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Epanchement articulaire du genou
Conduite à tenir
Patrice Fardellone, AMIENS
Monsieur Bertrand X âgé de 65 ans, a présenté
une douleur du genou droit, survenue sans
facteur déclenchant. A l’examen clinique vous
observez un épanchement.
Quels sont les signes clinique d’un
épanchement du genou ?
Que faites-vous ?
Ponction du genou systématique et en urgence :
analyse cytologique du liquide synovial : orientation étiologique
en fonction du nombre d'éléments cellulaires
on distinguera :
1- les liquides "mécaniques" (<1000 éléments par mm3)
2- les liquides "inflammatoires" (>1000/mm3)
3- les liquides hémorragiques (hémarthroses)
Épanchement articulaire
arthrose
arthrite
Liquide mécanique :
Liquide inflammatoire :
citrin
Visqueux
Jaune citrin
Peu cellulaire GB < 2000/mm3
< 50% PNN
Pauvre en protéines < 40 g/l
Citrin, trouble, purulent
Fluide
Trouble, purulant, puriforme
Riche en cellules GB > 2000/mm3
> 50 % PNN
Riche en protéine > 40 g/l
Cristaux ?
Germes ?
LE LIQUIDE EST "INFLAMMATOIRE"
monoarthrite du genou
examen clinique comparatif avec le côté opposé
1- Douleur
• Spontanée
• A la mobilisation
• A la pression
2- Chaleur
Selon l'intensité de l'inflammation.
3- Rougeur
Selon l'intensité de l'inflammation.
4- Gonflement
le gonflement = synovite + épanchement liquidien
Visible : aspect en fer à cheval ouvert en bas autour de la
rotule lorsqu'il est volumineux.
Palpable : choc rotulien
Mesurable : périmètre comparatif avec un mètre ruban
c'est une monoarthrite aigüe du genou
(genou > 50 % monoarthrites)
Aiguë : guérison en < 3 mois
Chronique : > 3 mois
autres examens biologiques devant une monoarthrite
confirment la nature inflammatoire de l'affection :
NFS
VS
CRP
Électrophorèse des protéines
oriente du diagnostic étiologique :
Uricémie
facteurs rhumatoïde
anticorps antinucléaires
antistreptolysines (ASLO)
complément sérique.
Histologie ?
La biopsie synoviale est un geste simple mais pas systématique
Elle se fait à l'aiguille sous AL
devant une monoarthrite qui ne fait pas sa preuve étiologique telles:
• arthrite septique décapitée par antibiotiques : infiltration par de nombreux
polynucléaires avec dépôts de fibrine
• arthrite tuberculeuse : image histologique spécifique;
• arthrite rhumatoïde : avec au moins trois des altérations histologiques
suivantes:
- hypertrophie villeuse
- prolifération des cellules synoviales superficielles agencées en plusieurs
couches
- importante infiltration lymphoplasmocytaire de la synoviale avec tendance à
la formation de nodules
- dépôts de fibrine
- foyers de nécrose
Dans la majorité des cas de polyarthrites rhumatoïdes, l'aspect histologique est
non spécifique et ne permet pas d'aller plus loin dans le diagnostic étiologique.
radiographie
debout de face
Face en position de schuss (30° de flexion)
profil couché
une incidence axiale à 30°
Au minimum :
•déminéralisation épiphysaire
•gonflement des parties molles
•opacité du cul-de-sac quadricipital sur le profil
La présence précoce :
•pincement global des interlignes (à ne pas confondre
avec un flexum)
•Érosions
•Géodes
•doit orienter vers une cause bactérienne infectieuse
Autres imageries
Il est parfois nécessaire d'aller plus loin. C'est alors l'IRM qui est
susceptible de fournir le plus de renseignements étiologiques
Diagnostic différentiel ?
