Transcript OBEZITA A DIABETES 5. ROČNÍK REKREOLOGIE FTK UP OLOMOUC

OBEZITA A DIABETES
5. ROČNÍK REKREOLOGIE
FTK UP OLOMOUC
DEFINICE A KLASIFIKACE
OBEZITY
• Nadměrné uložení tuku v organismu
• Normální podíl tuku
– ženy 25% - 30%
– muži 20% - 25%
METODY MĚŘENÍ PODÍLU TUKU V TĚLE
• Měření podkožních řas
• Měření vodivosti těla - impedance
• Podvodní vážení se stanovením hustoty těla hydrodenzitometrie
• Sonografie
• Počítačová tomografie
• Dvoutonová denzitometrie používaná v osteologii
• Měření beztukové tělesné hmotnosti izotopem kalia
• Měření celkové tělesné vody (např. tritiem označenou
vodou)
• Neutronová aktivační analýza
METODY MĚŘENÍ PODÍLU TUKU V TĚLE
Princip:
• Stanovení tělesného tuku
• Stanovení podílu vody
• Stanovení beztukové tělesné hmoty (zejména
svalů, proto aktivní tělesná hmota - ATH)
Čili stanovení tělesných oddílů -
kompartmentů
METODY MĚŘENÍ PODÍLU TUKU V TĚLE
1. Měření kožních řas - nejdostupnější
U obézních obtížnější než u hubených (uchopení řasy na
zádech a na břiše kaliperem)
2. Impedance
• měření průchodu proudu mezi horními končetinami
držením přístroje v rukou - bimanuálně
• postavení probanda na 2 elektrody - bipedálně (často
slouží jako váha)
Rychlé ale nepřesné - závisí na hydrataci probanda
3. Sonografie na břiše - velmi nepřesné
METODY MĚŘENÍ PODÍLU TUKU V TĚLE
4. Počítačová tomografie - přesná, přesně posoudí
zvlášť subkutánní a intraabdominální tuk - důležitý
standard při vědeckých studiích
5. Ostatní metody - v praxi málo používané - drahé nebo
nedostupné
V běžné praxi stanovení množství tělesného tuku
zbytečné a neprovádí se
METODY VÝPOČTU PODÍLU TUKU V TĚLE
Brockův index:
Hmotnost těla v kg / (výška v cm - 100)
Nevýhodné - nehodí se pro malé a veliké osoby - závislost
není lineární, ale minimálně kvadratická
Queteletův index (BMI):
hmotnost v kg / (výška v m)2
Norma 20 - 25 kg/m2, někdy dolní hranice 18 - 18,5 kg/m2
(volba miss čehokoliv?)
METODY VÝPOČTU PODÍLU TUKU V TĚLE
Deurenbergova rovnice:
podíl tuku (%) = 1,2 . BMI + 0,23 . věk - 10,8 . pohlaví - 5,4
pohlaví muži = 1,0
pohlaví ženy = 0,0
Příklad:
25-letá žena, hmotnost 70 kg, výška 170 cm, BMI = 24,2 kg/m2
DR = 29,4%
25-letý muž, hmotnost 70 kg, výška 170 cm, BMI = 24,2 kg/m2
DR = 18,6%
Deurenbergova rovnice (odvozená z holandské populace)
postihuje asi 80% variability tělesného tuku
METODY VÝPOČTU PODÍLU TUKU V TĚLE
Klasifikace tělesné hmotnosti podle BMI (kg/m2)
podvýživa
do 20
normální hmotnost
20 - 25
nadváha
25 - 30
obezita I. stupně (mírná)
30 - 35
obezita II. stupně (střední)
35 - 40
obezita III. stupně (morbidní)
nad 40
•
•
•
•
Nadváha - předstupeň obezity
Zdravotní rizika od BMI 25 kg/m2
Ostrý vzestup rizika od 27 kg/m2
Morbidní obezita - závažné onemocnění - obvykle
nepřežívají 60 let
• Optimální prognóza při BMI 20 - 22 kg/m2
Příklad:
25-letá žena, hmotnost 70 kg, výška 170 cm, BMI = 24,2 kg/m2
25-letá žena, hmotnost 63,6 kg, výška 170 cm, BMI = 22,0 kg/m2
25-letý muž, hmotnost 70 kg, výška 170 cm, BMI = 24,2 kg/m2
25-letý muž, hmotnost 63,6 kg, výška 170 cm, BMI = 22,0 kg/m2
Syntéza BMI a Deurenbergovy rovnice
(% tuku = 1,2 . BMI + 0,23 . věk - 10,8 . pohlaví - 5,4)
