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Imagerie post thérapeutique des
tumeurs cérébrales
Serge Bracard
2009
Service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique
CHU Nancy
INSERM ERI 13
Imagerie post thérapeutique des
tumeurs cérébrales
• Demande importante en nombre
• Enjeux parfois mal expliqués
• Nécessite un protocole rigoureux et reproductible
– 3 séquences de base:
•
•
•
•
•
•
Flair ou T2,
T1 et T1 Gd: même plan, spin écho
T1 Gd: 5 minutes au moins après l’injection (Multihance ?)
+/- 3d T1 Gd
+/- perfusion
+/- Spectro
– 3 plans de l’espace
Gliomes de bas grade
• = grade II OMS
• = absence de prise de contraste
• Attitude thérapeutique
– Suivi simple: imagerie semestrielle puis annuelle
– Chirurgie: exérèse souvent sub totale
+ chimiothérapie
Gliomes de bas grade
• Evaluation post opératoire difficile
– Absence de prise de contraste tumorale
– Évaluation du résidu (examen > 1 mois)
• Suivi
– Évolution du résidu
• Taille
• Transformation en grade plus élevé: intérêt de la
perfusion
Gliomes de bas grade
• Période de chimiothérapie
– Témozolomide
• IRM toutes les 6 cures soit tous les 6 mois
– PCV
• IRM toutes les 2 cures soit tous les 3-4 mois
• Suivi
– IRM tous les 6 mois
Gliomes de grade élevé
• Glioblastomes
– Traitements
•
•
•
•
Chirurgie ou biopsie
Radiothérapie de première intention
+/- Chimiothérapie
Cas particulier : Gliadel
Gliomes de grade élevé
• Oligodendrogliomes et astrocytomes
anaplasiques (grade III OMS)
– Chirurgie
– Radiothérapie
– Chimiothérapie: PCV pour les OA
= amélioration nette de la survie
Gliomes de grade élevé
•
•
•
•
Évaluation post opératoire
Évaluation post radiothérapie
Évaluation pendant la chimiothérapie
Suivi post thérapeutique
Evaluation post opératoire
COMPLICATION DU GESTE
CHIRURGICAL ?
• Hématome post-opératoire
• Complication vasculaire
– vasospasme
• Fuite de LCR
– méningocèle
– hypotension intracrânienne
• Complications infectieuses
– abcès
– méningite
– empyème
EVALUATION POST-OPERATOIRE
• RESIDU TUMORAL OU NON ?
= PRISE DE CONTRASTE OU NON ?
= Imagerie précoce +++
IRM précoce
• Intérêt semble bien connu
• Pas toujours réalisée
– Est ce intéressant d’identifier et de mesurer un
résidu tumoral post-opératoire?
– L’IRM est elle le meilleur outil d’évaluation?
– Quels sont les doutes et les difficultés ?
Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
•
Vidiri A et al J Exp Clin Cancer Research 2006, 25:177-82
– 47 Tumeur gliales de grade élevé (42 GBM et 5 AA)
– Evaluation de la chirurgie en exérèse totale (17), subtotale (19)
et partielle (11)
– Corrélation à la survie
• Exérèse totale: 16 mois
• Exérèse subtotale: 13 mois
• Exérèse partielle: 7 mois
Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
• Lacroix M et al J Neurosurg 2001,95:190-8
– 416 glioblastomes
– 5 facteurs prédictifs de la survie: age, état
fonctionnel initial, le degré de nécrose et de prise de
contraste pré-opératoire et l’existence d’un résidu
post-opératoire
• Résection > 98%: médiane de survie 13 mois (11,4-14,6)
• Résection < 98%: médiane de survie 8,8 mois (7,4-10,2)
Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
• Bucci MK et al Cancer 2004,101,817-24
– 39 gliomes malins de l’enfant
– « the extent of resection was the strongest
prognostic factor for predicting outcomes »
– Exérèse totale: médiane de survie 122,2 mois
– Résidu tumoral: médiane de survie 14,1 mois
DEGRE D’EXERESE
Résidu tumoral Neurochirurgien
IRM précoce
Oui
21%
70%
?
8%
12%
Non
71%
18%
Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61
EXERESE ET SURVIE
Résidu tumoral ?
Neurochirurgien
IRM précoce
Oui
33 semaines
35 semaines
?
