Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

Laparoscopie: indications

(1) diagnostique : exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale - canal artériel, atrésie œsophage - ovaires

Laparoscopie : + et -

(+) petite(s) cicatrice(s) convalescence + rapide moins de douleur postopératoire ?

(-)* * répercussions physiologiques - mal connues - mal évaluées par le monitorage nouvelles situations critiques

Plan

     conséquences physiologiques le principal risque ajouté : l’embolie gazeuse contre-indications médicales prise en charge anesthésique nouvelles situations critiques

Conséquences physiologiques

modèle = insufflation intrapéritonéale (1)  de pression intraabdominale (PIA) (2) absorption de CO 2 exogène (3) position particulière de l’enfant    insufflation rétropéritonéale insufflation intrathoracique insufflation vésicale

Augmentation de PIA : effets respiratoires

1) déplacement céphalique du diaphragme    compliance thoracique capacité résid fonctionnelle atélectasies et modifications V/Q 2)  pression inspiratoire    fuite (si pas de ballonnet) et  P ET CO 2 & modification PaCO 2 – P ET Vt CO 2

Porc : PIA à 10 mmHg avec CO 2 ou He (JPS 1996; 31: 297-300) CO 2 base CO 2  10 He base He  10 189  33 266  30 212  21 paO 2 261  49 paCO 2 PVC 35.0  1 P ET CO 2 29.0  2 3.0  1.7

57.9  6 47.2  5 32.8  1 27.8  5 4.7  1.5

2.7  1.5

43.5  4 36.8  3 6.7  1.5

pIVC 5.2  1 12.5  1 4.8  1 13.0  2

50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50

Modifications chez nourrissons (Paediatr Anaesth 2003; 13: 785-9)

PIA max > ventil P insp Vt Compl PETCO2

Augmentation de PIA : effets hémodynamiques

   modèle : porc ? humain ? enfant ? n ?

gaz : CO 2 , air, He.. ? normocapnie ? agents anesthésiques ?

technique de mesure ?

effets systémiques effets régionaux : vaisseaux splanchniques, cerveau

Augmentation de PIA: hémodynamique  hémodynamique systémique: - PIA < PVC (6-10 mmHg) :  retour veineux   Débit cardiaque - PIA > PVC (12 mmHg) :  retour veineux   Débit cardiaque   résistances systémiques … si CO 2 vasopressine, Népi … si CO 2

Augmentation de PIA: hémodynamique - = PVC faussement élevée !

 hypovolémie =  DC à PIA + basse - études cliniques difficiles à comparer

n âge tech PIA Ventil N 2 O CI TAm R périph rem Gueugniaud 1998 12 0,5 2,5 dop pler 10



+

 

Sakka 2000 8 2-6 TEE 12



+

  

après 5min



PEP 5 Gentili 2000 20 2-11 écho 10 = -

 

De Waal 2003 13 0,6 2,5 Bio impé 5 = -

  

?

?

Hypocapnie pré Huettemann 2003 8 2-6 TEE 12



+

  

PEP 5

Augmentation de PIA: hémodynamique  hémodynamique régionale : Vx splanchniques - si PIA < 10 mmHg et si réponse biphasique : « plateau » après 5-10 min et hyperémie splanchnique modérée - si PIA > 12 mmHg CO 2 *  flux sanguin rénal   débit urinaire *  débit dans vaisseaux splanchniques si  flux portal : compensation art hépatique?

(  flux veines sus-hépatiques)

PIA et flux splanchnique

(Anesthesiology 1998; 89: 475-82) 1200 1000 800 600 400 200 0 0 4 8 12 16 mmHg MABF CO2 MABF air PVBF CO2 PVBF air

Augmentation de PIA: hémodynamique  pression intracrânienne - diminution du drainage veineux cérébral car  pression thoracique  volume sanguin cérébral  vélocité artères cérébrales  si  compliance cérébrale !

Laparoscopie et dérivation V-P ?

1) pas de risque de transmission rétrograde de  pression abdominale 2) drain fonctionnel avant l’opération?

3) drain fonctionnel pendant l’opération: - écoulement libre de LCR - monitorage PIC p ex doppler transcrânien 4) surveillance neurologique post-op

Absorption du CO

2 1) varie selon pression d’insufflation : modèle du cochon ( Anesthesiology 1994; 80: 129-36 ) * si < 10 mmHg : absorption CO * si > 10 mmHg : absorption CO 2 2  avec pression d’insufflation (recrutement) stable mais augmentation de l’espace mort (  PaCO 2 )

Excrétion de CO

2

vs PIA

paCO

2

vs PIA

Absorption du CO

2 2) effets de l’ hypercapnie : • systémique :  tonus sympathique  vasoconstriction,  TAS/d • régionale : vasodilatation cfr vx mésenteriques  hyperémie si PIA basse

Absorption du CO

2 3) hypertension portale :  absorption du CO 2 ( Anesth Analg 2002; 95: 1236-40 ) 4) une partie du CO 2 est tamponnée ds os, muscles, tissus et doit être éliminée par voie pulmonaire après la procédure  fonction respiratoire limitée !

Insufflation rétropéritonéale

* avantages - moins de douleur postop ?

