Transcript Document 7405023

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de
salud , a través del acceso a un Plan de salud que
garantice un conjunto de prestaciones, independiente
del régimen de aseguramiento que elijan.
Marco Normativo
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud,
PEAS
Instituciones
Administrado
ras de Fondos
(IAFAS)
IPRESS
Asegurados
Listado de
condiciones
asegurables
Es ofertado de manera obligatoria por todas las
instituciones administradoras de fondos…. Art 14
de la Ley 29344
Características del PEAS
- Es universal
- Es explícito
- Es garantizado
- Es integral
- Es auditable
- Es incremental
Elaboración del PEAS
ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD
PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES
MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA
PRESTACIONES A LA POBLACION SANA
PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y
ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD
CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE
SALUD PERUANO
SE EVALUA CADA 2 AÑOS
PARA INCLUIR
CONDICIONES DE SALUD
ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES
FINANCIERAS
Categorías de carga de enfermedad según AVISA
Enfermedades neuropsiquiátricas
No intencionales
Condiciones perinatales
Enfermedades Cardiovasculares
Tumores malignos
Enfermedades. Osteomusculares
Deficiencias nutricionales
Infecciones respiratorias
Infecciosas y Parasitarias
Enfermedades del Aparato Respiratorio
Enfermedades del Aparato digestivo
Diabetes
Enfermedades génitourinarias
Anomalías congénitas
Enfermedades de la cavidad oral
Condiciones maternas
Intencionales
Enf Endocrinas y de la sangre
Enfermedades de órganos de los sentidos
Otros Tumores
Enfermedades de la piel
0
100,000
200,000
300,000
400,000
AVP
500,000
AVD
600,000
700,000
800,000
Porcentaje de AVISA según categoría de Carga
de Enfermedad.
Perú 2004
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
Condiciones
Asegurables
Intervenciones y
prestaciones
Garantías
explicitas
Cobertura de las
condiciones por
nivel de atención
Listado de
medicamentos
CONDICIONES,
INTERVENCIONES Y
PRESTACIONES
Glosario
 Condiciones asegurables son los estados de salud que
se busca mantener en caso de la población sana o
recuperar en caso de población enferma.
 Las intervenciones son las prestaciones y/o conjunto
de prestaciones en salud de carácter preventivo,
recuperativo y de rehabilitación
 Prestación es la unidad básica que describe los
procedimientos realizados para la atención de las
condiciones de salud de los usuarios.
 Variante clínica: Es la desagregación de las condiciones
asegurables en función a:



Diagnóstico CIE-10
Esquemas terapéuticos
Procedimientos médico-quirúrgico
CONDICIONES, INTERVENCIONES, PRESTACIONES
INTERVENCION
PRESTACIONES
Preventiva
1
Diagnóstico
Condición
asegurable
Procedimientos
2
3
Recuperativa
Tratamiento
4
Seguimiento
Estado
de salud
Rehabilitación
Variantes
clínicas
EJEMPLO DE VARIANTES CLINICAS POR CONDICIONES PEAS
Código
1
CondiciónSubcondició
n asegurable
I 0 01 0
Variante 1
I 0 01 Sano
Grupo de Riesgo
Recién
Nacido
48 III 1 04 0 Infecciones III 1 04 Oftalmia del Recién
neonatales
Nacido
Variante 2
I 0 01 1 Sífilis congénita
I 0 01 2 Malaria congénita
I 0 01 3 Tripanosomiasis
americana
I 0 01 4 Madre diabética
III 1 04 1 Casos no complicado
III 1 04 2 Casos complicados
136 VI 3 09 0 Lesión de
partes
blandas de
miembro
superior/
miembro
VI
VI
VI
VI
VI
3
3
3
3
3
09
09
09
09
09
Luxación de hombro
Esguince de muñeca
Esguince de tobillo
Esguince codo
Esguince rodilla
Alternativa 1 (Procedimientos médicos)
I 0 01 4 1 medición glucosa cuantitativa
en sangre
I 0 01 4 1 medición glucosa con
tira reactiva
CODIGO
DENOMINACION
A01 01 01
Recién nacido sano
Niv el Procd.
