Transcript Séminaire atelier 08 mai 2010

XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE
Alger le 19-20 mai 2010
CHU TLEMCEN
Dr AINSEBAA
Pr ARBAOUI
PLAN
I - Intérêt de la présentation
 II - Introduction

 III - Physiopathologie
 IV - Etiologies
V - Diagnostic:
 VI - Evaluation initiale

 VII - Traitement
 IIX - Conclusion
I- Intéret de la présentation
 Affection méconnue.
 Augmentation de la fréquence des examens
endoscopiques (dilatation, sclérose, laser)
 Savoir évoquer le dg précocement pour une
meilleur PEC
II- Introduction (1)
 La perforation œsophagienne représente la
complication majeure de l'endoscopie
digestive haute.
 Elle met en communication la lumière
œsophagienne avec les espaces celluleux du
médiastin.
 Ceci provoque une médiastinite dont le Dc
doit être le plus précoce possible (<6heures)
Introduction (2)
 C’est une affection rare mais grave
 La mortalité est proche de 20%, et elle
augmente après la 24 heure.
 La conduite du traitement dépend du siège
de la PO, du délai de la PEC et du terrain
soudjacent .
III-Physiopathologie:
Vx PAUVRE
ZONES DE
FAIBLESSES
ABSENCE DE
SEREUSE
Région crico-thyroid
1/3 Moyen de l’oes
Hiatus diaphragmatiq
TRAVERSE
TROIS REGIONS
ANATOMIQUES
(C-T-A)
SENSIBILITE A LA PERFORATION
Spécificités des PO par apport autres organes du TD
Facteurs favorisants
 malade intubé
 ostéophytes cervicaux
 passage aveugle pharynx
 pathologie sous jacente :
- paroi fragile ( sclérodermie, sténose,
inflammation, ingestion caustique)
- tumeur
- diverticule Zenker
BRECHE
OESOPHAGIENNE
PASSAGE SALIVE ET CONTENU
GASTRIQUE
MEDIASTINITE
CHIMIQUE PUIS
BACTERIENNE
24 Heures
CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp
Mécanismes des PO
SPONTNES
(BOERHAAVE)
Corps étrangers
Traumatique
IATROGENES
Endoscopie ++
NECROSE
Après sclérose
de VO
ECLATEMENT
Après dilatation
DECHIRURE
PARIETALE
III- Etiologies des PO:
1. Instrumentales: 50%
 endoscopie diagnostique
 endoscopie interventionnelle
- dilatation
- sclérothérapie des varices
- prothèse oesophagienne
- ligature de varices
- traitement endoscopique
des tumeurs oesophagiennes
- intubation endotrachéale
- échocardiographie
transoesophagienne (ETO)
2. Sd de Boerhaave :25%
3. Corps étranger: 16%
4. Traumatisme: 9%
– peropératoire:
- traitement du RGO par
cœlioscopie
- traitement de l’achalasie par
thoracoscopie ou cœlioscopie
- arthrodèse cervicale par voie
antérieure
- médiastinoscopie
EMC 2004
Taux de PO selon le geste
 Le risque de PO au court d’une endoscopie Dc
est rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %.
 Au court des endoscopies interventionnelles
le risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon la
technique utilisée et selon la pathologie:
- Dilatation au ballonnet : 0.7 %
- Dilatation au bougies : 0.8 %
- Si Achalasie : 1-6 %
- Mucosectomie : 0-3 %
- Sclérose de VO : 4,3 %
FMC 2005
Hépato-gastro 2002
Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étude
qui a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel
Perforations
Perforations
%
Cervicales
Thoraciques
Iatrogènes +++
6
15
52 %
Spontanés
0
14
35 %
Autres *
1
4
12.5 %
Total
7
33
* 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique
Annales de chirurgie 128- 2003
Répartition des perforations iatrogènes
Perf
Perf
Cervicales
thoraciques
Endoscopie Diagnostic
4
4
Dilatation endoscopique
0
7
Ablation endoscopique de
corps étrangers
0
2
CPRE
0
1
ETO
1
0
Autres *
1
1
* Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1
Annales de chirurgie128-2003
 Comment poser le
Dc d’une perforation
de l’œsophage ?
A/ CLINIQUE:
 Le tableau clinique varie selon le siège,
l’étiologie et le délai de PEC.
 Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures
 Classiquement il associe:
1- Douleur thoracique
2- Emphysème sous cutané
3- Fièvre
CLINIQUE (2)

