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Tuberculosis y prisiones

Organización Panamericana de la Salud Dr. Rodolfo Rodríguez Asesor Regional, OPS San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 1

Contenido

1.

Epidemiologia 2.

Diagnóstico 3.

Tratamiento 4.

Situación de la tuberculosis en la Región 5.

Respuesta regional ante la situación actual 6.

Grupos de alto riesgo para tuberculosis (prisiones)

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Cadena epidemiológica de transmisión de la TB

• Agente causal • Reservorio; fuente de infección • Mecanismo de transmisión • Huésped susceptible

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La Tuberculosis y el germen causal

• Bacilo delgado, algo curvo de 1 a 4 micrones, pared celular compleja (coraza lipídica) responsable de sus características tintoriales (ácido alcohol resistente).

• Susceptible a la luz solar, el calor y la desecación.

• Parásito estricto, aerobio, de multiplicación lenta.

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Historia natural

• • La exposición a un caso potencialmente contagioso es un pre requisito para que se produzca la infección.

Una vez expuesto el individuo, hay o factores de riesgo que determinan la infección, o factores de riesgo que determinan la probabilidad que el infectado desarrolle la TB y o factores de riesgo que determinan la probabilidad que los enfermos mueran por TB.

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La transmisión del bacilo de Koch

• • La

transmisión

es un fenómeno mecánico que se consuma en el momento que los bacilos se implantan en su nuevo huésped y comienza a multiplicarse.

Depende de múltiples factores:

• Estado bacteriano del paciente (BK+) (C+) (C-) Intimidad del contacto (intimo) (ocasional) Densidad bacilar en el aire.

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La transmisión del bacilo

Intimidad del contacto riesgo de infección • Mayor riesgo en el contacto íntimo • Menos riesgo en el contacto ocasional • En ambos casos, se aumenta el riesgo con la edad del contacto.

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Mayores transmisores de TB

1.

Personas que más tosen 2.

Con BK+ de esputo 3.

Pacientes sin tratamiento 4.

Enfermos que acaban de iniciar tratamiento 5.

Casos con pobre respuesta al tratamiento

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Riesgo de enfermar

• Los sujetos infectados por casos con baciloscopía positiva (BK+) se enferman con más frecuencia que los sujetos infectados por otras categorías de pacientes con tuberculosis.

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Mayor riesgo de desarrollar enfermedad TB

• Dos primeros años tras la infección TB • Edad: Primeros meses/años de vida • Drogadependientes • Inmunosupresión o Infección por VIH, Nivel de CD4 o Tratamiento con esteroides, linfomas …

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Epidemiología de la TB

Conceptos de importancia

1.

Infección: 2.

Enfermedad: 3.

Reinfección a) Endógena infectado enfermo b) Exógena

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Organización Panamericana de la Salud

Diagnóstico de la Tuberculosis

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¿Por qué es necesario diagnosticar correctamente los casos de TB?

1.

2.

3.

Para ofrecer un tratamiento oportuno y romper la cadena de transmisión epidemiológica. Para efectuar en forma apropiada el registro del paciente y la notificación del caso.

Para indicar adecuadamente el esquema diferenciado de tratamiento antituberculoso. Organización Panamericana de la Salud San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 14

Diagnóstico de la Enfermedad TB 1. Valoración Clínica 2. Microbiología 3. Radiología 4. Prueba de la Tuberculina 5. Anatomía Patológica 6. Métodos No Convencionales

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Clínica de la tuberculosis

• o o o o

Depende de la localización Pulmonar Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular, meníngea … Cualquier órgano o tejido puede afectarse Diseminada o miliar. Más frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias Organización Panamericana de la Salud San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 16

¿Cuándo pensar que un paciente puede padecer tuberculosis?

• • •

Tos y/o expectoración durante más de 2–3 semanas: Sintomático Respiratorio

o o

Otros síntomas Respiratorios

• Hemoptisis, disnea, dolor torácico …

Generales

• Astenia, hiporexia, pérdida de peso • Febrícula vespertina, sudoración profusa …

De otros órganos: Depende de la localización Organización Panamericana de la Salud San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 17

Diagnóstico Microbiológico de la Tuberculosis

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Microbiología de la TB

1.