• 25-letá žena, hmotnost 63,6 kg, výška 170 cm, BMI = 22,0 kg/m2
26,75% tuku = 17,0 kg, ATH = 46,6 kg
• 25-letý muž, hmotnost 63,6 kg, výška 170 cm, BMI = 22,0 kg/m2
15,95% tuku = 10,1 kg, ATH = 53,5 kg
Muž má v průměru o 10,8% méně tuku
a o 10,8% více ATH
V uvedeném příkladu má při stejné hmotnosti
muž o 6,9 kg méně tuku a o 6,9 více ATH
PODÍL TUKOVÉ A BEZTUKOVÉ KOMPONENTY
U MUŽE A U ŽENY STEJNÉHO VĚKU A BMI
Muž
Žena
% TUKU
1,00
1,15
:
:
% ATH
1,68
1,00
V uvedeném příkladu
(stejný věk a stejné BMI)
měla žena
o dvě třetiny více tuku
a o jednu šestinu méně ATH
1,00
1,15
:
:
1,68
1,00
Nesmysl k zapamatování:
žena je víc tlustá
než slabá
KLASIFIKACE OBEZITY
• Poměr obvodu pasu a boků (waist to hip ratio)
(WHR)
(pas = v místě viditelného pasu nebo v polovině vzdálenosti mezi
lopatou kosti kyčelní a posledními žebry, boky nad velkým
trochanterem nebo v místě největšího vyklenutí hýždí)
– Hranice androidní obezity u mužů WHR > 1,00
– Hranice androidní obezity u žen WHR > 0,80 - 0,85
KLASIFIKACE OBEZITY
• Obvod pasu
Metabolické riziko podle obvodu pasu:
MÍRNÉ
VÝRAZNÉ
ŽENY
nad 80 cm
nad 88 cm
MUŽI
nad 94 cm
nad 102 cm
KLASIFIKACE OBEZITY
Nejdůležitější kvalitativní kvalifikace v obezitologii
• androidní obezita
• gynoidní obezita
Podíl genetických faktorů a vnějších faktorů
–
–
–
–
psychologické
vzdělání
přejídání
hypokineze
ŽIVOTNÍ STYL
1:1
KLASIFIKACE DIABETU
DM 2. typu = NIDDM
vyšší věk = inzulínová rezistence a současně
porucha dynamiky sekrece inzulínu
Prakticky 90% diabetiků je obézních
• Porušená glukózová tolerance (IGT = impaired
glucose tolerance) = přechodná diagnostická
jednotka (předchozí nebo potenciální)
• Porušená glykémie nalačno (IFG = impaired
fasting glucose)
KLASIFIKACE DIABETU
DM 1. typu = IDDM
• autoimunní onemocnění, nemá souvislost s
obezitou a MKVS
• obvykle do 40 let, maxima v prepubertálním
věku a kolem 25 let
• postihuje část populace charakterizovanou určitou
konfigurací HLA (human leukocyte antigens),
obvykle prokazatelné protilátky (ICA, ICSA, antiGAD – glutame acid dekarboxylase)
• proces obvykle nastartován virovou infekcí
KLASIFIKACE DIABETU
DM 1. typu = IDDM
• Při první diagnóze (hyperglykémie + ketoacidóza)
je obvykle destruováno asi 80% beta buněk
pankreatu
• Po zahájení léčení se glykémie postupně
normalizuje (týdny nebo měsíce)
• V průběhu onemocnění postupně zaniká celá
sekrece beta buněk
KLASIFIKACE DIABETU
Velmi důležité stanovení celoživotně vyskytujících
se protilátek anti-GAD (proti dekarboxyláze
glutamové kyseliny)
Umožnilo prokázat autoimunní diabetes ve vyšším
věku
LADA - latent autoimmune diabetes of adult
typ 1 1/2 (?)
Asi 1/3 diabetiků má manifestaci po 40. roku
KLASIFIKACE DIABETU
LADA - latent autoimmune diabetes of adult
Diagnostická kritéria LADA:
• věk nad 35 let
• zpočátku uspokojivá kompenzace dietou nebo
perorálními antidiabetiky (PAD)
• postupně nezadržitelně zvyšovaná potřeba
inzulínu
• nízká a postupně se snižující hladina C-peptidu
KLASIFIKACE DIABETU
LADA - latent autoimmune diabetes of adult
Diagnostická kritéria LADA:
• na rozdíl od NIDDM bývá BMI pod 29 kg/m2,
často pod 25 kg/m2.