1- Inflammation aiguë périarticulaire
2- Lésion osseuse de voisinage
3- Arthropathie pseudo inflammatoire
Inflammations aiguës péri-articulaires
 Bursite aiguë prérotulienne
 Bursite de la patte d'oie
 Dermohypodermite infectieuse ou inflammatoire
 Kyste poplité rompu simulant un tableau de phlébite
Bursite aiguë prérotulienne (hygroma)
Lésions osseuses de voisinage
 Ostéite infectieuse
 Tumeur osseuse épiphysaire: bénigne ou surtout maligne
 Infarctus osseux, nécrose osseuse
 Maladie de Paget (augmentation de volume et chaleur cutanée)
 Fracture ou fissure de fatigue
Arthropathies pseudo-inflammatoires
 Algodystrophie
 Arthropathie nerveuse : forme pseudo-phlegmoneuse de tabès
 Hémarthrose
 Hydarthrose post-traumatique
Quels diagnostics étiologiques doit évoquer en premier ?
On doit évoquer tout d'abord les arthrites
infectieuses et microcristallines
Arthrites infectieuses
Pyogènes :
50% secondaires à une infiltration
signes locaux très importants + signes généraux
impotence fonctionnelle totale
liquide purulent
culture positive dans les formes typiques permettant un
antibiogramme
Arthrites infectieuses
Parasites :
filariose de Medine chez le Noir africain
Arthrites infectieuses
Virus : ils donnent surtout des polyarthrites et non une
monoarthrite, sauf le virus de la rubéole et le parvovirus B19
chez l'adulte
Arthrites infectieuses
Arthrite de Lyme :
Borrelia burgdorferi
succède à une piqûre de tique
manifestations variées : érythème chronique migrateur,
méningoradiculite, trouble de la conduction cardiaque
diagnostic : sérologie spécifique
Arthrites microcristallines
Goutte
• débute au genou dans 5 à 10 %
• dosage de l'uricémie ( > 420 µmol/l = 70 mg/l)
• recherche de micro-cristaux dans le liquide synovial (cristaux
d'urate sont effilés, en aiguille, intra- et extracellulaires
biréfringents en lumière polarisée)
• dans le doute un test thérapeutique à la colchicine
Goutte
- Longueur : 10 à 20 µ.
- Forme : bâtonnets fins à extrémité pointue, aiguilles de longueur variée.
- Réfringence : forte.
- Localisation : extra ou intracellulaire.
- Peuvent se regrouper sous forme de pelotes (beach ball).
- Encore visibles après coloration de May GrunWald Giemsa (MGG).
Chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA)
• monoarthrite dans un tiers à la moitié des cas
• genou est le siège d'élection avec la cheville et le poignet
• radiographie : incrustation calcique des cartilages articulaires
et des fibrocartilages (ménisques)
méniscocalcinose radiologique
le diagnostic est fait par la mise en évidence de microcristaux dans le liquide articulaire:
ils sont trapus, quadrangulaires, intracellulaires, peu réfringents en lumière polarisée,
résistants à l'uricase
- Longueur : 0,5 à 10 µ.
- Forme : losanges, parrallélépipèdes trapus, plus rarement bâtonnets.
- Réfringence : faible et variable selon les cristaux.
- Localisation : extra ou intracellulaire.
- Parfois très rares ( moins d'une dizaine sur une lame) ou très petits et échappant à l'analyse.
- Encore visibles après coloration de May Grunwald Giemsa (MGG).
toute CCA impose une enquête étiologique à la recherche d'une
hyperparathyroïdie, une hémochromatose, une hypomagnésémie,
une maladie de Wilson, voire pour certains, une hypothyroïdie; en
fait, très souvent, elle est « primitive », notamment après 70 ans
Autres étiologies moins fréquentes de
monoarthrite aiguë du genou
Monoarthrite inaugurale d 'un syndrome de Fiessinger-LeroyReiter (FLR) ou d’une arthrite réactionnelle à HLA-B27
En sa faveur :
• le terrain : homme jeune
• le caractère très fluxionnaire.
