría,
moderado det. DLCO, hipoxemia con hipocapnia en
reposo.; ECG, ECO…
TTO: no curativo, vasodilatadores( nifedipino,
prostaciclina, óxido nítrico..) Tx…
COR PULMONALE

Aumento del tamaño del VD 2º a enf. que
afectan a la estructura o la función del ap.
respiratorio y que generan hipertensión
pulmonar.( enf. Obstructivas, restrictivas,
vasculares…).
 Signos y síntomas leves hasta fases avanzadas:
IC derecha, refuerzo 2º R pulmonar, soplos de
insuf. Pulmonar y tricuspidea…
 TTO: dieta hiposódica, diuréticos, oxígeno si
hipoxemia y tto de la enf. de base.
ESCLERODERMIA

Es una enfermedad del tejido conectivo difuso de causa desconocida
caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguíneos, músculos
esqueléticos y órganos internos.


Edad: de 30 a 50 años. Mujeres > hombres.
Factores de riesgo: exposición ocupacional al polvo de sílice y al policloruro
de vinilo.
Síntomas:
Fenómeno de Raynaud.
Dolor, rigidez e inflamación de los dedos y articulaciones
Engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos brillantes
Piel facial tensa y con aspecto de máscara
Ulceraciones en las puntas de los dedos de las manos o de los pies
Reflujo esofágico o acidez
Dificultad para tragar
Distensión después de las comidas
Pérdida de peso
Diarrea
Estreñimiento
Dificultad respiratoria

ESCLERODERMIA:

Signos y exámenes:
El examen de piel muestra tensión, engrosamiento y endurecimiento.
La tasa de sedimentación eritrocítica está elevada.
El factor reumatoideo puede estar elevado.
Un examen de anticuerpos antinucleares generalmente es positivo.
Un análisis de orina puede revelar proteína y sangre microscópica.
Una radiografía de tórax puede revelar fibrosis.
Los estudios de la función pulmonar revelan con frecuencia enfermedad
pulmonar restrictiva.
Se puede realizar también una biopsia de piel.

Tratamiento:
Antiinflamatorios no esteroides (AINES), o corticosteroides, para tratar los
síntomas de inflamación y/o dolor.
Otros tratamientos están dirigidos a manifestaciones especificas de esclerosis
sistémica: por ejemplo, antiácidos o medicamentos pro motilidad intestinal
para la acidez y los síntomas relacionados, medicamentos que incrementan el
flujo sanguíneo para el fenómeno de Raynaud, y medicamentos para la
hipertension arterial (particularmente inhibidores ECA) o problemas renales.
SÍNDROME CREST