Hubený diabetik s nástupem onemocnění
nad 40 let směřuje diagnózu k
DM 1. typu (LADA)
KLASIFIKACE DIABETU
LADA - latent autoimmune diabetes of adult
• ve stáří probíhají autoimunní onemocnění méně
závažně a rozvíjí se pomalu
• proto k zániku sekrece dochází až během několika
let
• více dědičný než IDDM nižšího věku, ale ani
zdaleka ne jako NIDDM
KLASIFIKACE DIABETU
•
•
•
•
GESTAČNÍ DM
výskyt DM v těhotenství
pokračuje hyperglykémie a vzniká NIDDM
hyperglykémie vymizí - pravděpodobný vznik
NIDDM ve vyšším věku
PANKREATOGENNÍ DM
podmíněný
chronickou pankreatitidou
odstraněním pankreatu chirurgicky (IDDM)
KLASIFIKACE DIABETU A
OBEZITY
NIDDM - typická obezita
NIDDM se dělí na
• NIDDM s obezitou (typ 2a)
9
:
• NIDDM bez obezity (typ 2b)
1
NIDDM 2b
 LADA
 androidní typ distribuce tuku s rizikem
KLASIFIKACE DIABETU A
OBEZITY
IDDM - typický astenický habitus
tlustý IDDM - chyba ošetřujícího lékaře
(předávkování inzulínu)
LADA obvykle hubne, ale někdy (1/3) bývá
obezitou provázen (průměrný BMI = 28 kg/m2)
Čili - obézní diabetik skoro vždy NIDDM, někdy LADA
Motivace obézních osob k
redukci hmotnosti
Velký problém, obezita není pokládána za nemoc,
obézní nechtějí obvykle změnit životní styl.
Výrazné zkrácení života (při BMI kolem 40
kg/cm2 je průměrné dožití 60 let).
Výrazné zkrácení života obezitou je odstranitelné
již mírnou redukcí hmotnosti a celoživotní tendencí
k úbytku hmotnosti.
Obézní člověk je nemocný, za svou obezitu může
jen částečně (mnoho štíhlých lidí jí více).
VÝSKYT DM
V ČR asi 5%.
Přes 90% NIDDM.
Víc než 5% ve Švédsku a Rakousku.
Méně než 2% v Indii, Belgii a Dánsku.
USA - běloši těsně nad 5%, černoši k 10%, mexická
populace a Indiáni nad 10%.
Indiáni kmene Pima v USA kolem 30%, extrémní
výskyt rovněž u obyvatel Polynésie, australských
domorodců, u obyvatel Malty a Tuniska.
Přechodem do měst se zvýší výskyt DM 2- až 3krát.
VÝSKYT DM
Genetická zátěž v české populaci při výskytu 5%
(včetně dětí a nejstarších osob) činí asi 20%.
Čili 20% populace má genetický předpoklad
onemocnět DM.
Ve středním a vyšším věku se při špatném životním
stylu předpoklad realizuje.
Výskyt DM stoupá s věkem u obou pohlaví.
U žen je výskyt menší než u mužů zhruba do 50
let, potom je tomu naopak (souvislost s BMI).
VÝSKYT OBEZITY
DEMOGRAFICKÉ FAKTORY
Výskyt obezity kulminuje kolem 50 - 60 let.
Obezita zkracuje život, proto se její výskyt u
starších jedinců snižuje.
Ženy jsou ve všech populacích obéznější než muži.
Etnické vlivy nejprokazatelnější v USA - výskyt
obezity je nejvyšší v černošských, nejmenší v
bělošských populacích.
VÝSKYT OBEZITY
SOCIÁLNÍ A KULTURNÍ FAKTORY
Vzdělání a vyšší příjem snižují výskyt obezity.
Vstup do manželství vede u mužů i u žen k
vzestupu hmotnosti.
VÝSKYT OBEZITY
BIOLOGICKÉ FAKTORY
 S počtem mateřství roste hmotnost (několik kg na
jedno těhotenství - nemůže to být vliv věku?)
VÝSKYT OBEZITY
BEHAVIORÁLNÍ FAKTORY
 dieta, zejména příjem tuku
 kouření (zvyšuje energetický výdej)
 alkohol
 mírný příjem vede k vzestupu hmotnosti
 velký příjem vede ke kachektizaci
 pohybová aktivita
Systematické údaje o výskytu obezity a nadváhy v
Evropě přinesla studie WHO MONICA

VÝSKYT OBEZITY
EVROPA - MUŽI
 Méně než 10% - jižní Švédsko, Katalánsko, některé
kraje Francie.