• Le diagnostic repose sur les autres signes cliniques :
atteinte de l‘oeil, de l'urètre, des muqueuses, des intestins
(diarrhée), présence d'une balanite circinée
Balanite circinée de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
• examens sérologiques: sérodiagnostics de shigellose, yersiniose;
• prélèvement uréthral pour isoler Chlamydia trachomatis
• coproculture en demandant de cultiver également au froid pour
les Yersiniae
• présence de l'antigène HLA-B27
Maladie de Behçet
arthrites récidivantes
aphtose bipolaire
panuvéite non granulomateuse
Phlébites
Origine ethnique
HLA B5
aphtes répartis dans la
bouche et au niveau des
organes génitaux
Uvéite antérieure avec dépôt horizontal
dans la chambre antérieure de l'oeil
(hypopion stérile)
Entérocolopathies
Maladie de Crohn
Rectocolite hémorragique (RCH)
arthrites récidivante, rythmée par les poussées digestives
Maladie périodique
monoarthrite aiguë, récidivante
fièvre
douleurs abdominales
terrain particulier (sujets originaires du pourtour
méditerranéen : Juifs sépharades, Arméniens, Turcs...)
diagnostic génétique actuellement possible
Erythème noueux
presque toujours d'origine sarcoïdosique lorsqu'il
s'accompagne d'une monoarthrite
Les chevilles sont souvent les seules localisations articulaires
Sir William Osler (1849-1919)
Maladie d 'Osler
rarement arthrite septique
rôle de complexes immuns circulants
Faux panaris d'Osler
Spondylarthrite ankylosante (SPA)
peut avoir un début aigu et fluxionnaire et peut récidiver
diagnostic : radiographies des sacro-iliaques
présence de l'antigène HLA-B27
critères d'AMOR ou de l'ESSG.
Rhumatisme post-angineux de l'adulte
origine streptococcique
l'expression clinique peut être monoarticulaire et
subaiguë (contrairement au RAA de l'enfant)
Madame raymonde Y âgé de 65 ans, a présenté un
gonflement du genou droit, survenue sans facteur
déclenchant. Elle est obèse et présente un DNID. Elle
souffre de ces deux genoux depuis 3 ans A l’examen
clinique vous observez un épanchement.
LE LIQUIDE EST MÉCANIQUE
Cest une hydarthrose
La gonarthrose
douleur d'horaire mécanique, calmée par le repos
trouble statique, genu-valgum ou genu-varum prédisposent
respectivement à l'arthrose fémoro-tibiale externe et interne
douleur à la descente d'un escalier ou d'un chemin pentu
évoquant une atteinte fémoro-patellaire.
La radiographie en schuss de face et du défilé fémoro-patellaire
visualise le pincement localisé à un seul compartiment du genou
La poussée congestive d'arthrose est le résultat d'une réaction
synoviale hyperhémique. Elle impose la mise en décharge jusqu'à
disparition de l'épanchement en plus du traitement général et local
Gonarthrose fémoro-tibiale
externe évoluée
Arthrose fémoro-patellaire interne
prédominant à droite
Méniscopathie dégénérative
Survient à la cinquantaine
fissuration aiguë avec incarcération d'une anse de seau après un
mouvement en flexion inusité
diagnostic est confirmé par l'arthroscanner ou l'IRM
traitement arthroscopique évite une évolution arthrogène tardive.
Arthropathie de chondrocalcinose
L'épanchement articulaire peut être d'allure mécanique, en
particulier au début ou en fin de crise, voire entre deux épisodes.
L'évolution peut être lente, sur plusieurs années, analogue à celle
de l'arthrose, mais il existe des formes destructrices rapides.
cristaux sont présents dans le liquide synovial peu cellulaire et
sont visibles sur la radiographie dans les ménisques et/ou les
cartilages hyalins des condyles
Algodystrophie
Cette affection peut être comparée à un orage vasomoteur
épiphysaire :
douleur vive, boiterie avec impotence majeure, contrastent avec une
mobilité passive conservée
Il peut exister des signes locaux inflammatoires, mais le liquide est
de type mécanique et la VS est normale
scintigraphie montre une hyperfixation globale des épiphyses (plus
rarement d'un condyle seul)
L'IRM peut aider au diagnostic.