43 semaines
49 semaines
Non
38 semaines
> 68 semaines
Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61
Imagerie post-opératoire précoce
réhaussé
non réhaussé
37
scanographie
I.R.M. avec
Gd
29
70
0%
douteux
34
17
50%
13
100%
Albert F.K - Neurosurgery, 1994
Résidu tumoral et IRM précoce
•
Keles GE et al J Neurosurgery Juillet 2006; 105: 34-40
– 102 astrocytomes anaplasiques
– Mesures des volumes
• hypersignal T2 pré et post opératoire
• Prise de contraste pré et post-opératoire
– Corrélation au TTP (time to progression) et à la survie
– Résultats
•
•
•
•
Volumes pré-opératoires… aucune corrélation
Volume T2 post-opératoire et TTP p<0.001
Volume prise de contraste et survie p=0.003
Analyse multivariée: age et volumes post opératoires
?
• Doutes diagnostiques (hémorragies)
• Difficultés de séparer cicatrisation normale et
résidu tumoral
• Quand réaliser cet examen: J1, <J3, <J5..?
Cicatrisation normale
• Processus linéaire sur plus de 6 semaines
• 3 grandes phases
– Avant 3 jours
– 3 à 30 jours
– > 30 jours
IRM per-opératoire
• Knauth et al AJNR 1999, 20:1547-53
– 4 prises de contraste per-opératoires
• Méningée: 100% persiste voire augmente en postopératoire
• Plexus choroïdes: 13,7% diminue en général
• Prise de contraste marginale 80% (+/- diffusion du
Gd dans la cavité)
• Prises de contraste pseudo-tumorales du parenchyme
(10%) = ruptures transitoires de la BHE
Phase initiale
• Traumatisme chirurgical, rétraction cérébrale,
dévascularisation…: Œdème :
– augmentation du signal en T2 et FLAIR
– Diffusion variable: zones d’augmentation et des zones
de diminution de l’ADC (intérêt : seraient corrélées
aux zones de prise de contraste tardives)
Smith JS J Neurosurg 2005 103:428-38
Cha S AJNR 2006, 27:475-487
Phase initiale
• Vasoconstriction puis vasodilatation
• Rupture de la BHE
• Néovascularisation
– Prise de contraste linéaire de la tranche de section
• Animal: prise de contraste
– constante à 24 h
– augmente progressivement jusqu’à J5, stable ensuite
– Rupture de la BHE pendant les 3 premiers jours
– Néovascularisation cicatricielle ensuite
Ren A et al Chin Med J 2002,115:247-53
Pathologie non tumorale
• Prises de contraste
– Méningée constante, durale, piale ou les deux
– Section:
• < 24h: 7/11 + doute 3/11(sang) Henegar
• < J5: constante, ligne fine 16/18 Sato
• J6-J30: irrégulière pseudo-tumorale 11/18
Henegar MM J Neurosurg 1996, 84:174-9
Sato N et al Radiology 1997 204:839-46
Ekinci et al. Eur J Radiol 2003,45:99-107
Linéaire épaisse/nodulaire
Linéaire fin
Total
Récidive
absence
Total
9
1
10
0
15
15
9
16
25
Sensibilité 0,9; Spécificité 1, VPN 0.9
Phase subaigue 3-30j
• Œdème vasogénique maximum vers J10- J14 disparaît vers
J21-28
• Cicatrisation par bourgeonnement granulomateux
– Hypersignal T2 et FLAIR
– rehaussements irréguliers en mottes de la tranche de section et issue de
contraste dans les zones oedématiées
J3
J13
1an
J4
J30
6 mois
J5
J5
J5
J5
3 mois
Problème de l’hémorragie
• Hématomes intra parenchymateux: classiquement
transformation Meth Hb à J3-J4 = iso T1 pendant 3 jours
• Cavité opératoire : hypersignal beaucoup plus précoce J1J2
– Transformation plus précoce
– Matériel d’hémostase utilisé (Surgicel)
• Prise de contraste difficile à mettre en évidence dans
certains cas
• Perfusion?
IRM à 48 h
glioblastome
Hématome post-opératoire
Pas de PdC résiduelle
Exérèse complète ???
J1
Intérêt de la perfusion
• Renseignement différent de la rupture de BHE
• rCBV non augmenté en zone cicatricielle
J3
Résidu tumoral
hyperperfusé (x 3)
72H APRES
COMPLETE
EXERESE
INCOMPLETE RESIDU SANS PC
Spectroscopie?
• Pirzkall A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004,59:126:37
– 30 tumeurs dans les 4 semaines post opératoires
– Comparaison Index Choline/N-acetyl-aspartate
et T2, T1 gado
– 8 sur les 10 patients sans pdc résiduelle
présentaient des anomalies métaboliques avec
l’apparition de prises de contraste sur les IRM
de contrôle
Imagerie post opératoire
• IRM dans les 72 heures
• Séquence T1 spin écho avant et après
gadolinium
• Séquence T2 ou FLAIR
• Perfusion
• Diffusion?
