Transcript Mage-tarm Ulf Bengtsson Allergisektionen SU/Sahlgrenska

Mage-tarm
Ulf Bengtsson
Allergisektionen
SU/Sahlgrenska
Ulf Bengtsson jan 2007
Frekvenssiffror mag-tarmbesvär
Lars Agréus, Apoteket, nr 2, 1998



Hälften av svenskarna har haft besvär från
mage och tarm de senaste 3 månaderna, ex.
halsbränna, buksmärtor, förstoppning.
Bara hälften av dem som har besvär söker
läkarhjälp.
Halsbränna, sura uppstötningar de senaste
månaderna förekommer hos var 20:e
svensk
Ulf Bengtsson jan 2007




Var femte vuxen har lite diffusa besvär och
ungefär var tredje har besvär från buken som
överensstämmer med de gängse definitionerna av
magkatarr eller tarmkatarr.
Lättare och måttliga besvär från buken är lika
vanliga i alla åldrar meden svårare besvär är
vanligare bland yngre vuxna.
Drygt en fjärdedel av den vuxna befolkningen
besväras aldrig av några som helst matstrups-,
mag- eller tarmbesvär.
Besvär från buken är vanligare bland kvinnor än
bland män.
Ulf Bengtsson jan 2007
 Upplevda födoämnesrelaterade magtarmbesvär 9%
 40-70% av födoämnesallergiska
patienter rapporterar gastrointestinala
symtom
Ulf Bengtsson jan 2007
Komplext samspel mellan
immunkompetenta celler, CNS, ENS i
mag-tamkanalen
•
Det finns lika mycket nervtrådar i tarmen som det
finns nerver i förlängda märgen
•
Tarmen utgör kroppens största immunologiska
organ
•
Mastceller i tarmen omgivna av nerver
•
Nära samspel mellan CNS, ENS och tarmens
mastceller och immunreaktiva celler vid intestinal
allergi och IBS
Ulf Bengtsson jan 2007
Komplext samspel mellan
immunkompetenta celler, CNS,ENS i
mag-tamkanalen



Stress, ex. hand i iskallt vatten några
minuter är tillräckligt för att ENS skall
stimulera mastceller i tarmen att frisätta
histamin
Vid allergisk reaktion i tarmen frisätts
histamin
Liknande mag-tarmsymtom vid stress som
vid allergi
Santos J et al. Release of mast cell mediators into jejunum by cold
pain stress in humans. Gastroenterlogy 1998; 114: 640-80
Berstad A. Reaksjoner på mat-stress eller allergi. Fagbladet Allergi
i Praksis. 2001; 2: 6-9.
Ulf Bengtsson jan 2007
Samspel mellan tarm och luftvägar
•
Bronkiell hyperreaktivitet hos patienter med
inflammatorisk tarmsjukdom
Louis E et a.l Allergy 1995; 50: 729-733.
•
Bronkiell hyperreaktivitet hos patienter med IBS.
White AM et al. Gastroenterlogy 1991; 100(1): 68-74.
•
Ökad tarmpermeabilitet hos patienter med astma
Benard A et al. JACI 1996; 97: 1173-8.
Ulf Bengtsson jan 2007
Födoämnesrelaterade
mag-tarmsymtom
Ulf Bengtsson jan 2007
Födoämnesöverkänslighet vid irritable
bowel syndrome (IBS)




