Transcript Document 7372959

PROBLEMES ANESTHESIQUES AU
COURS DE LA CHIRURGIE POUR
PTH ET PTG
Dr KHALIL TARMIZ
SERVICE D’ANESTHESIE-REANIMATION CHU F HACHED SOUSSE
INTRODUCTION
 CHRURGIE
ORTHOPEDIQUE MAJEURE
 FONCTIONNELLE
 SUJETS AGES
 RISQUE
OPERATOIRE
 BALANCE
BENEFICE / RISQUE
RISQUE OPERATOIRE
 TERRAIN
 sujets âgés
 tares
 PARTICULARITES
DE LA CHIRURGIE
CONSULTATION D’ANESTHESIE
 CLE
DE VOÛTE
 MINIMUM
UN MOIS AVANT L’ACTE
 EVALUATION
 STRATEGIE
DU RISQUE OPERATOIRE
DE PRISE EN CHARGE
RISQUE LIE AU TERRAIN
 SUJETS
 AGE
AGES
PHYSIOLOGIQUE / CHRONOLOGIQUE
 RETENTISSEMENT
VIEILLISSEMENT
PHYSIOLOGIQUE DU
SNC

ALTERATIONS DES FONCTIONS
COGNITIVES ET DE COORDINATION

TROUBLES SENSORIELS
 EPISODES CONFUSIONNELS PO
CŒUR

TROUBLES DE LA RELAXATION

 FONCTION CONTRACTILE

 PERFUSION CORONAIRE

 REACTIVITE AUX BETA AGONISTES
 DIMINUTION TOLERANCE AU
REMPLISSAGE VASCULAIRE AVEC UN
RISQUE ACCRU D’IVG ET D’OAP
POUMONS

ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE

 FORCE MUSCLES RESPIRATOIRES

 PROPRIETES ELASTIQUES

AUG RIGIDITE DE LA CAGE THORACIQUE

 DEBITS + VOLUMES (sauf VR)

 REPONSE VENTILATOIRE A HYPOXEMIE ET
HYPERCAPNIE

 CLAIRANCE MUCOCILIAIRE

 REFLEXE TOUX + DEGLUTITION
REINS

ALTERATION VASCULARISATION
RENALE, FILTRATION
GLOMERULAIRE, FONCTIONS
TUBULAIRES

RISQUE IRA PERIOPERATOIRE
SQUELETTE ET PEAU

OSTEOPOROSE ET ARTHROSE

SOUS AG RISQUE DE FX LUXATION
ETIREMENTS

ESCARRES
LES TARES

FREQUENCE ACCRU DES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES ET
RESPIRATOIRES
 MEDICAMENTS
 AUTRES
PATHOLOGIES LIEES A L’AGE
(NEURO, RHUMATISMES…)
CHIRURGIE
 FONCTIONNELLE
 HEMORRAGIQUE
 DOULOUREUSE
 RISQUE
LIE A LA POSITION (PTH)
 RISQUE
THROMBOEMBOLIQUE
 RISQUE
LIE AU CIMENT
 RISQUE
INFECTIEUX
CONSULTATION D’ANESTHESIE
 CLE
DE VOÛTE
 MINIMUM
UN MOIS AVANT L’ACTE
 EVALUATION
 STRATEGIE
DU RISQUE OPERATOIRE
DE PRISE EN CHARGE
RISQUE CARDIAQUE

LA CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE : 1ère CAUSE DE
MORTALITE APRES PTH

L’HISTOIRE CLINIQUE ET L’EXAMEN PHYSIQUE
DU PATIENT : ELEMENTS CLES DE
L’EVALUATION
3 ELEMENTS :
* FACTEURS LIES AU PATIENT
* CAPACITE FONCTIONNELLE
* RISQUE LIE A LA CHIRURGIE
FACTEURS LIES AU PATIENT
1- MAJEURS :
- Angor instable
- IDM récent (7j-1mois)
- IC décompensée (III-IV)
- Valvulopathie sévère
- Arythmie sévère
FACTEURS LIES AU PATIENT
2- INTERMEDIAIRES :
- Angor stable
- IDM ancien
- IC équilibrée (I-II)
- Diabète
- Insuffisance rénale
FACTEURS LIES AU PATIENT
3-MINEURS :
- Âge avancé >70 ans
- Anomalie ECG (ST- BBG)
- ACFA
- AVC
- HTA
CAPACITE FONCTIONNELLE
-
La tolérance à l’exercice physique est un
déterminant majeur du risque opératoire
-
Évaluée par l’appréciation de l’énergie
requise pour diverses activités physiques
-
MET = équivalent métabolique
(1MET=consommation d’O2 chez un
adulte au repos = 3,5ml/kg/min)
RISQUES LIES A LA CHIRURGIE
Risque élevé
Risque intermédiaire Risque faible
> 5% de complications < 5% de complications
< 1% complications
- Aorte et chirurgie
vasculaire
périphérique
- Chirurgie lourde
(pertes sanguines
et liquidiennes)
- Urgences
Superficielle,
endoscopie
Chirurgie distale
et
ophtalmologique
Carotides, ORL
(carcinologie)
Thoracique et
abdominale
Orthopédie, prostate
EVALUATION DE LA FONCTION
RESPIRATOIRE