La DLR ++:
Signe le plus précoce et le plus constant
Survient en perendoscopie ou après intervalle.
Gène
DLR intense (IDM, perf ulcère)
 L’emphysème sous cutané:
Signe très évocateur mais inconstant(27%),
plus fréquent dans PO cervicale.
Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpation
 La Fièvre :
survient rapidement après la douleur
peut constituer un signal d’alarme.
 Mais dans plus de la ½ des cas le tableau est
incomplet ce qui explique les retards Dc.
 On peut avoir:
- Des signes Resp au premier plan:
Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA.
- Un choc septique:
TA, Fc, Fièvre.
fréquent après la 24 heure.
- tableau de péritonite souvent associé au
signes précédents dans les PO abdominale.
Distribution des signes et symptômes selon la localisation de
la perforation
100
90
80
70
Douleur
Dyspnée
Emphy s/c
Hydrothx
choc
60
50
40
30
20
10
0
Cervical
Thorax
Abdomen
Boerhaave
EMC 2004
DIAGNOSTIC POSITIF
 Est évident si l’endoscope progresse dans la
perforations.
 Plus ou moins facile ci ces signe surviennent
au décours d’une endoscopie digestive haute
 En cas de doute il faut avoir recourt au
examens complémentaires
Quels sont les examens a
demander en cas de
suspicion d’une PO ??
1- Radiographie standard:
 plus sensibles et plus précoces que la
clinique pour la détection d’un emphysème
s/c et d’un pneumomédiastin.
 montrent des signes indirectes de la PO.
 Les clichés a demander sont:
Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C
TLT : pneumomédiastin, hydropneumothx.
ASP : croissant gazeux
Emphysème sous-cutané sur une perforation
de l’œsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006
Élargissement de l’espace rétropharyngien
témoignant de la présence d’un abcès sur
perforation de l’oesophage cervical
Image en double contour du bord gauche du coeur
signalant un petit pneumomédiastin sur
perforation de l’oesophage thoracique moyen
Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteur
d’une perforation œsophagienne EM-C 2006
2-TOGD aux hydrosolubles
 Il est effectué dans l’urgence pour affirmer le
diagnostic et préciser l'importance et la topographie
des lésions.
 Réalisé en première intention, lorsque la perforation
est suspectée avec un acte instrumental (endoscopie)
 L'examen est positif lorsqu'une partie du produit de
contraste se localise en dehors des contours de
l'oesophage
Perforation œsophagienne
per endoscopique
Perforation œsophagienne après dilatation
Avant
Après
3- Examens Tomodensitométriques
 Le scanner est beaucoup plus sensible que la Rx du
thorax pour déceler les petites claretés aériques
médiastinales.
 Il permet donc de confirmer le pneumomédiastin,
d’évaluer l’état pulmonair et pleural.
 L'examen peut être complété par l'administration
orale d'un contraste iodé hydrosoluble.
Perforation œsophagienne avec
passage pleurale du produit
et pneumomédiastin
VI-Evaluation initiale:
1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation,
visualiser l’extension de l’infection dans le médiastin.
2-Jeun strict + Double ATBpie.
3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent.
4-Evaluer l’opérabilité du patient.
5-Déterminer le choix thérapeutique.
 Même s’il est préférable que le bilan soit le plus
complet possible, il doit être réalisé rapidement et
surtout il ne doit pas retarder l’instauration du
traitement.
VII- TRAITEMENT
 Le Trt des perforations de l’œsophage reste
controversé (rareté et diversité des cas).
 Il peut varier du Trt médical jusqu’à
l’oesophagectomie en urgence.
 Son but est de fermer la brèche
œsophagienne, de juguler l’infection
médiastinale et d’améliorer le Pc vital.
Annales de chirurgie 2003
Moyens
Chirurgical
 suture simple
 résection
 exclusion bipolaire
 Drainage du médiastin
 Gastro ou jéjunostomie
d’alimentation
Traitement médical
 jeun strict
 SNG en aspiration
 alimentation parentérale
 Antibiotiques (CG+, BGN)
 surveillance USI++
 drainage collection
Endoscopique
• prothèse
pleurales.
Indications
 Gravité du tableau
 Âge du patient , terrain
 Délai de mise en route du traitement
 Siège de la perforation
 Taille
 Existence et nature d’une pathologie
concomitante
Traitement médical
Délai
Précoce : inférieur à 24 heures
Clinique
Perforation peu symptomatique
Pas de septicémie
Terrain
Pas sur un œsophage tumoral
Pas de sténose sous-jacente
Radiologie
Perforation intramurale
Extravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres
Le produit de contraste extravasé se draine vers l’oesop
Pas de perforation sur l’oesophage abdominal
Milieu
Disponibilité 24 heures sur 24 d’un plateau
radiologique (TOGD, TDM)
Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologies
œsophagiennes
Critères de mise en place d’un TRT non opératoire (d’après Altorjay)
Traitement chirurgical
 traitement chirurgical conservateur :
drainage, débridement, suture avec ou sans
renforcement
- Dc < 24 heure et œsophage sain.
- PO iatrogènes avec médiastinite,
- épanchement pleural, péritonite.
 oesophagectomie ou double exclusion
- Dc > 24 heure et ou choc septique.
- échec du traitement chirurgical conservateur
- PO sur œsophage pathologique.
EM- consulte 2006
Traitement par mise en place d’une prothèse
Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain
ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais
aucune série importante n'a permis de le comparer à la chirurgie
Hépato-gastro volume 9 2002
Hépato-gastro volume 9 2002
VII-Conclusion
 Les causes iatrogènes sont a l’origine d’une
PO dans la ½ des cas.
 Morbi-mortalité élevée et elle augmente de
façon exponentielle si retard Dc.
 Les signes cliniques a rechercher sont la
DLR ,l’emphysème s/c et la fièvre.
 Le développement des moyens Dc TDM ++
permet de confirmer le Dc en cas de doute.
PREVENTION +++
 1- Bien poser les indications des examens
endoscopiques.
 2- Progresser sous contrôle de la vue.
 3- Savoir s’arréter (sténose ou résistance).
 4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestes
thérapeutiques et bien sélectionner les
malades.
 Une bonne
pratique de l'endoscopie
et une surveillance adéquate après
des manœuvres endoscopiques
devrait permettre un traitement
chirurgical plus rapide et des suites
plus favorables.
J - 24