Transcript La Menopausia y Su Salud Celia P. Valenzuela, MD Profesora Asistente

La Menopausia y Su Salud
Celia P. Valenzuela, MD
Profesora Asistente
Obstetricia y Ginecología
Universidad de Arizona
[email protected]
Objetivos Educativos
• Comprender los cambios físicos y hormonales
que se producen con la menopausia.
• Comprender los riesgos y beneficios con terapia
hormonal después de la menopausia.
• Aprender sobre terapias alternativas para el
tratamiento de los síntomas menopáusicos.
¡Vida! Educational Series - Promoting Good Health
La Mediana Edad
Vista Negativamente
La Mediana Edad
Vista Negativamente
• Experiencias negativas coinciden
• Aparición de una enfermedad grave o discapacidad
en auto o de seres queridos
• Inseguridad financiera o de retiro
• Cuidados necesarios a sus padres que envejecen
• Médicos
• Mayoría de los pacientes saludables y felices no
buscan ayuda
• Hay un conflicto y falta de datos
• Toma mucho tiempo
¿Qué es la Menopausia?
• La menopausia se completa cuando una mujer
no ha tenido el período por un año
• La edad promedio es 51 años
• Derivado de las palabras griegas “men” (mes) y
“pausis” (cese)
• Los ovarios dejan de producir óvulos y producen
menos estrógeno y progesterona
• Marca el fin permanente de fertilidad
Perimenopausia
• Transición
• Cambio de ciclos ovulatorios normales a
completo cese de la menstruación
• Marcado por irregularidades menstruales
• Puede comenzar años antes de la menopausia
• Aparición de los síntomas de la menopausia
El Ciclo Reproductivo
El Sangrado
en Mujeres Perimenopáusicas
• Los períodos se presentan con menos frecuencia
y finalmente cesan
• Ciclos anovulatorios pueden conducir a
hiperplasia
• Sangrado frecuente o prolongado, pesado debe
provocar preocupación
El Sangrado
en Mujeres Perimenopáusicas
• Opciones para controlar el sangrado (y protección
endometrio contra la hiperplasia)
• Píldoras anticonceptivas de dosis baja
• Progesterona cíclica
• Mirena dispositivo intrauterino
• La ablación endometrial también puede ser usado
para controlar el sangrado (necesitan biopsia
endometrial primero)
Los Cambios Hormonales
Los Cambios Hormonales
• Los niveles de inhibina bajan
• Producida por las células granulosa
• Disminución puede ser de menor número de folículos
o la calidad/capacidad reducida de folículos
envejecidosSperoff
• Los niveles séricos de FSH (hormona
foliculoestimulante) suben
• Aumento leve de niveles estradiol
Los Cambios Hormonales
• Ciclo variabilidad aumenta
• Los niveles hormonales fluctúan
• FSH y el estradiol puede volver a variedades
premenopáusicas
• Después de la menopausia, el ovario ya no
segrega estradiol – sigue produciendo
andrógenos (bajo estímulo continuado de
hormona luteinizante)
• Elevados niveles de FSH y LH = evidencias de
falla ovárica Speroff
La Peri-menopausia
Bajas Dosis Pastillas
Anticonceptivas
o Terapia de Remplazo Hormonal
• Regímenes posmenopáusicas hormonal no
suprime la ovulación
• Anticonceptivo oral que contiene 20
microgramos de estrógeno proporciona
anticoncepción eficaz
• Incluso menor dosis OCP proporciona 4 x dosis
de estrógeno en el dosis de remplazo hormonal
estándar
Los Síntomas de La Menopausia
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•
Sofocos
Trastornos del sueño
Sequedad vaginal
Cambios de humor
Dificultad para concentrarse
Alteración de la memoria
Irritabilidad de la vejiga/urgencia
Cambios en el equilibrio
Disminución del interés sexual; posiblemente
disminución de la respuesta a la estimulación sexual
Los Síntomas Vasomotores
• Comienzan en la perimenopausia
• Enrojecimiento de la piel de repente (cabeza, cuello y
pecho), sensación de calor intensa, sudoración
profusaSperoff
• Los intervalos varían (minutos a horas)
• Más frecuentes y graves en la noche
• Generalmente desaparecen
espontáneamente dentro de pocos
años, pueden persistir
• 12-15% de las mujeres en los años 60
• 9% de 70 años de edadCasper
Otras Causas a Considerar
• Desórdenes de la
tiroides
• Feocromocitoma
• Leucemia
• Cáncer
• Infección
Un Poco de Historia:
• El estrógeno inicialmente prescrito como tratamiento
para los síntomas vasomotores en 1960’s
• El uso disminuyó a mediados de 1970’s por la relación
con el cáncer de endometrio
• Uso aumentó nuevamente en 1980’s cuando se
determinó además que la adición de la progesterona
protecta el endometrio
• Las indicaciones se ampliaron para incluir la prevención
de enfermedades del envejecimiento
Shifren JL, Schiff I. Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause.
Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855.
El Estudio de Salud
de las Enfermeras
• Estudio observacional
• > 70,000 mujeres saludables posmenopáusicas
• Disminución de eventos coronarios,
enfermedades cardiacas en las mujeres que
reciben terapia hormonal
• Mujeres de 35-55 años al inicio del estudio
Los Beneficios de Estrógeno
• Estrógeno oral disminuye:
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LDL
Lipoprotein(a)
Glucose
Insulin
Homocysteine levels
Oxidation of LDL
• Aumenta
• HDL
Los Beneficios de Estrógeno
• Un estudio de HT de las mujeres que toman
0.625 o 1.25 mg de estrógenos equinos
conjugados con medroxiprogesterona 5 mg al
día mostró que colesterol total y LDL se
redujeron a casi la misma medida que la de las
mujeres tratadas con simvastatina 10 mg
diarios.
• HDL fue aumentado en mayor medida que la
simvastatina en este estudio.Harman
Los Riesgos de Estrógeno
• El estrógeno también aumenta:
• Los triglicéridos
• Los factores de coagulación
• La proteína C reactiva (factor de riesgo inflamatorio
para CHD)
• Ciertas progesteronas compensan algunas
ventajas del estrógenManson
La Iniciativa de Salud de la Mujer
• Organizado por los Institutos Nacionales de la Salud en
1992
• Conjunto de estudios clínicos
• Sobre todo, un estudio de prevención primaria de
enfermedades cardiovasculares
• con el fin de prevenir potencialmente las enfermedades
cardiacas
• 27,347 mujeres postmenopáusicas
• 40 centros clínicos en los Estados Unidos
• Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
La Iniciativa de Salud de la Mujer
• Estrógeno combinado y progesterona
• 0.625 mg conjugado estrógenos y
medroxiprogesterona 2.5 mg
• Aleatorizado 16 608 mujeres en tratamiento o en
placebo
• Mayo de 2002, Vigilancia de Datos y Seguridad Junta
recomendó la suspensión de este estudio
• Un aumento estadísticamente significativo en el cáncer del
seno
• Aumento de eventos cardiovasculares (enfermedad
coronaria, embolia cerebral, tromboembolismo venoso)
La Iniciativa de Salud de la Mujer
• Estrógeno sólo
• 0.625 mg conjugado estrógenos
• Aleatorizado 10,739 mujeres (habían tenido
histerectomía)
• Feb 2004, terminado temprano
• Aumento del riesgo de embolia cerebral similar al grupo
combinado
• Ningún aumento o disminución en la enfermedad coronaria
• Ningún aumento de cáncer del seno
La Iniciativa de Salud de la Mujer
• Estudio más grande y más larga de mujeres
posmenopáusicas con terapia hormonal (5-7 años)
• Basado en estudios de observación anteriores, se
esperó que la prevención de condiciones crónicas del
envejecimiento en mujeres, incluso la enfermedad
cardíaca, fuera demostrada
• En cambio, encontraron que las hormonas tuvieron
que ver con un mayor riesgo de la enfermedad
cardíaca
Los Problemas con el Estudio
• Edad promedio 63
• Menos pacientes en el grupo de estrógeno solo
(disminución de la potencia estadística)
• Las mujeres con síntomas menopáusicos
significativos fueron excluidas (para limitar retiro
del estudio) – resulto en menos mujeres
cercano a su edad en menopausia
¿Por qué la diferencia?