Examen directo: BAAR 2.

Cultivo 3.

Pruebas de tipificación de especies 4.

Prueba de sensibilidad 5.

Otras técnicas diagnósticas.

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Radiología de la

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Tuberculosis

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Radiología en Tuberculosis

• • Para el diagnóstico o o De gran valor en la sospecha diagnóstica.

Inespecífica: El patrón radiológico puede darse en otra enfermedad.

En el pronóstico y en la respuesta al tratamiento o Puede indicarse, si existe el recurso

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Uso del PPD

• Se utiliza como un complemento diagnóstico pero una prueba positiva no significa siempre infección tuberculosa y mucho menos enfermedad.

• Su indicación más frecuente es en pediatría e infectados por VIH para indicación de quimioprofilaxis.

• Estudios epidemiológicos RAI.

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Tratamiento de la Tuberculosis

Fundamentos

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Antecedentes de tratamiento

Nunca tratado Antes tratado

Nuevo o sin tratamiento antituberculoso previo • Recaída • Abandono recuperado • Fracaso al esquema primario

Crónico Organización Panamericana de la Salud Paciente BK (+) después de un retratamiento supervisado.

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Bases bacteriológicas del tratamiento de la TB

1. Asociación de fármacos 2. Tratamiento prolongado 3. Tratamiento bifásico e intermitente.

4. Administración en dosis única.

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Características del esquema de tratamiento antituberculoso ideal

• Quimioterapia simplificada • Bajo costo.

• Más aceptable por parte de los enfermos.

• Fácil uso por los servicios de salud.

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Receta para un buen cumplimiento del tratamiento

• Gratuidad del tratamiento.

• 100% de supervisión del tratamiento.

• Optima relación personal de salud / paciente.

• Mejoría en condición de acceso al tratamiento.

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Situación de la Tuberculosis en la Región

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300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 Total casos Casos BK+ Organización Panamericana de la Salud Tendencia de total de casos de TB notificados y con BK+ (Región de las Américas, 1990–2001)

Tasas de incidencia estimadas de TB (Región de las Américas, 2001, por 100,000)

> 85

Bolivia Ecuador Guyana Haití Honduras Nicaragua Perú República Dominicana Panamericana de la Salud

>50-84

Brasil El Salvador Guatemala Panamá Paraguay Suriname

25-49

Argentina Bahamas Belice Colombia México Uruguay Venezuela San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003

<24

Canadá Chile Costa Rica Cuba USA Caribe inglés Puerto Rico Jamaica 31

6.8% Total de casos: 230,203 Perú Brasil 50% Países priorizados para TB 8% Canadá EEUU 75% Brasil Perú México Bolivia Haití Ecuador República Domicana Honduras Nicaragua Guyana Organización Panamericana de la Salud San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 32

Países priorizados

• Criterios o Alta carga de TB o Programas Nacionales de TB débiles o Países de ingresos bajos y medios-bajos • Crítico para lograr las metas en el 2005 • Brasil, Bolivia, República Dominicana, Ecuador, Guyana, Haití, Honduras, México, Nicaragua y Perú.

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Estudios de resistencia a fármacos anti-TB en las Américas, 2002

Estudios completos En proceso No proyecto

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CAN 1.2% MDR inicial 1994–2002 USA 1.2% Organización Panamericana de la Salud MEX: 3 estados 2.4% GUT 0.7% ELS 0.3% Sin datos >= 3% < 3% =< 1% CUB 0.3% DOR 6.6% Puerto Rico 2.5% NIC 1.2% HON 1.8% COL 1.47% VEN 0.3% ECU 6.6% BRA 0.9% PER 3.0% BOL 1.2% San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 CHI 0.6% ARG 0.9% URU 0.01% 35