15-20% av befolkningen i västländerna drabbas.
>60% av IBS-patienter uppger försämring av
föda
F.a.kolhydratrik föda och fett kan förvärra
symtomen men även kaffe, alkohol och starka
kryddor
Food-related gastrointestinal symptoms in IBS. Simrén M, Bengtsson U et al.
Digestion 2001; 63(2): 108-15
Ulf Bengtsson jan 2007
Irritable Bowel Syndrome (IBS)
-Patofysiologi
Interaktion mellan:
1. visceral hypersensitivitet
2. förändrad intestinal motilitet
3. psykologisk stress
4.låggradig inflammation
5. tarminnehåll
Ulf Bengtsson jan 2007
Symtomgivande
kolhydratmalabsorption
•
•
•
Möjliga undergrupper:
Större malabsorption av kolhydrater än
normalt av ex. laktos, fruktos, sorbitol,
stärkelse.
Ökad visceral hypersensitivitet mot
normala mängder malabsorberade
kolhydrater.
Bakterieflora som ej fungerar optimalt.
Ulf Bengtsson jan 2007
Låggradig inflammation vid IBS?
Chadwick VS et al. Activation of the mucosal immune system in
irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122: 1778-178
•
•
90 % av IBS-patienter visade tecken på
immunaktivering ovavsett symtomprofil,
sjukdomsdebut, duration,rutinhistologi
Ca 50% hade normal rutinhistologi, resten
hade tecken på mikroskopisk kolit
Ulf Bengtsson jan 2007
Gastrointestinal födoämnesöverkänslighet vid en allergimottagning
Bengtsson U et al. Double-blind placebo-controlled food reactions do not correlate to
IgE allergy in the diagnosis of staple food related gastrointestinal symptoms. Gut
1996; 39: 130-135.
•
•
•
•
•
96 konsekutiva patienter med födoämnesrelaterade mag-tarmbesvär.
41 pat. hade pos öppen provokation
36 pat. deltog i dubbel-blindprovok
15 pat. hade en bevisad överkänslighet
Ingen av dessa hade specifika IgE-antikroppar mot det utlösande födoämnet
Ulf Bengtsson jan 2007
”Eosinophil cationic protein and histamine after
intestinal challenge in patients with cow’s milk
intolerance”
Bengtsson et al. J Allergy Clin Immunol 1997;
100: 216-21
•
Conclusion:
These data indicate that mast cells and
eosinophils are effector cells not only in patients
with allergic disease but also in patients
intolerant to foods and lacking circulating
antibodies……….
Ulf Bengtsson jan 2007
Lokal allergiliknande inflammation i GIkanalen - negativa IgE-tester i hud/blod
 ”Pricktest” i caecum
Bischoff S et al. Colonoscopic allergen provocation (COLAP): a new
diagnostic approach for gastrointestinal food allergy. Gut 1997; 40: 745753
 Immunhistokemi av duodenalbiopsier efter per
oral provokation
Lin XP, J Magnusson, S Ahlstedt A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, O
Magnusson, U Bengtsson, E Telemo. Local allergic reaction in food
hypersensitive adults, despite lack of systemic food-specific IgE.
J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 879-87
Ulf Bengtsson jan 2007
Eosinophil esophagitis in adults: an emerging
problem with unique esophageal features.
Potter JW et al Gastrointest Endoscop 4004; 59: 355-61
CONCLUSIONS:
Relatively young age, a history of chronic dysphagia for solid
food, and endoscopic detection of unique structural alterations
atypical for GERD in an adult patient should prompt a
suspicion of eosinophilic esophagitis and subsequent biopsy
confirmation.
Acid reflux appears to have a secondary role in eosinophilic
esophagitis.
The incidence of eosinophilic esophagitis in adults appears to
be increasing.
Ulf Bengtsson jan 2007
Eosinophil esophagitis in adults: an emerging
problem with unique esophageal features.
Potter JW et al Gastrointest Endoscop 4004; 59: 355-61
CONCLUSIONS:
Relatively young age, a history of chronic dysphagia for solid
food, and endoscopic detection of unique structural alterations
atypical for GERD in an adult patient should prompt a
suspicion of eosinophilic esophagitis and subsequent biopsy
confirmation.
Acid reflux appears to have a secondary role in eosinophilic
esophagitis.
The incidence of eosinophilic esophagitis in adults appears to
be increasing.
Ulf Bengtsson jan 2007
Allergisk eosinofil esofagit
Sampson H. Update on food allergy. JACI 2004;113: 805-19

IgE-medierad el cellmedierad födoämnesallergi

GI-reflux, stark salivation, illamående, dysfagi,
intermittenta buksmärtor, dåligt svar på
refluxmediciner

Utredning: Anamnes, IgE-tester, endoskopi och biopsi,
eliminationdieter och födoämnesprovokationer
Ulf Bengtsson jan 2007
Eosinophil infiltration of the oesophageal mucosa
in patients with pollen allergy during the season
Onbasi K et al. Clin Exp Allergy. 2005 Nov;35(11):1423-31