I ntervenciones
Código
Descripción
Codigo Med.
Costo
unitario
Costo Total
N°
Total
Preventivas
Procedimientos
1
99411
Estimulación temprana
4.92 1
4.92
4.92
Subtotal
Medicamentos
Subtotal
Total
Diagnóstico
Procedimientos
4.92
1
1
86900
86901
Tipificación de sangre; ABO
Tipificación de sangre; Rh
Tamizaje neonatal
3.45
3.45
6.00
1
1
1
Subtotal
3.45
3.45
6.00
12.91
Medicamentos
0.00
0.00
Subtotal
Total
Tratamiento
Procedimientos
12.91
1
99431
99221
99231
Subtotal
Medicamentos
05948
03576
Sulfacetamida
Fitomenadiona
Subtotal
Total
S eguimiento
Procedimientos
Subtotal
Medicamentos
Historia y ex amen del recien nacido normal,
17.41 inicio
1 de programas
17.41de d
Cuidados hospitalarios iniciales
59.49
1
59.49
Cuidados hospitalarios subsecuentes 45.42
1
45.42
122.32
SOL 100 mg
AMP 10 mg
3.50
0.60
1
1
3.50
0.60
4.10
126.42
1
1
99201
99343
Consulta ambulatoria para la ev aluación
11.43
y manejo
2 de paciente
22.86
nuev o
Atención domiciliaria o en casa de descanso
84.24 para
1 la ev aluación
84.24
y man
107.11
Subtotal
Total
TOTAL
107.11
251.35
1.
2.
3.
4.
5.
6.




Población sana: 5
Condiciones obstétricas: 28
Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 23
Condiciones Neoplásicas: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41
Total:
6 condiciones generales
140 condiciones especificas
1,100 Diagnósticos CIE-10
530 procedimientos médicos
SERVICIOS:
-Medicina Preventiva
-Consulta externa
- Emergencia
-Hospitalización
-Cirugía
-Cuidados Intensivos
-Odontología
-Rehabilitación
-Apoyo diagnóstico
I. Población Sana
1
Recién nacido sano
2
Niño sano
3
Adolescente sano
4
Joven y Adulto sano
5
Adulto Mayor sano
II. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas
Condiciones Obstétricas
15
16
3
4
Aborto incompleto sin complicaciones
Aborto incompleto con
complicaciones
Embarazo, parto y puerperio normal
Enfermedad del trofoblasto
5
Hiperémesis gravídica
19
6
7
Embarazo ectópico
Óbito fetal
Hemorragia de la segunda mitad del
embarazo
Diabetes gestacional
Embarazo complicado por
polihidramnios
Desproporción feto pélvica
Gestación múltiple
Embarazo prolongado
Gestante mayor de 35 años
20
1
2
8
9
10
11
12
13
14
17
18
21
22
23
24
25
26
27
28
Infección materna
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Embarazo complicado por isoinmunizacion
Rh (-)
Retraso en el crecimiento intrauterino /
Oligohidramnios
Embarazo complicado por riesgo de
hipoxia fetal
Gestación complicada con embolia
Amenaza de parto pretérmino. Parto
pretérmino.