Prioridades para el control de la TB / VIH en las Américas Belize Guatemala Haiti Repúbica Dominicana Brasil Honduras Guyana Costa Rica Uruguay EEUU Argentina Colombia Venezuela Panamá El Salvador Nicaragua Perú Ecuador Chile Cuba Canadá Paraguay México Bolivia Baja Intermedia Alta Prioridad para el control de la TB Organización Panamericana de la Salud San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 36

Situación de la implementación de la estrategia DOTS en las Américas, 2001 < 10% de cobertura < 10% -<49% >50-90% Cobertura total Sin DOTS Organización Panamericana de la Salud San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 DOTS: 73% pob.

Junio 2003: 80% pob. (estimado) 37

>90% >50<89% >10<49% <10% Sin DOTS Chile Bolivia Colombia Paraguay Suriname Cuba Nicaragua Perú Argentina Panamá Mexico Haití Brasil República Dominicana Caribe inglés Puerto Rico Ecuador Uruguay EEUU Venezuela El Salvador Belice Canadá Guatemala Honduras Costa Rica Guyana Cobertura de la estrategia DOTS/TAES (Región de las Américas, 2002) Organización Panamericana de la Salud San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 38

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1998 2000 2002 2004 2006 AMRO Prioritized Countries

Organización Panamericana de la Salud Cobertura de DOTS (% pob.) Tendencia y proyección para 2005 San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

BOL HAI DOR GUY NIC MEX BRA PER HON

10 20 30 40 50

Detection Rate

60 70 80 90

Situación del DOTS/TAES, países priorizados Organización Panamericana de la Salud Tasa de detección 2001, Éxito de tratamiento 2000 San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 40

Respuesta de la Región ante la situación actual

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Principales desafíos

• Expandir la cobertura de DOTS (Metas 2005).

• Coordinación con los Programas de VIH/SIDA.

• • • Incremento de la movilización de recursos (socios, donantes, GFATM) Mejorar el acceso y cobertura de DOTS/TAES a grupos de alto riesgo y poblaciones descuidadas (

prisioneros

, población indígena, población marginalizada, personas con TB/VIH) Incrementar la participación de la comunidad en DOTS.

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Grupos de alto riesgo para la tuberculosis (prisiones)

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Tasas de tuberculosis activa en población reclusa y general

Área Año

Brasil Georgia 1992-93 1997-98 Malawi 1996 Ruanda 1996-98 España (Madrid) China (Taiwan) 1993-94 1997-98 EEUU 1991 (Nueva York)

Casos en prisión por 100,000 Población general, casos por 100,000: Todas las formas

5714 (TB pulmonar) 5995 (BAAR y/o cultivo + ) 5142 (TB pulmonar) 3363 (Todas las formas) 55.9 (1992) 155 (1997) 209.5 (1996) 79.3 (1997) 2283 (Todas las formas) 259 (TB pulmonar) 156.2 (Todas las formas) 24 (1993) No disponible 10.4 (1991) Organización Panamericana de la Salud San Pedro Sula, Honduras, agosto de 2003 44

•

Principales desafíos

Las prisiones plantean un reto al control de la TB. Las poblaciones (PPL) aumentan, y el hacinamiento crea condiciones para brotes de graves consecuencias para esta población y para la población general.

• Recordar que: o La TB se transmite a través del aire. Las condiciones de riesgo están creadas.

o Una sola persona altamente contagiante puede infectar a muchos otras que comparten el mismo ambiente.

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Principales desafíos

• Las personas infectadas con el VIH, si se infectan con M. tuberculosis , están en un mayor riesgo para desarrollar tuberculosis.

• La detección tardía y el no inicio de un tratamiento oportuno supervisado constituyen el mayor riesgo para el control de la tuberculosis en las prisiones y para la comunidad.

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Principales desafíos

• El control de los contactos y la terapia preventiva también constituyen desafíos para el control. • Los períodos de reclusión y seguimiento posterior ofrecen una oportunidad única para el control de la tuberculosis en una población de muy alto riesgo.

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