OBJECTIVE:In this study we investigated
whether there is any eosinophil recruitment in
the oesophagus of pollen-allergic patients
who had respiratory symptoms during the
season.
Conclusion: Our results showed that
eosinophil infiltration might be observed in
oesophageal tissue of patients with
respiratory tract allergy during the
symptomatic period.
Ulf Bengtsson jan 2007
”Seasonal intestinal inflammation in
patients with birch pollen allergy”
J Magnusson, Xiao Ping Lin, A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, E Telemo,
O Magnusson, U Bengtsson, S Ahlstedt.
J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 45-51
•
•
•
Vid björkpollenallergi ses en allergisk
inflammation i duodenalslemhinna
7/9 patienter hade IBS liknande symtom, 3 av
dessa angav försämring av björkrelaterad
föda
4/9 patienter angav ökande magsymtom under
björkpollensäsongen
Ulf Bengtsson jan 2007
CONCLUSION

A significant increase of IgEcarrying mast cells, eosinophils and
T- cells in the gastro-intestinal
mucosa, indicating an ongoing local
allergic response either to :
Ulf Bengtsson jan 2007

swallowed birch pollen,

cross reacting foodstuff or,

effector cells disseminating from the
airways and homing to the common
mucosal immune system.
Ulf Bengtsson jan 2007
Milk hypersensitivity - key to poorly
defined gastrointestinal symptoms in
adults


” The symtoms of milk hypersensitivity
were found to be unspecific but similar to
those observed i lactos intolerance”
”The reactions were reported to be delayed,
appearing several days after milk
consumtion”
Pelto L et al. Milk hypersensitivity- key to poorly defined
gastrointestinal symptoms in adults. Allergy 1998; 53: 307-310
Ulf Bengtsson jan 2007
Celiaki hos vuxna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laktosintolerans
Sällan anamnes på mjölintolerans hos vuxna
Trötthet
Avmagring
Kroniska magbesvär
Anemi
Osteopeni/osteomalaci
Psykiska symtom
Infertilitet hos kvinnor
Ulf Bengtsson jan 2007
Komplexa mekanismer bakom
överkänslighet för baljväxter
och mjölkprodukter
Ulf Bengtsson jan 2007
Baljväxtöverkänslighet
(soja, ärtor, bönor, linser, jordnöt, lakrits)
-olika mekanismer
Allergi:
(IgE-tester pos)
Mekanismer
Ökad känslighet
för fermenterade
kolhydrater
(stärkelse)
Lektiner:
Har en histaminfrisättande
effekt
(IBS)
Ulf Bengtsson jan 2007
Lektiner - histaminfrisättare





Kolhydratbindande proteiner.
Kan frisätta histamin från mastceller.
Kan absorberas och deponeras i olika organ:
njurar, mag-tarmkanalen, leder.
Kan förstöra slemlagret på slemhinnor.
Förekommer i tomater, stärkelserika födoämnen
såsom sädesslagen, baljväxter och potatis.
Ulf Bengtsson jan 2007
Mjölköverkänslighet
-olika mekanismer
Allergi:
IgE
T-cell?
Laktosintolerans
Mekanismer
Biogena
aminer
(ost)
Histaminfrisättning??
(beta-casomorfin)
Ulf Bengtsson jan 2007
Bensoesyra
(yoghurt,
fil)
IBD och födoämnesöverkänslighet
Upplevd födoämnesöverkänslighet vid
inflammatorisk tarmsjukdom:
•
•
Crohns sjukdom: 66%
Ulcerös kolit: 64%
Ulf Bengtsson jan 2007
Kaffeutlösta symtom:
Kaffe kan inducera reflux.
Kaffe stimulerar gallblåsekontraktion och
colonmotorik.
Boekema PJ et al. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 230: 35-9.
Ulf Bengtsson jan 2007
Antacid pills trigger allergies
•
”We conclude that anti-acid medication
prevents food proteins from degradation and
can thus support oral sensitization and
hyperreactivity to digestion-sensitive
proteins, such as hazelnut and fish.”
•
Untersmayr E, Scöll I, Jensen-Jarolim E et al. (Austria and
Hungary) 9th International Symposium on Immunological,
Chemical and Clinical Problems of Food Allergy
Budapest/Hungary 18/21 April 2004
Ulf Bengtsson jan 2007
Antacid pills trigger allergies in man
Schöll I et al. 9th International Symposium on Immunological, Chemical
and Clinical Problems of Food Allergy, Budapest 18-21 April 2004
•
•
153 gastropatienter studerades före och efter
3 mån anti-ulcusbehandling.
Allergianamnes neg. 3,3% utvecklade
specifika IgE-ak mot hasselnötter
Gastropatienter som behandlas med
protonpumpshämmare utvecklar pos SPT
föda samt ökade nivåer i serum av total-IgE,
IL-4, IL-13, IFN-gamma, Th2 pos celler.
Ulf Bengtsson jan 2007
 Diagnos
och
behandling
Ulf Bengtsson jan 2007
Specifik eller ospecifik
GI-överkänslighet?