Embarazo complicado por fracaso en la
inducción del parto / Trabajo de parto
prolongado / Distocia de presentación /
Prolapso del cordón
Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro
de cérvix
Hemorragia post parto
Retención de membranas / Placenta
Sepsis puerperal
Infección urinaria en embarazo, parto y
puerperio
Puerperio complicado por infecciones y
complicaciones venosas
Condiciones Ginecológicas
1
Distopia genital
2
Vulvovaginitis
3
Enfermedad inflamatoria pélvica
4
Enfermedades benignas de mama
5
Menopausia
III. Condiciones Pediátricas
Condiciones que afectan al Recién nacido
1
Neonato afectado por el parto
2
Neonato afectado por condiciones maternas
3
Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez
4
5
7
8
9
10
11
Infecciones neonatales
Sepsis neonatal
Trastornos metabólicos: Hipoglicemia
neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
Ictericia neonatal no fisiológica:
Asfixia del nacimiento
Dificultad respiratoria en el recién nacido
Convulsiones neonatales
Hipotiroidismo congénito
12
Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido
6
Condiciones que afectan al menor de 12 años
13
Infección respiratoria aguda
14
15
Crisis convulsiva, estado convulsivo
Hidrocefalia congénita
Enfermedades inmunoprevenibles
(Inmunizaciones)
Fiebre de origen desconocido (FOD) en
menores de 36 meses
Paladar hendido
Displasia congénita de cadera
Enfermedad diarreica
Parasitosis intestinal
Desnutrición
Anemia nutricional
16
17
18
19
20
21
22
23
IV. Condiciones Neoplásicas
Tumores del aparato genital femenino
Cáncer de cuello uterino/Displasia
1
cervical
2
Miomatosis uterina
3
Cáncer de mama
Otros tumores
4
Hipertrofia prostática
5
Neoplasia de colon
6
Neoplasia de estómago
7
Neoplasia de próstata
V. Condiciones Transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio
1
Neumonía extrahospitalaria
2
Tuberculosis pulmonar
3
Tuberculosis extrapulmonar
4
Tuberculosis con complicaciones
5
Tuberculosis multidrogorresistente
Infecciones del aparato genitourinario y de
transmisión sexual
6
Infección urinaria baja
7
Infección urinaria alta
8
Infección por VIH
9
Enfermedades de transmisión sexual
10
SIDA
Otras infecciones
11
Malaria
12
Bartonelosis
13
Dengue clásico
14
Dengue hemorrágico
15
Tripanosomiasis
16
Leishmaniasis
17
Peste
18
Fiebre amarilla
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Rabia
Quiste hidatídico
Lepra
Infecciones cutáneas bacterianas
Infestaciones de piel y anexos
Micosis cutánea
Absceso cutáneo / Carbunco
Varicela
Brucelosis
Hepatitis
29
Conjuntivitis
30
Blefaritis, orzuelo y chalazion
31
Caries, pulpitis, gingivitis
V. Condiciones No Transmisibles
Condiciones mentales
1
Esquizofrenia
2
Ansiedad
3
Depresión
4
Alcoholismo
Condiciones crónicas y degenerativas
5
Asma bronquial
6
Hipertensión arterial
7
Diabetes mellitus no complicada
8
Hipertiroidismo e hipotiroidismo
9
Hiperlipidemia/Dislipidemias
10
Obesidad
11
Cataratas
12
Trastornos de la refracción
13
Glaucoma
14
Osteoporosis
15
Osteoartrosis
16
Artritis reumatoidea
17
Enfermedad de los discos vertebrales
18
Enfermedad de Parkinson
19
Epilepsia
Condiciones agudas
20 Apendicitis aguda
Gastritis aguda y úlcera péptica sin
21
complicación
22 Hemorragia digestiva aguda alta
23 Colelitiasis
24 Cuerpo extraño en aparato digestivo
25 Obstrucción intestinal
26 Síndrome de espalda dolorosa
Heridas contusiones y traumatismos
27
superficiales
Lesión de partes blandas de
28
miembro superior/ miembro inferior
29 Fractura de columna y pelvis
30 Fractura de extremidades
31 Traumatismos múltiples severos
32 Traumatismo intracraneal
Desorden vascular cerebral
33
isquémico
Desorden vascular cerebral
34
hemorrágico
Lesiones asociadas a violencia
35
intrafamiliar
36 Litiasis urinaria
37 Intoxicación por órgano-fosforados
Cuerpo extraño en aparato
38
respiratorio
39 Insuficiencia respiratoria
40 Quemaduras
41 Enfermedad isquémica del corazón
Condición Niño sano
PEAS: Tipo de Intervención
 Preventiva: AIS del Niño
•
•
•
•
•
Consulta ambulatoria
Control de crecimiento y desarrollo
Estimulación temprana
Consejería integral
Atención en Salud bucal
•
•
•
•
Laboratorio
Descarte de anemia
• Descarte de parasitosis
Suplementación de micronutrientes
Quimioterapia antiparasitaria
•
•
•
Atención odontológica básica
Aplicación de sellante
Aplicación de barniz y/o gel flúor
Condición
Intervención
Preventiva
Niño
Sano
Diagnóstico
Seguimiento
Procedimiento
-CRED
-Estimulación temprana
-Consejería integral
-Atención odontológica
-Suplementación Micronutrientes
-Quimioterapia antiparasitaria
- Laboratorio:
* D/c de Anemia
* D/c parasitosis
-Consulta externa
-Visita familiar integral
Cómo se operativiza la
atención del Niño?