BRONCHOPATHIE CHRONIQUE

ASTHME

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

EVALUER LE BENEFICE D’UNE
PREPARATION RESPIRATOIRE (KINE, BETA
MIMETIQUES)
Examen anesthésique
 ALLERGIE
 INTUBATION
DIFFICILE (PR, SPA)
 ANOMALIES
DE L’HEMOSTASE (ALR)
EVALUATION DU RISQUE
LIE A LA CHIRURGIE
RISQUE LIE A LA POSITION
 DECUBITUS
LATERAL (PTH)
 DIMINUTION
DU RETOUR VEINEUX PAR
COMPRESSION CAVE : HYPOTENSION
 DIMINUTION
IMPORTANTE DE LA CRF AU
NIVEAU DU POUMON DECLIVE
RISQUE LIE A LA POSITION
 MICROATELECTASIES, ALTERATION
DU
RAPPORT V/Q ,  DE LA DIFFERENCE
ALVEOLO-ARTERIELLE EN O2
 HYPOXEMIE
PEROPERATOIRE
 DEPLACEMENTS
D’INTUBATION
DE LA SONDE
RISQUE LIE A LA POSITION

COMPRESSIONS NERVEUSES

RHABDOMYOLYSE

INSTALLATION +++
RISQUE LIE AU GARROT
 COMPRESSION
VASCULAIRE,
NERVEUSE, MUSCULAIRE, CUTANEE
 STASE
SANGUINE FAVORISANT LA
FORMATION DE THROMBI

CONSEQUENCES DE LA LEVEE DU GARROT
•
Diminution modérée de la PA
•
Accélération FC
•
Parfois embolies massives
•
Choc anaphylactique (rifamycine)
•
Déficit neurologique
•
Rhabdomyolyse
•
À distance : favorise la survenue d’infections du site
opératoire
 RESPECTER
•
•
•
•
LES CONTRE-INDICATIONS
Artérite
Pontage vasculaire
Fistule artério-veineuse
Lambeau pédiculé
 UTILISER
UN MATERIEL ADAPTE
350 mm Hg max pour un garrot à la cuisse
RISQUE HEMORRAGIQUE
PTH
 2000
ml EN MOY
PTG
 GARROT
 1/3
EN PEROP
 1500-2000
ML
 1/3
REDONS 48H
½
REDONS
 1/3
HEMATOME
½
HEMATOME
STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE
 TRANSFUSION
 TECHNIQUES
HOMOLOGUE
D’EPARGNE SANGUINE
• Transfusion autologue programmée (TAP)
• Erythrocytaphérèse
• Récupération per et post opératoire
• Erythropoïétine
TAP : transfuser le patient par
son propre sang

Prélever du sang quelques semaines avant
l’intervention + fer + Ac folique + EPO

5 culots globulaires + 1 PFC max

Lourde

Coût élevé

Culots non utilisés  jetés
Contre-indications absolues

Non cardiaques

Cardiaques
-
Anémie,
hémoglobinopathies
-
Angor instable
-
Sténose serrée du tronc
commun
-
RAO critique
-
IAO syncopale
-
Index cardiaque non
contrôlé
-
Hypovolémie
-
Malnutrition
-
Infection bactérienne
évolutive
-
Sténose carotides
-
AIT
Contre-indications relatives
 HTA non
contrôlée
 Masse
corporelle > 30 kg
 Abord
veineux difficile
 Carence
en fer
 Grossesse
 Éloignement
du centre de prélèvement
hémolyse
infection
transfusion
Risque pour le patient
prélèvement
Cardio-vasculaire
anémie
Bénéfices TAP
=
controverse
Vanderlinde E. BMJ 2002; 324: 772-775
Fig. 1.
The degree of anxiety and concern about the safety of blood transfusion
over the centuries
Indications actuelles

GROUPES RARES
 IMPASSE
TRANSFUSIONNELLE
ERYTHROCYTAPHERESE
 Variante
de la TAP classique
 Prélever
24 à 72 heures avant intervention
 Hématocrite
 Ne
résiduelle 30-32%
permet pas de stimuler l’érythropoïèse
  anémie à l’arrivée au bloc
ERYTHROPOÏETINE
 Glycoprotéïne
analogue à l’EPO naturelle
 Son
activité biologique n’est pas
distinguable de l’hormone naturelle
 EPREX
®
: stimuler l’erythropoïèse   Nb de
GR   Hte
 But
TAP + EPO

Chirurgie orthopédique

Hémoglobine 10 – 13 g/dl

Sans carence martiale

Nécessité de 4 CG (F) ou 5 CG (H)