Scintigraphie d'algodystrophie du genou
hyperfixation intense
Nécrose épiphysaire
Il nécrose condylienne interne favorisée par un genu-varum
avec ou sans arthrose
début est très aigu, avec impotence marquée chez un sujet
âgé
radiographie : rien ou un début d'aplatissement de la
courbure condylienne
IRM est l'examen de choix : nécrose ou fissure de contrainte,
le mécanisme lésionnel n'est pas définitivement tranché
Ostéonécrose du condyle fémoral interne
aplatissement de la courbure condylienne
Ostéochondrite disséquante
terrain : adolescent ou grand enfant
douleur aiguë avec impotence ou plus modérée, gênant la
pratique sportive
symptomatologie parfois à type de blocage, par
mobilisation du fragment détaché (souris articulaire)
signes radiographiques : ostéonécrose
Divers
chondromatose synoviale
tumeur bénigne
Monsieur julien Z âgé de 25 ans, a présenté un
épanchement du genou droit, survenue après
un match de foot. A l’examen clinique vous
observez un épanchement.
LE LIQUIDE EST HEMORRAGIQUE : HEMARTHROSE
éliminer une cause traumatique : fractures articulaires,
rupture des croisé
troubles de l'hémostase
1. Congénital
hémophilie A ou B
maladie de Willebrand
épanchements sont franchement sanglants
dès l'âge des premiers pas, et de façon récidivante
touchant successivement plusieurs articulations
conduisent à une arthropathie destructrice avec remodelage
de la rotule très caractéristique
Tardivement il existe cependant des formes frustes
incomplètes à révélation tardive.
2. Acquis
traitement anticoagulant mal équilibré : héparine, AVK
insuffisance hépatocellulaire
malabsorption digestive des vitamines liposolubles
Plusieurs affections articulaires sont susceptibles de
déclencher un saignement intra-articulaire
• chondrocalcinose articulaire diffuse
• arthrose fémoro-patellaire
• arthropathie nerveuse destructrice
• tumeurs synoviales bénignes
• dystrophies
Tabès du genou
destruction massive avec fragments osseux postérieurs
Synovite villonodulaire hémopigmentée
épisodes récidivants d'hémarthrose
sujet jeune
synovite avec dépôt d'hémosidérine visible en IRM.
arthroscopie : confirmation visuelle et dirige la biopsie
qui montre de nombreux histiocytes synoviaux
spumeux chargés d'hémosidérine
MONOARTHRITE CHRONIQUE DU GENOU
Durée 3 mois
Examen clinique
signes locaux :
habituellement moins intenses que dans les monoarthrites aiguës
douleur
gonflement
mobilité active et positive plus ou moins limitée
Les signes régionaux :
kyste poplité
adénopathie, poplitée ou inguinale
atteinte des articulations, de voisinage ou controlatérale
signes généraux rares :
fébricule, sueurs nocturnes
Biologie
syndrome inflammatoire d'importance variable selon l'étiologie
(VS, CRP, EPP, fibrine)
sérologies bactériennes ou virales
autoanticorps (facteurs rhumatoïdes, AAN)
groupes HLA B27
examen le plus utile : analyse du liquide synovial et culture sur
milieux appropriés
Histologie
C'est devant une monoarthrite chronique que la biopsie synoviale revêt de
l'intérêt : recherche d'un granulome tuberculoïde gigantocellulaire avec
nécrose caséeuse pour la tuberculose.
Imagerie
Radiographies standard :
déminéralisation des épiphyses
érosions ou des géodes débutantes
pincement global des interlignes fémoro-tibiaux
IRM :
précisions sur le volume de la synoviale et des parties molles
intraarticulaires et juxtaarticulaires (kyste synovial)
Diagnostic différentiel : Affections à éliminer
1. Arthropathie pseudo-inflammatoire
• arthropathie nerveuse
• hémarthrose
• algodystrophie
2. Tuméfaction juxta-articulaire
• bursite chronique prérotulienne (travailleurs à genou)
• paquet cellulo-graisseux précondylien interne
Un diagnostic essentiel : les arthrites infectieuses chroniques
Arthrite tuberculeuse
rarement fluxionnaire, plus souvent torpide.