• Diferencias en edad de participante de estudio
• La mayor parte de estudios de observación –
comenzaron a tomar hormonas cerca del tiempo de
la menopausia
• WHI – edad promedio 63
• Hipótesis de temporización
• Sugiere que la terapia de estrógeno es mala para las
arterias que ya tienen aterosclerosis (deposición de
grasa y fibrosis), pero previene aterosclerosis si se
comienza bastante temprano
• WHI - no logro demostrar la cardioprotección porque
esas mujeres mayores ya tenían la aterosclerosis
Harman SM. Estrogen Replacement in Menopausal Women: Recent and Current
Prospective Studies, the WHI and the KEEPS. Gender Medicine; 2006: 3,4: 254-269.
Reanalisis de los datos de WHI
• El análisis secundario de los datos estratificados por
edad y tiempo desde la menopausia
• Ningún peligro mayor visto en mujeres entre 50-59 o en aquellos
dentro de 10 años después de menopausia (subpotenciado para
alcanzar significación estadística)
• Embolia cerebral aumentado independientemente de la edad y
años de menopausia
• Riesgo de cáncer de mama y cáncer total más alto en mujeres
que iniciaron la terapia hormonal poco después de la
menopausia (ambos regímenes)
Shifren JL, Schiff I. Prentice RL, et al. Benefits and risks of Postmenopausal Hormone Therapy When It Is Initiated Soon After
Menopause. American Journal of Epidiomology 2009; 170: 12-23Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause.
Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855.
.
Estrógeno Transdérmico
• Estrógeno por vía oral tiene un efecto mayor en el
hígado - efecto de primer paso
• Absorbido a través de intestino, después pasa a través
del hígado
• Aumenta la producción hepática de
• Los triglicéridos
• Los factores de coagulación
• Hígado no está expuesto normalmente a niveles tan
altos de estrógeno, excepto durante el embarazo
Los Estudios en Curso – KEEPS
• Kronos Early Estrogen Prevention Study
• Mujeres de 42 a 58 años
• Por lo menos 6 meses, no más de 36 meses después de
la menopausia
• Aleatorio para oral CEE 0.45, transdérmico 17B-estradiol
0.05 mg o placebo (progesterona Micronized dada
oralmente 12 días al mes).
• Estudio de prevención primaria de marcadores
intermedios de CHD
• Medida de la íntima de la arteria carótida
• Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT cardíaco)
• Variedad de factores de riesgo como los lípidos, los factores
inflamatorios, indicadores de la coagulación
Los Estudios en Curso – ELITE
• Early versus Late Intervention Trial with Estradiol
• 643 mujeres posmenopáusicas
• Aleatorios segun años desde la menopausia (<6 or >10)
• Para recibir el estradiol oral de 1 mg o placebo en moda de
doble ciego
• Ecografía utilizado para medir el cambio en la íntima de
la arteria carótida
• Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT
cardíaco)
¿Qué recomendamos ahora?
• Para las mujeres con síntomas vasomotores
moderados a severos, dependiendo del riesgo
de cada paciente y la y la disposición a aceptar
el riesgo, utilizar la menor dosis de estrógenos
(con progesterona, si intactos útero) eficaz
durante el menor tiempo posible.
¿Por Cuánto Tiempo Se Puede
Utilizar?
• Riesgo de cáncer del seno:
• Para la terapia de estrógeno / progesterona, el tiempo es
limitado por el aumento del riesgo de cáncer de mama que se ve
con más de 3-5 años de uso Para estrógeno solamente, no da
señales de un mayor riesgo de cáncer de mama se observó
durante un promedio de 7 años de tratamiento
• Riesgo de enfermedad cardíaca / Embolia
cerebral:
• Mayoría de las mujeres sanas menores de 60 no tienen un
mayor riesgo de enfermedad cardíaca con la terapia hormonal
• En mujeres menores de 60 años de edad, el riesgo de coágulos
de sangre y accidentes cerebrovasculares están a menos de
1/1000 mujeres por año.
Cesación de la Terapia Hormonal
• Retiro abrupto aumento regreso de moderados
a severos síntomas
• Retirada gradual disminuye el riesgo de
síntomas recurrentes
• Disminución a la dosis más baja primero
• Disminución de una pastilla por semana, o dejar 1
día, 2 días, etc.