Specifik: Vid kroniska besvär, misstänk
basföda (mjölk, ägg, mjöl, soja,). IgE-tester
ofta negativa. Ofta andra atopiska
manifestationer.
Ospecifik (IBS): Ofta pos anamnes
avseende kolhydratrika födoämnen och fett
Diagnos: Elimination/provokation
Ulf Bengtsson jan 2007
Diagnos av födoämnesöverkänslighet






Anamnes, gärna frågeformulär
Status
Pricktest
Blodprov såsom RAST,
transglutaminasantikroppar,
malabsorptionsprover (B12, folsyra, Fe),
helicobacterserologi, T4, TSH
Ev. Gastroskopi/koloskopi
Elimination/provokation
Ulf Bengtsson jan 2007
Ulf Bengtsson jan 2007
Varierande känslighet
- ”ibland tål jag, ibland tål jag inte....?”





Olika mängd födoämnesallergen intas.
Varierande tarmpermeabilitet p.g.a. magsjuka, alkohol,
ASA, kryddor.
Varierande förmåga att bryta ned (katabolisera) histamin
p.g.a alkohol, magsjuka, mediciner (DAO-brist?).
Sensibilisering + fysisk ansträngning
Sensibilisering + kall dryck(?).
Ulf Bengtsson jan 2007
Utredning vid misstänkt IBS

Noggrann anamnes

Generella IBS råd


Tid vid måltid, regelbundenhet, val av födoämnen, fett, kryddor,
kaffe, kolsyrade drycker, tuggummi, gasbildande livsmedel
Vid ytterligare kostutredning bör dietist kopplas in
Ulf Bengtsson jan 2007
Utredningsgång
Blandkost-utan restriktioner
Misstanke om
specifika födoämnen:
Eliminationskost
-individuell
Kroniska
magsymtom:
IBS-kost
Andra kroniska
symtom:
Lågallergen kost
Provokation:
Öppen och/el blind
Återintroducera
livsmedel
Selektiv kost
+ ev tillskott
Ulf Bengtsson jan 2007
IBS-kost som exklusionsdiet




Kostfiberfattig
Modifierad med avseende på
kolhydratinnehåll och fett
Helt fri från gluten, mjölk, ägg och soja
Denna diet passar bäst för IBS-patienter
med diarrébesvär
Ulf Bengtsson jan 2007
Dietist kan hjälpa till med:





Elimination/återintroduktion
Livsmedelskunskap
Dagbok födointag och symtom
Energi- och näringsvärdesberäkning
Vissa provokationer
Ulf Bengtsson jan 2007
Farmakologisk behandling
av födoämnesöverkänslighet




Adrenalin
Kortison
Antihistaminer
Natriumkromoglikat (Lomudal GI)
Antiallergiskt preparat, förhindrar degranulering
av mastceller. Kan även ha effekt vid IBS av
diarrétyp. Dessa patienter har en ökning av
mastceller i f.a. ileum
Ulf Bengtsson jan 2007

Möjliga nya utredningsverktyg
Ulf Bengtsson jan 2007
Ultraljud och Magnetröntgen (MR) vid icke IgE
medierad gastrointestinal födoämnesöverkänslighet