Variante clínica
< 1 año
1 año
Niño
sano
2 a 3 años
4 años
5 a 11 años
Condición Adolescente
PEAS: Tipo de Intervención
 Preventiva
• Paquete de AIS del Adolescente
•
•
•
•
•
•
•
Control de crecimiento y desarrollo
Vacunación
Orientación/Consejería
Atención en PF
Control de Psicología
Atención en Salud bucal
Laboratorio
 Recuperativa:
 Condiciones transmisibles
 Condiciones no transmisibles


Agudas
Crónicas
Condición
Intervención
Preventiva
Adolescente
Sano
Procedimiento
-Vacunas
-Control de Crecimiento
- y desarrollo
-Control de Psicología
-Atención en PF
-Atención odontológica
Diagnóstico
- Laboratorio:
*Colesterol
*Glucosa
* Lipoproteínas
Seguimiento
-Consulta externa
VARIANTES CLINICAS
Condición
asegurable
Variante 1
Variante 2
Variante 3
Alternativa 1
Sin actividad sexual
Varón
Sano
Adolescente Sano
Con actividad sexual
Mujer
Método anticonceptivo de barrera
Método anticonceptivo oral
Método anticonceptivo DIU
Método anticonceptivo inyectable
Método anticonceptivo de barrera
Sin actividad sexual
Varón
Riesgo
Con actividad sexual
Mujer
Método anticonceptivo de barrera
Método anticonceptivo oral
Método anticonceptivo DIU
Método anticonceptivo inyectable
Método anticonceptivo de barrera
Condición Adulto Mayor
Sano
PEAS: Tipo de Intervención
 Preventiva
• Paquete del Adulto Mayor
•
•
Consulta externa
• Examen físico
• Identificación de Factores de riesgo para Enfermedades
no transmisibles y transmisibles.
Vacunación
•
•
•
•
•
•
Antiamarílica
Influenza
Antitetánica
Identificación de problemas sociales
• Control de Psicología
• Atención por servicio social
Atención en Salud bucal
Laboratorio
 Recuperativa:
 Condiciones transmisibles
 Condiciones no transmisibles


Agudas:
Crónicas:
 Diabetes
 Hipertensión
 Osteoartritis
 Osteoartrosis, etc.
Condición
Intervención
Preventiva
Adulto
Mayor Sano
Diagnóstico
Seguimiento
Procedimiento
-Consulta externa
- Inmunizaciones
-Control de Psicología
-Atención de Servicio Social
-Atención odontológica
- Colesterol
- Glucosa
- Lipoproteínas
-Antígeno prostático
-Elissa -VIH
-Consulta externa
Cómo se operativiza la
atención del Adulto
mayor?
Variante
Clínica
Adulto mayor
activo
< 80 a
Masculino
Adulto mayor
enfermo
Adulto mayor
frágil
> 80 a
Paciente geriátrico
complejo
< 80 a
Femenino
> 80 a
Adulto mayor
activo
Adulto mayor
enfermo
Adulto mayor
fragil
Paciente geriátrico
complejo
Ejemplo
Condición
Intervención
Diagnóstico
IRA
Tratamiento
Seguimiento
Procedimiento
- Consulta externa
- Consulta Emergencia
- Hemograma
- Radiografía de Tórax
- Oximetría de Pulso
- Hospitalización
- Nebulización
- Rx. de tórax
- Hemograma
- Proteína C reactiva
- Hemocultivo
- Electrolitos, Gases arteriales
- Medicamentos de acuerdo
a GPC
-Consulta externa
- Pediatría
-Medicina General
VARIANTES CLINICAS
Condición
asegurable
Variante 1
Variante 2
No
complicada
Faringitis
estreptocócica
Complicada
Neumonía
IRA
Variante 3
Manejo Médico
PNC Benzatínica
Amoxicilina
Eritromicina
Amoxicilina
Cloramfenicol
Sulfametoxazol + trimetropim
Claritromicina
Azitromicina
Priorización por la vía del hecho…
Las cosas están
mejorando Luis, eres el
siguiente en la lista de
espera para la
radioterápia
Te acuerdas, la
cirugía
cardiaca que
estabas
esperando?