- pas d’iléus - peu de répercussions respiratoires * si perforation péritoine :  *  de capnothorax PIA risque d’emphysème sous-cutané

Thoracoscopie

  soit exclusion d’un poumon - bloqueur bronchique - sonde à 2 lumières soit insufflation thoracique de CO 2 - faibles pressions (4-6 mmHg) - mêmes conséquences systémiques et absorption CO hypoxique réflexe ( 2 que laparoscopie * anesthésie: préserver vasoconstriction iso ou sévo < 1CAM)

Insufflation vésicale

 expérimentale  trocars étanches dans la vessie  absorption du CO 2 reflux vers cavités rénales ?

risque embolique ?

?

Laparoscopie en suspension

Laparoscopie en suspension - pas de répercussions ventilatoires - peu de modifications hémodynamiques systémiques et régionales - pas d’absorption de CO 2 exogène - pas de risque d’embolie de CO 2 mais – espace de travail réduite (« tente ») - risque d’ischémie cutanée

Position de l’enfant

  tête vers le bas : effets respiratoires de  PIA   tête vers le haut : effets hémodynamiques de  PIA   décubitus latéral : problèmes V/Q décubitus ventral :  débit cardiaque

Position de l’enfant

Embolie de CO

2  probablement fréquente mais sans répercussions cliniques  modèle du porcelet où 0.6L/min iv CO 2 mortalité  avec p insufflation 0% si 5 mmHg  50% si 15 mmHg (Anesth Analg 2002; 94: 1182-7) :

Embolie de CO

2  « pression motrice » ( BrJA 1997; 78: 570-5 ) = pression IA – p intravasculaire PIA > IV : collapsus vaisseau PIA < IV : saignement PIA  IV : bulles peuvent  veines puis soit dissolution rester bloquées  embolie à l’exsufflation !!

Embolie de CO

2

: diagnostic

* adulte :  initiale et transitoire de P ET CO 2 puis  P ET CO 2 et DC * porcelet  immédiate P ET CO 2 et DC * petit enfant ?

Embolie de CO

2

: traitement

* stop insufflation * inutile de placer en décub lat gauche en Trendelenburg * si VC en place : aspirer * si ArCa: MCE + adrénaline  morceler bulles *  embolie paradoxale si foramen ovale

Contre-indications médicales

• affection cardiaque - répercussions physiologiques sur DC - embolie paradoxale via shunt • affection pulmonaire restrictive - surcharge en CO 2 à éliminer • diminution de compliance cérébrale • antécédent de pneumothorax spontané • trauma : volémie ? brèche vasculaire?

Mais

… Anesth Analg 2005; 100: 1631-3 4 nourrissons avec hypoplasie cœur gauche  après Norwood modifié âge 1 mois poids 3,1 – 3,8 kg Nissen sous laparoscopie: pr max 12 mmHg pas de complications, durée 120 min

Monitorage

 habituel : ECG, TA, SpO 2 , P ET CO 2 pressions de ventilation , compliance (?)   PaCO 2  - P ET CO 2 P TC CO 2 : variable, pfs négative ! pour évaluer PaCO 2 + P ET CO 2 pour événement aigus patient fragile : échocardiographie TE

Chirurgie peu invasive … et accès minimal au patient

Anesthésie

       sonde endotrachéale à ballonnet vider l’estomac voie veineuse au membre sup atropine ? (>< réaction X à l’insufflation) ventilation contrôlée perfusion : maintenance + ?

20 mL/kg IV avant l’insufflation?

Anesthésie

    N 2 O ?

si F  i ( N 2 : 0 66%  33% dans gaz péritonéal 30 min après début d’insufflation favorise la combustion si perforation intestinale !

Anesthesiology 1993; 78: 875-9 curarisation ? au début ) positionnement progressif insufflation de gaz chauffé & humidifié

Anesthésie

 surveillance de pression d’insufflation !

- aussi basse que possible (< 8-10 mmHg)   brutale de pression si coagulateur gazeux est utilisé Argon = 4 L/min !

Vidéohypnose ….

Nouvelles situations critiques

     embolie de CO 2 (  ou de gaz coagulant début et fin) intubation bronchique pneumothorax (« capnothorax »)  chirurgie oesophage emphysème sous-cutané hémorragie méconnue

Nouvelles situations critiques

incidence ? AFAR 2003 R132 n = 156 1 – 16 ans (m = 12 ans) dans 17 centres 70% : appendicectomie complications : 12%  - respiratoires : 8 - circulatoires : 4 - chirurgicales : 7 App 10% HH 40%

Complications opératoires vs âge ?

n = 154 nourrissons < 5 kg comparés à 5-10 et > 10 kg J Pediatr Surg 2004; 39: 1838-41 - pas de complications anesthésiques ?

- complications chirurgicales • total : 9,7 >< 15,6 et 9,6 % • fundoplicature : 5/15 >< 1/22 et 1/23 (perforation, lésion foie ou X)

« Capnothorax »

Diagnostic différentiel

 capnothorax  P ET CO 2  Paw  SpO 2  emphysème sous-cutané  P ET CO 2  Paw  SpO 2  intubation bronchique  P ET CO 2  Paw  SpO 2

Soins post-operatoires

 douleur : - exsufflation du CO 2 - infiltration des incisions cutanées - AINS >< douleurs scapulaires - morphiniques IV ou ALR  surveillance : - respiration : CO 2 résiduel à éliminer - TAS, FC: hémorragie ?

Douleur post-opératoire

* 2 études post-appendicectomie laparoscopie vs Mc Burney - PCA nalbuphine : consommation = - PCA piritramide : consommation  50% * notre expérience : douleur intense 24h

Conclusion

 mieux comprendre les répercussions physiologiques de l’insufflation du CO 2 l’enfant chez  monitorage non-invasif + fiable  améliorer prise en charge de douleur