Las Preparaciones de Hormonas
• Hay muchas opciones disponibles
• oral, transdérmica, combinaciones de estrógeno con
progesterona, preparaciones vaginales
• Es importante tomar progesterona, si la mujer
tiene el útero, para prevenir cáncer del
endometrio.
• La progesterona es una molécula grande, no
absorbe bien a través de la piel
• La terapia con progestina sola también puede
aliviar los sofocos
¿Cómo Elegir??!
• Transdérmico puede ser más cómodo, evita
efecto de primer paso hepático
• Combinado puede ser más conveniente
• Derivadas de plantas: Estrace, Vivelle dot,
Climara, Prometrium, Cenestin
• Tal vez sea necesario cambiar de ruta o de la
dosis sobre la base de los síntomas del paciente
(por ejemplo, dolor de mama, sangrado)
¿Cómo Elegir??!
• ¿Cuánto cuesta? (Costco pharmacy)
• Premarin - $180 for 100 tablets
• Estrace - $215 for 100 tablets
• Estradiol (gen) – $10 for 100
• Medroxyprogesterone - $10 for 100
• Fem-hrt - $200 for 84 tablets
• Vivelle-dot – $176 for 24
• Estradiol patch – $100 for 12
Equivalentes de Estrógeno
• 0.625 mg de estrógenos conjugados,
estrógenos esterificados, sulfato de estrona
• 1 mg de estradiol micronizado
• 0.05 mg de estradiol transdérmico
• 5 mcg de etinil estradiol
¿ Que son las
Hormonas Bioidénticas?
• Las hormonas bioidénticas son aquellas químicamente
idénticas a las producidas por la mujer (primordialmente
en los ovarios)
• Muchos personas creen que el término “hormona
bioidéntica” se refiriere a la receta de una mezcla
elaborada a la medida del consumidor ( “compuesto” )
Hormonas Bioidénticas Compuestas
• Los pacientes se someten a consulta con un
farmacólogo
• Los niveles de hormona son evaluados por
suero o saliva
• Farmacólogo crea un compuesto para cada
paciente con base a sus niveles hormonales
• Farmacólogo envía orden al médico para la
firma
Los Medicamentos Compuestos
• Es la combinación o el cambio de ingredientes por un
farmacólogo para producir una medicina adaptada a las
necesidades médicas especiales de un paciente
individual - por ejemplo, quitando un tinte o preservativo
en respuesta a un paciente alérgico.
• Las medicinas que los farmacólogos componen no son
aprobado por el FDA.
• No son evaluados por la pureza, potencia, eficacia,
seguridad
• Un estudio hecho por el FDA encontró que el 30 % de
productos compuestos fallaron una o varias pruebas de
calidad estándar.
Las Hormonas Bioidénticas
• Muchas hormonas de prescripción aprobados por la
FDA contienen las hormonas bioidénticas
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Estrace (vaginal and oral)
Climara
Estraderm
Estragel
Estrasorb
Estring
Femring
Vagifem
Prometrium
Hormonas Bioidénticas Compuestas
• Riesgo para sobretrato, aumentando riesgos
• Caro, generalmente no cubierto por seguros
médicos
• Promovido por personas fuera de comunidad
médica
Examinando los Niveles
Hormonales
• No se ha comprobado que, el examen de la saliva para
determinar si una mujer tiene la “cantidad correcta” de
hormonas, sea exacto o confiable.
• No se han establecido los niveles óptimos de hormonas
en mujeres posmenopáusicas.
• La recomendación es de utilizar la menor dosis efectiva.
Alternativas a la Hormonoterapia
• Modificaciones de estilo de vida
• Mantener fresca la temperatura central
• El ejercicio regular, la pérdida de peso
• La terapia de relajación / el manejo del estrés /
reflexología
• acupuntura
• Suplementos de isoflavonas:
• La soja
• el trébol rojo
• el cohosh negro
• El cohosh negro puede tener un efecto estrogénico
en el pecho – no se debe utilizar en la mujer que ha
tenido cáncer del seno
Alternativas a la Hormonoterapia
• Antidepresivos tales como paroxetina (Paxil),
venlafaxina (Effexor), bupropión (Wellbutrin) y
fluoxetina (Prozac).
• Un medicamento antihipertensivo llamado
clonidina.