40.000 UI X 2 / semaine après chaque
prélèvement

Commencer 3 semaines avant intervention
EPO SEULE
 Chirurgie
orthopédique
 Hémoglobine
 Sans
10 – 13 g/dl
carence martiale
 40.000
UI / semaine S/C (aug Hte 2%) à
J-21, J-14, J-7 et J-1 (ne pas dépasser
15 g/dl)
+
fer oral 200 mg/jour

L’EPO diminue le recours et donc les risques
liés à la transfusion homologue (et
autologue)

Efficacité prouvée

S’intègre dans une stratégie transfusionnelle
prenant en compte :
- le saignement calculé (besoin réél)
- la masse érythrocytaire du patient
- le seuil transfusionnel décidé
HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE
INTENTIONNELLE
 Prélever
du sang immédiatement avant
l’intervention
 Hémoglobine
 Perte
>= 12
sanguine prévisible >= 1500 ml
 Efficacité
prouvée en chirurgie
cardiaque et orthopédique
Récupération du sang
En peropératoire


Pas d’intérêt PTH
simple
Postopératoire

Approche

Transfusion limitée
à 800 ml

Durée : 6 heures

Risque infectieux
Coût +++
Les stratégies proposées
 Toutes
fonctions de l'Hb initiale (1 mois
avant) 10 < Hb < 13g Hb > 13g/dl
 Du
seuil transfusionnel décidé en
fonction du patient
 Du
saignement peri opératoire fonction
du chirurgien
Les seuils
-
7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé)
-
10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou
d’Insuffisance cardiaque avérée
-
8 g sinon, + monitorage du segment ST
-
Anticiper pour ne pas descendre au dessous
du seuil
Risque thromboembolique
Chirurgie à risque élevé

HBPM : traitement prophylactique de
référence après PTH et PTG

HNF et AVK ne doivent pas être utilisés en
première intention

L’aspirine ne peut être considérée comme
une mesure prophylactique

Le fondaparinux : plus efficace que les
HBPM mais aug risque hémorragique majeur

Les moyens prophylactiques mécaniques,
notamment la CPI, réduisent le risque TE
postopératoire mais ne sauraient être
prescrits seuls en 1ère intention

Ils constituent toutefois une alternative de
premier choix en cas de risque hémorragique
contre-indiquant un tt antithrombotique

La contention élastique : tt adjuvant
Quand ?
 Compte
tenu du recours fréquent à des
techniques d’ALR, une administration
postopératoire des HBPM est
préférable
 L’administration
péri-opératoire (2h
avant-4h après) doit être évitée
(surcroît du risque hémorragique)
Durée ?
 PTH
: jusqu’au 42ème jour
postopératoire
 PTG
: jusqu’au 14ème jour
postopératoire sauf risque surajouté
Risque lié au scellement
 100%
de phénomènes emboligènes
 Fibrino-cruorique,
air, bébrits
graisseux, ciment
 Favorisés
par l’alésage et
hyperpression intramédullaire
Manifestations cliniques
 Baisse
brutale de la Pet CO2
 Baisse
de la PaO2
 Baisse
de la SpO2
 Parfois
désaturation au réveil
Prévention
 Détection des patients à risque
 Récuser ciment
 Se préparer : stop N20, O2 pur,
optimiser la volémie
 Chirurgien : trou de trépan dans la
diaphyse, redon au fond du fût
médullaire…
Risque infectieux

Bilan infectieux systématique avant toute
chirurgie prothétique

ECBU

Examen ORL

Examen stomato  soins dentaires
Antibioprophylaxie
1) Permet de réduire infection de 4% à < 1%
2) Cible = Staph Méti S (=70% des infections)
3) Oxacilline, céfazoline, céfamandole, céfuroxime
4) Vancomycine si allergie aux bêta-lactamines
ou si suspicion de colonisation par le SMR
5) Début = induction
6) Durée = 48h maximum
AG vs ALR

pas d’avantages en termes de
morbidité ou de mortalité
 Choix
fonction des habitudes du MAR,
du terrain, de l’existence d’une CI à
l’ALR (dont le refus du patient)
ALR

Avantages

Préserver la vigilance




Éviter IOT

Coopération postop


Analgésie postop


Diminue TV




Inconvénients
Risque d’échec
Sédation : perte
benef
Bloc sympa étendu
Bloc moteur étendu
Frissons
Inconfort (si >2h)
Anxiété/stress
Toxicité AL
Douleur

Analgésie multimodale

Anticipée

Rôle ALR +++

Nouvelles techniques : blocs tronclaires et
plexiques

Importance pour kiné et réinsertion
Conclusion (1)

Chirurgie fonctionnelle

Sujet âgé

Consultation d’anesthésie +++

Évaluation du terrain

Évaluation du risque chirurgical

Bénéfice/risque

Établir stratégie de prise en charge
Conclusion (2)

Évaluation fonctions cardiovx + respi

Problèmes d’IOT

CI ALR

Stratégie transfusionnelle

Stratégie de prévention de la MTE

Choisir le type d’anesthésie

Stratégie de prise en charge de la douleur
Merci