Le diagnostic est suspecté sur un faisceau d'arguments :
• patient non vacciné ou originaire du tiers monde
• notion de comptage
• signes généraux
• positivité des tests tuberculiniques
• tuberculose pulmonaire éventuelle actuelle ou passée
image radiographique de déminéralistion diffuse des épiphyses
ou d'érosions
diagnostic : histologie synoviale, résultats tardifs des cultures sur
Lowenstein, voire PCR
déminéralisation des épiphyses et de la rotule
Brucellose
notion de profession exposée (bergers, vétérinaires, abattoirs) ou
origine géographique d'endémie brucellienne
Diagnostic : sérologie spécifique
cultures sont rarement positives dans le liquide synovial
Pyogènes
Infections abatardies par un traitement antibiotique insuffisant,
ou d'infections à germes peu virulents (staphylocoque blanc)
ou infections où l'inflammation est masquée au début par une
corticothérapie donnée pour un autre motif
Diagnostic :
Radiographie
Histologie synoviale
Mise en culture du liquide ou d'un fragment de biopsie synoviale
Maladie de Lyme chronique
certaines formes d'arthrites persistent au delà de trois mois sous
forme d'une monoarthrite
diagnostic : sérologie
Les rhumatismes inflammatoires chroniques
les spondylarthropathies
• Arthrites réactionnelles, dont un faible contingent évolue sur plus
de trois mois
• SPA à début périphérique
• Rhumatisme psoriasique monoarticulaire. L'arthrite précède
l'éruption cutanée typique dans 30% des cas
• Rhumatisme des entérocolopathies chroniques
• SAPHO (synovite-acnée-pustulose palmo-plantaire-hyperostoseostéite)
La sarcoïdose articulaire chronique
très rare
histologie synoviale montre un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse
La monoarthrite rhumatoïde
début monoarticulaire est rare mais possible
Le rhumatisme post-streptococcique de l'adulte
diagnostic difficile
origine post-angineuse et élévation des stigmates d'infection
streptococcique
Chez l'enfant
spondylarthropathie (SPA, psoriasis)
oligoarthrite avec anticorps antinucléaires
risque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par la
lampe à fente
La chondrocalcinose articulaire
parfois révélée par une monoarthrite récidivante ou chronique
radiographie standard
mise en évidence de cristaux calciques dans le liquide synovial
Madame E., 55 ans, consulte pour des douleurs et un
enraidissement des poignets et des mains ayant débuté
6 semaines auparavant. Elle a constaté un gonflement des
poignets ainsi que de certains doigts. Elle a dû faire couper son
alliance car la tuméfaction de l’interphalangienne de l’annulaire
gauche empêchait de la retirer. Les douleurs sont maximales le
matin ainsi que l’enraidissement qui touche également un genou
et les chevilles.
Il n’y a pas de signes généraux
L’interrogatoire vous apprend que l’an passé, la patiente a déjà eu
deux épisodes régressifs de douleurs des doigts, ayant chacun duré
2 à 3 semaines et disparu sous la prise d’un anti-inflammatoire non
stéroïdien. Le seul autre antécédent personnel est une tuberculose
pulmonaire à l’âge de 20 ans, traitée 9 mois par trithérapie.
La patiente a eu 3 enfants et est ménopausée depuis 4 ans. Elle
reçoit un traitement hormonal substitutif œstroprogestatif.
Sa sœur aînée est atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde destructrice
et la patiente est très inquiète d’être atteinte de la même maladie.
À l’examen clinique, outre les gonflements des poignets, des MCP II,
III et IV des deux mains, des IPP II, IV à gauche, il existe un choc
rotulien à gauche et la pression transversale des métatarsiens
déclenche une grimace de douleur des deux côtés. La peau est
normale.
Vous palpez deux tuméfactions sous-cutanées le long de la crête
cubitale du côté droit et des adénopathies axillaires. L’auscultation
pleuropulmonaire et cardiaque est normale.