• La gabapentina, un medicamento anticonvulsivo
que también ayuda a reducir los sofocos
La Falta de Estrógeno
• La vagina pierde colágeno,
el tejido adiposo y su
capacidad para retener el
agua
• Los vasos sanguíneos se
hacen mas angostos y las
secreciones de las
glándulas sebáceas
disminución
• Apertura vaginal puede
reducir
• Se puede acortar la longitud
vaginal
La Falta de Estrógeno
Epitelio superficial pierde
la capa fibrosa externa,
se disminuye la
proporción de células
superficiales a
parabasales.
La Atrofia Vaginal
• Con la pérdida del glucógeno, pH aumenta (por lo
general > 5) Medio ambiente menos receptivo para
lactobacilos Más susceptibles a los agentes
patógenos de la piel y en el recto
• problemas urogenitales
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•
Urgencia
Disuria
Infecciones urinarias recurrentes
Carúnculas uretrales
Las Quejas Más Comunes
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La sequedad vaginal
Prurito (comezón)
Flujo- de color amarillo y maloliente
La dispareunia (coito doloroso)
Sangrado vaginal o manchado
A diferencia de los sofocos, los síntomas
vaginales no mejoran con el tiempo
Atrofia Vaginal - Tratamiento
• Reemplazo de estrógeno locales y sistémicas
son efectivos
• Las dosis vaginales bajas por lo general no
alcanzan niveles de suero suficientes para crear
efectos secundarios sistémicos (estimulación
endometrial)Bachman
• Las cremas, los anillos, las tabletas son
igualmente efectivos
Los Tratamientos Alternativos
• Actividad sexual
• Mejora el suministro de sangre
• Conserva la elasticidad
• Evita el estrechamiento de la vagina
• Lubricantes
• K-Y Jelly
• Astroglide
• K-Y Liquid beads (silicone based)
Los Tratamientos Alternativos
• Replens
• Crema hidratante de acción prolongada
• Polímero basado en Polcarbophil, se une al epitelio
vaginal, libera agua, produce húmedad sobre el tejido
vaginal
• Puede restablecer el pH vaginal normal
• K-Y Silk-E
• Feminease
• Contiene aceite mineral, glicerina, yerba santa
Los Cambios Físicos
• Aumento de peso
• Disminución de densidad mineral ósea
Los Cambios Físicos
• Cambios del cabello:
• Adelgazamiento del cabello en el cuero cabelludo
• Vello en la cara
• Piel:
• Un 30% del colágeno de la piel se pierde durante los
primeros 5 años tras la menopausia, seguida de un
descenso medio del 2 % /año menopausia
(estadísticas similares a pérdida del hueso)
• La piel se vuelve más seco
Los Trastornos del Sueño
• Los estudios del sueño sugieren:
• Sofocos nocturnos son más comunes durante los
primeros 4 h de dormir
• REM en las horas siguientes suprime los sofocos y
despertares
• El sueño se ve afectada por la ansiedad y los
síntomas de la depresión
• Los trastornos primarios del sueño son común
• En un estudio de 102 mujeres, de edad 44 – 56, que
reportaron los trastornos del sueño, 53% tenían
apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, o
los dosCasper
En Resumen
• La menopausia se define como 12 meses sin períodos
• Los síntomas pueden comenzar hasta 10 años antes
• Los mejores candidatos para la terapia hormonal son
mujeres que:
• Están en sus años 50 o menos
• Tuvo su último período menstrual en los últimos 3 años
• Tiene síntomas de moderados a severos
• Tome factores de riesgo individualizados en cuenta (alta
presion, diabetes, fumar, exceso de peso, antecedentes personales
o familiares de coágulos sanguíneos)
• Use el dosis efectivo más baja de hormonas, por menor
tiempo posible
• Tenga cuidado con las hormonas compuestas
Los Recursos
• menopause.org
• North American Menopause Society
• hormone.org/MenopauseMap
• Endocrine Society
• acog.org/For_Patients
• American Congress of Obstetrics and
Gynecology
Las Referencias
•
•
•
•
•
•
•
Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, Ko M, LaCroix
AZ, Margolis KL, Stefanik ML. Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of
Cardiovascular Disease by Age and Years since Menopause. JAMA, April 4, 2007.