Buenas
noticias,
Jorge, acaba
de liberarse
una cama en
el hospital
54
Que son las Garantías explicitas?
 Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter
o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión
del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que
son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
¿Cuáles son las garantías?
Oportunidad
Calidad
Tiempo máximo para que el usuario reciba las
prestaciones
Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor
manejo clínico : evidencia científica, infraestructura,
equipamiento y recursos humanos requeridos.
 Garantías Explicitas
Condiciones
Garantías
Oportunidad
Calidad
Población sana
Recién nacido
Niña/o sano
Condiciones Obstétricas
Embarazo, parto y puerperio normal
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Desproporción fetopélvica
Embarazo en mujeres con infección a VIH
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Hemorragia post parto
Condiciones pediátricas
Neonato de bajo peso al nacer / prematurez
5
2
3
12
3
2
1
1
2
3
5
1
2
1
1
6
1
1
1
1
1
1
4
1
Infección Respiratoria Aguda (IRA)
Enfermedad diarreica
Anemia Nutricional
Total garantías
1
2
1
22
1
1
1
12
Niña/o Sano
 Oportunidad
 A todo menor de 1 año que acuda a un establecimiento de salud
se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad.
 A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le
administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación
vigente según corresponda la edad.
 El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años,
una vez al año.
 Calidad:
 Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de
vacunas serán realizados por personal de salud capacitado
Embarazo, parto y puerperio normal
 Oportunidad:
 A toda gestante se le realizará el plan de parto en la primera
atención prenatal con adecuación cultural de ser el caso.
 Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del
embarazo con resultados de análisis de laboratorio.
 El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de
salud, se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto.
 Calidad:
 La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por
profesional de salud capacitado.
Desproporción fetopélvica
 Oportunidad:
 En establecimientos del segundo y tercer nivel de atención, toda
gestante con desproporción feto pélvica y en trabajo de parto, el
tiempo máximo para el inicio de la cesárea no excederá los 60
minutos.
 Calidad:
 La
intervención quirúrgica será realizada por médico
gínecoobstetra o médico con competencias en gíneco obstetricia.
Infección Respiratoria Aguda (IRA)
 Oportunidad:
 En niñas/niños con IRA complicada, se iniciará inmediatamente
el tratamiento una vez efectuado el diagnóstico clínico.
 Calidad:
 En niñas/niños con IRA complicada el tratamiento será realizado
por médico pediatra o médico capacitado.
PEAS POR NIVEL DE ATENCION
CONDICIONES DEL PEAS POR NIVEL DE
ATENCION
Nivel III
Nivel II
17: 22.67%
75: 53.57%
48 : 34.29%
Nivel I
PEAS POR NIVEL DE ATENCIÓN
Listado de Medicamentos
 Considerados en el PNUME
 Consta de 398 principios activos y 613 presentaciones.
Expansión gradual de la cobertura de asegurados
3 regiones y
6 ámbitos
locales
9 regiones y
5 ámbitos
locales
2009
2010
PEAS -I:
140 condiciones
34 Garantías
PEAS-I:
140 condiciones
34 Garantías
14 regiones y
6 ámbitos
locales
2011
PEAS-I:
140 condiciones
60 Garantías
65% de la carga de enfermedad
20 regiones y
6 ámbitos
locales
2012
PEAS-II:
185 condiciones
120 Garantías
26 regiones
2013
26 regiones
2014-2016
PEAS-II:
PEAS-III:
185 condiciones 185 condiciones
140 Garantías:
185 Garantías
85% de la carga de enfermedad
Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías
Muchas
Gracias
Esperando algo diferente…