Fallbeskrivning:
24-årig kvinna med bevisad (pos DBPCFC)
gastrointestinal äggöverkänslighet, ej IgE
Ultraljud och MR indikerade intestinal
väggförtjockning och inflöde av stora mängder
vätska i prox tunntarmen inom 10 min efter
äggprovokation. Samtidig buksvullnad och
buksmärtor.
Arslan G et al. Food hypersensitivity reaction visualised by ultrasonography and
magnetic resonance imaging in a patient lacking systemic food-specific IgE. Digestion
2006; 73 :111-115.
Ulf Bengtsson jan 2007
”Mucosal patch technique” vid gastrointestin
födoämnes- överkänslighet?
Allergitestning i tarmen
Allergistämman I Uppsala 2006-09-28
Moderator/föreläsare: Roger Hällgren
En ny metod (mucosal patch technique) bygger på att en liten
ballong införes i stolgången och blåses upp. På ytan av ballongen
finns testlappar fästa. Dessa pressas mot tarmväggen och suger upp
den vätska som frigörs från tarmväggen när man ger det födoämne
patienten inte tål. Vätskan extraheras ur testlapparna och
analyseras.
Ulf Bengtsson jan 2007
”Mucosal patch technique” vid
gastrointestinal födoämnesöverkänslighet?
 Tekniken använd efter rektal glutenprovokation vid
celiaki
 Inflammationsmarkörer (ex. MPO, ECP) frigörs
från rektalmucosan och absorberas på en
cellulosalapp
 Ännu ej studerat vid specifik icke-IgE-medierad
födoämnesöverkänslighet
Kristjansson G et al. Clinical and subclinical intestinal inflammation assessed by the mucosal patch
technique: studies of mucosal neutrophil and eosinophil activation in inflammatory bowel diseases and
irritable bowel syndrome. Gut 2004; 53: 1806-12
Kristjansson G et al. Kinetics of mucosal granulocyte activation after gluten challenge in coeliac
disease. Scand J Gastroenterol. 2005 Jun;40(6):662-9.
Ulf Bengtsson jan 2007
 Alternativa
behandlingsformer
Ulf Bengtsson jan 2007
Tisdag 10 maj 2005
Svullen mage kan vara svamp
Lider du av svullen
mage? Då kan du ha
drabbats av sockersvamp.Den frodas i
tarmen och växer i takt
med ökat sockerintag.
Ulf Bengtsson jan 2007
Candida albicans
finns naturligt i
tarmfloran, och är
beroende av socker
för att överleva.
Här är alla symtom
Svullen mage och gaser i buken.
Flytningar, klåda, irritation och smärta i
underlivet.
Stort sockerbehov men när man äter
sockerhaltiga produkter mår man mycket
sämre.
Koncentrationssvårigheter, trötthet och
dåligt
minne.
Illaluktande och lite grön beläggning på
tungan.
Du kan även göra ett labbtest eller fylla i ett
särskilt frågeformulär för att se om du är i
farozonen
Ulf Bengtsson jan 2007
Så slipper du infektionen
Undvik snabba kolhydrater och sockerrika
produkter som exempelvis jäst, öl, vin, socker, vitt
bröd, pizza och snabbmakaroner. Ät i stället rena
produkter, som är fria från kemiska tillsatser och
färgämnen som kött, fisk, fågel och grönsaker.
Använd ett bra anti-svampmedel, exempelvis
kaprylsyra som finns att köpa i hälsokostbutiker.
Ta tillskott av b-vitamin (utan jäst) mot den brist
som candidasvampen ger upphov till.
Källa: Leif Östberg, näringsterapeut
Ulf Bengtsson jan 2007
Candidiasis Hypersensitivity Syndrome
Uttalande från ”the Executive Committee of the
American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology”:


Konceptet är spekulativt och bevis saknas
Delar av den föreslagna behandlingen är
potentiellt farliga
Ulf Bengtsson jan 2007
Fallbeskrivningar
Ulf Bengtsson jan 2007
Fall 1 med äggallergi och neg
IgE-tester
•
•
•
•
•
4-år pojke med kroniska symtom från övre och
nedre luftvägar samt mag-tarmkanal
Neg. IgE-tester inhal. och födo-antigen
Symtomfri på äggreducerad kost
Dubbel-blindprovokation ägg positiv vid 24 års
ålder
Under äggprovokation allergiliknande reaktion i
duodenalbiopsier (MC, IgE, MBP, CD3+,
CD4+,CD8+)
Ulf Bengtsson jan 2007
Fall 2 med vetemjölsallergi och
neg IgE-tester