• Spectro IRM?
SUIVI
• EVALUATION DES REPONSES
– Détermination des volumes
• Comparaison à l’examen pré-thérapeutique !
• Quand réaliser ces examens?
• RECHERCHE DES DISSÉMINATIONS
• RECHERCHE DES COMPLICATIONS
– Radiothérapie et/ou chimiothérapie
EVALUATION DES REPONSES
• Réponse totale > 90%
• Réponse partielle > 50 %
« réduction > 50% de la composante tumorale réhaussée
en TDM ou IRM » !
• 2 examens à 4 semaines d’intervalle
• et corticothérapie non modifiée
• et état neurologique stable ou amélioré
Mesure du volume tumoral
Toujours la même
méthode !!!!
Décembre 1990
Janvier 1992
1996
1997
2001
Oligodendrogliome anaplasique….
03/2004
10/02/2005
13/04/2005
01/07/2005
14/09/05
Gliomes de grade élevé
• Évaluation post radiothérapie
– Pas avant 2 mois: fausses aggravations
• Évaluation pendant la chimiothérapie
– BCNU, Temozolomide, platines : toutes les 2 cures soit
tous les 2 à 3 mois!
• Suivi post thérapeutique
– Tous les 3 mois la première année
– Tous les 4 mois la seconde année
– Tous les 6 mois
COMPLICATIONS DE LA
RADIOTHÉRAPIE
• Précoces et transitoires
– Hypersignal T2 transitoire
• Semi retardées trompeuses
–
Pb: aggravation des images
• Tardives plus sévères
– Radionécrose
– Leucoencéphalopathie
– Atrophie
RADIONECROSE
• Syndrome de masse avec
rehaussement annulaire et œdème
périlésionnel
• Diagnostic différentiel
– récidive tumorale +++
=> perfusion, PET ou SPECT
–
abcès
=> diffusion
–
–
métastase
réaction granulomateuse sur CE (éponge gélatine, …)
Hypoperfusion
Lactates élevés
Choline normale
= radionécrose
Mai 96
Avril 98
• Lésion de la substance blanche
– le tissu glial (oligodendrocytes) est beaucoup
plus sensible que les neurones
– de l’œdème vasogénique à la nécrose
– vulnérabilité de la SB périventriculaire +++
– leucoencéphalopathie : atteinte diffuse,
symétrique de la SB épargnant les fibres en U
DEMYELINISATION
• Focale ou diffuse
• Aigüe : exacerbation des
symptomes, somnolence,
troubles intellectuels, …
– mise sous corticoïdes
• A distance : tableau de
démence
MICROANGIOPATHIE
MINERALISANTE
• Calcifications des NGC
• Calcifications gyriformes sous-corticales
=> nécrose fibrinoïde et dépôt hyalin dans les
petites artères, prolifération endothéliale
artériolaire et dépôts calciques
– > 2 ans après la RT
– RT et CT associées ++
Complications de la
chimiothérapie
• Thromboses veineuses (L asparaginase)
• Infections : LEMP….
• Leucoencéphalopathie
L.E.M.P.
(fludarabine)
LMC
chimiothérapie
greffe de moelle
COMPLICATIONS DE LA
CHIMIOTHERAPIE
• Leuco-encéphalopathie postérieure
réversible
(LEPR ou PRES)
– Troubles visuels, céphalées, crises
épileptiques….
– Lésions confluentes, symétriques de la
SB sous corticale ± cortex dans les
régions postérieures (pariéto-occipitale,
temporale postérieure et cervelet)
– Cyclosporine, tacrolimus, cisplatine, Lasparaginase…
10/11/00
16/05/01
L.E.P.R.
24/12/99
LMC
Greffe de moelle
GVH pulmonaire…
signes biologiques de
microangiopathie
thrombotique
23/05/00
LAL
Greffe de moelle (03/2000)
Convulsions
0 signe biologique de
microangiopathie
thrombotique
IRM 21/07/00
07/08/00
= toxicité de la
Cyclosporine
21/12/00
Complications de l ’association
radio-chimiothérapie
• Délétère en particulier chez le petit enfant et
le vieillard
• leucoencéphalopathie (MTX+RT)
• Nécrose (BCNU+RT)
• Microangiopathie thrombotique
Problèmes
• Atrophie : RT , RT+chimio, corticoïdes+++
• Tumeur ou radio-nécrose:
• intérêt de l ’étude de la perfusion
• Leucoencéphalopathie postérieure réversible