297 (13): 1465-1426.
Bachman, G; Santen, RJ. Diagnosis and Treatment of vaginal atrophy. UptoDate.
Available at uptodate.com. Referenced 01/27/09.
Stuenkel, CA. Top 10 Menopause Stories of 2008. Menopause Management,
Women’s health trough midlife and beyond. 2009 January/February;18(1):12-19.
Rapkin, AJ. Vasomotor symptoms in menopause: physiologic condition and central
nervous system approaches to treatment. Am J of Obstetrics and Gynecology 2007
Feb: 97-106.
Speroff, L; Fritz, M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 2005 Lippincott
Williams & Wilkins. Chapters 17 and 18.
Evans, ML; Pritts, E; Vittinghoff, E, et al. Management of postmenopausal hot flushes
with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2005:
105:161
Harman SM. Estrogen Replacement in Menopausal Women: Recent and Current
Prospective Studies, the WHI and the KEEPS. Gender Medicine; 2006: 3,4: 254-269.
Las Referencias
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pal L, Manson JE. Editorial: The Women’s Health Initiative: an unforgettable decade.
Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. 2012 19;6:597599.
Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: March 2007
position statement of The North American Menopause Society; Menopause: The
Hourna of the North American Menopause Society; 14(2): 168-182.
Manson, JE, Bassuk, SS. Invited Commentary: Hormone Therapy and Risk of
Coronary Heart Disease – Why renew the Focus on the Early Years of Menopause?
American Journal of Epidemiology; 166(5): 511-517.
Hormone Therapy and Heart Disease. ACOG Committee Opinion, No 420, November
2008.
Compounded Bioidentical Hormones. ACOG Committee Opinion, No 32, November
2005.
Hall e, Frey BN, Soares CN. Non-Hormonal Treatment Strategies for Vasomotor
Symptoms, A Critical Review. Drugs 2011: 71 (3): 287-304.
Manson Je, et al. Estrogen Therapy and Coronary-Artery Calcification. The New
England Journal of Medicine 2007 356;25:2591-2602.
Barrett-Connor E. Hormones and Heart Disease in Women: The Timing Hypothesis
(commentary). American Journal of Epidemiology 2007;166: 506-510.
Kaunitz AM. Editorial: Transdermal and Vaginal Estradiol for the Treatment of
Menopausal Symptoms: the Nuts and Bolts. Menopause: The Journal of the North
American Menopause Society. 2012 19;6: 602-603
Las Referencias
•
•
•
•
•
•
•
•
Prentice RL, et al. Benefits and risks of Postmenopausal Hormone Therapy When It
Is Initiated Soon After Menopause. American Journal of Epidiomology 2009; 170: 1223.
Shifren JL, Schiff I. Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause.
Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855.
Simon JA. Editorial: Vulvovaginal atrophy: new and upcoming approaches.
Menopause: The Journal of the North American Menopause Society 2009; 16, 1: 5-7.
Stearns, V; Beebe, Kl, Iyengar, M; Dube, E. Paroxetine Contolled release I the
treatment of menopausal hot flashes a rendomized control trial. JAMA 2003; 289:
2827.
Casper, RF; Santen, RJ. Menopausal Hot Flashes. UpToDate; available on
uptodate.com; Referenced 06/06/2012.
Pinkerton, JV. Bioidentical Hormones. OBG Management; 2009, Jan; 21(1):43-52
Martin, KA; Barbieri, RL. Preparations for postmenopausal hormone therapy.
UpToDate; available on uptodate.com; referenced 01/04/09
Menopause Practice, a Clinician’s Guide, 4th Edition. The North American
Menopause Society. 2010. Mayfield Heights, Ohio.
Las Referencias
•
•
•
Santoro, N. Symptoms of Menopause. Clinical Obstetrics and Gynecology;51(3):
539-548.
Kalay, AE; Demir, B; Haberal, A; Kalay, M; Kandermir, O. Efficacy of citalpram on
climacteric symptoms. Menopause: The Hourna of the North American Menopause
Society; 14(2): 223-229.
Freedman, RR. Menopause Sleep Disturbance. Menopause Management Women’s
Health Through Midlife & Beyond. 2009 Jan/Feb (18(1): 9-11.