Man, född 1966. Sedan barndomen eksem
(mjölkrelaterat) och kroniska diarreér. Vid 20årsålder noterade pat ett samband mellan
magsymtom och intag av mjölk och mjöl (slowonset)
Tunntarmsbiopsi 1992 u.a.
Gastroenterolog 1993: ”Funktionell
motorikrubbning sannolik. Överdriven tro på
födoämnesintolerans”.Påbörjade dock själv mjölk
och glutenfri diet och mådde då utmärkt.
Provade 1994 att återintroducera vetebröd. Efter
3½ dygn buksmärtor och diarréer.
Ulf Bengtsson jan 2007






Utredd på Allergisektionen 1994-Anamnes
suggesiv för ”påbyggnads- effekter” av mjöl
IgE-tester negativa
Laktosbelasning: Positiv
DBPCFC (7-dagars provokation) pos
Biopsistudien: Signifikant ökning av bl.a. MBP
och IgE under provokation jämfört med glutenfri
period.
Kinetikstudien: Ökning av nivån av ECP, MPO
och EPX i slutet av provokationsveckan (vetemjöl). Markörererna klingade sedan långsamt av
på eliminationskost.
Ulf Bengtsson jan 2007


Rektal provokation med värme- behandlat
mjöl (Idealmjöl) gav en uttalad ökning av
rektalt NO (Jon Lundberg, Eddie
Weitzberg)
Basalt NO 37 ppb, efter 5 tim trefaldig
ökning, efter 48 tim 1100 ppb
Ulf Bengtsson jan 2007
Köttallergikroniska mag-tarmbesvär
52-årig man, jägare med kroniska buksmärtor/
diarré och urtikaria sedan 1995. Oftast symtom
efter middagen. Ingen specifik födoämnesanamnes. RAST katt 3, nötkött 3, fläskkött 3.
Symtomfri på köttfri diet. Har sista åren även
utvecklat en mjölkallergi (RAST 3) som ger
liknande symtom
Ulf Bengtsson jan 2007
Köttananafylaxi hos ”vegetarian”
Man född –68. Allergisk rinokonjunktivit mot gräs.
Vegetarian förutom vid fest! Under 2002 fyra attacker 4 tim
efter ”festmåltid”: ”hugg” i magen, diarréer, pip i bröstet. Vid
2/4 tillfällen progredierande symtom med hjärtklappning,
flush i ansiktet, nässelutslag, tungandning, svimningskänsla.
Dessutom ett antal mindre attacker av ”hugg” i magen,
andnöd. Pricktest: timotej +++, övriga allergen inkl föda neg
(även fläskkött och mjölk). RAST: Nötkött 3, fläskkött 3,
mjölk 3 (inga symtom efter mjölkintag), ägg, fisk, vete, soja
klass 0. Avhåller sig nu helt från kött. Symtomfri.
Ulf Bengtsson jan 2007
Baljväxter - buksmärtor
Kvinna född 79. Anamnes på allergisk rinoconjunktivit och astma
med f.a. vårsymtom. Sedan barndomen ont i magen av jordnötter. –95
ont i magen av ärtsoppa samt när hon fick i sig bönor och linser. Sista
tiden ofta måltidsrelaterade buksmärtor f.a. av mjukglass, milkshake,
hamburgare. Halssvullnad magont och kräkningar när hon får i sig
Körsbär, persikor, plommon, päron, äpplen. Klåda i halsen av morötter.
Pricktest: björk 3 +, soja 2+, jordnötter 4+ , hasselnöt 2+, selleri 2+,
banan 1+
RAST: ärta 2+, soja 2+. jordnöt 5+
Dubbel-blind verifierad sojaallergi. Inga buksmärtor på baljväxtfri diet.
Ulf Bengtsson jan 2007
Ulf Bengtsson jan 2007