 10% - 20% - většina evropských zemí.
 Nad 20% - Česko, Litva, některé kraje Francie,
Belgie a Německa.
 Nad 30% - Malta (souvislost s NIDDM!).
VÝSKYT OBEZITY
!!!
souvislost s NIDDM
VÝSKYT OBEZITY
EVROPA - ŽENY
 Do 10% - jižní Švédsko
 Nad 20% - některé kraje Polska, Německa a Finska
 Nad 30% - některé části Ruska, v Česku, v jižní
Itálii
 Nad 40% - některé části Ruska, na Maltě
VÝSKYT OBEZITY
V ČR
 u mužů nadprůměrný výskyt obezity
 u žen průměrný výskyt nadváhy a vysoce
nadprůměrný výskyt obezity
VÝSKYT OBEZITY
Rostoucí trend
 v posledních 10 letech vzestup výskytu asi
o 10% - 40%
 u osob s nižším sociálním postavením stoupá
rychleji
PREDIKCE VÝSKYTU OBEZITY:
Vzestup, zejména u sociálně slabších
SPOLEČNÝ VÝSKYT OBEZITY A DALŠÍCH
ONEMOCNĚNÍ
 obezita jako příčina
 obezita jako důsledek
 obezita a další onemocnění jsou působeny třetím
společným faktorem
Tvar závislosti většiny chorob a obezity má tvar
písmene J
ZÁVISLOST MORTALITY NA OBEZITĚ
mortalita
2,5
Nejméně rizikový
BMI kolem 22 kg/m2
1,5
1,0
<19,0
19,0-21,9
22,0-24,9
25,0-26,9 27,0-28,9 29,0-31,9
BMI (kg/cm2)
>32,0
SPOLEČNÝ VÝSKYT OBEZITY A DALŠÍCH
ONEMOCNĚNÍ
Nezbytná adjustace výskytu na
 kouření
 pozitivní rodinnou anamnézu
 menopauzu
 atd.
V jednotlivých věkových skupinách
není výskyt těchto jevů stejný -
modifikace křivky podle věku
SPOLEČNÝ VÝSKYT OBEZITY A DALŠÍCH
ONEMOCNĚNÍ
Obezita je spojena s
 ICHS
nejčastější
 DM
 kloubními onemocněními
 cholelitiázou
 spánkovou apnoe
 u žen s nádory prsu
 u žen s nádory dělohy
 u mužů s nádory tlustého střeva a konečníku
Vliv obezity na ICHS a NIDDM
riziko úmrtí na ICHS
ženy
věk (roky)
muži
30 - 59
BMI nad 25 (%)
vznik NIDDM
ženy
muži
30 - 55
30-58
40-58
35
50
riziko připisované BMI nad 25 (%) 15-20
11-28
77
64
BMI nad 30 (%)
6-20
4-11
8
7
riziko připisované BMI nad 30 (%)
6-15
4-6
44
33
Teoreticky:
Kdyby BMI nestoupal nad hodnotu 25 kg/m2,
došlo by k snížení výskytu úmrtí na ICHS
o 15% - 28%!
Vliv obezity na NIDDM
riziko úmrtí na ICHS
ženy
věk (roky)
BMI nad 25 (%)
muži
30 - 59
vznik NIDDM
ženy
muži
30 - 55
30-58
40-58
35
50
riziko připisované BMI nad 25 (%) 15-20
11-28
77
64
BMI nad 30 (%)
6-20
4-11
8
7
riziko připisované BMI nad 30 (%)
6-15
4-6
44
33
Teoreticky:
Kdyby BMI nestoupal nad hodnotu 25 kg/m2,
došlo by k snížení výskytu NIDDM
o 64% (muži) - 77% (ženy)!
SPOLEČNÝ VÝSKYT OBEZITY A DIABETU
Vztahy obezity a NIDDM jsou mnohem těsnější než
vztahy obezity a ICHS nebo dalších onemocnění.
Tyto vztahy mohou být dány i třetím faktorem
Tím může být
 genetický vliv
 omezení pohybové aktivity
 atd.
METABOLICÝ KARDIOVASKULÁRNÍ
SYNDROM
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
Oba rodiče DM v ranné dospělosti 3-krát větší výskyt DM než v rodinách, kde
DM rodiče nemají
Jeden rodič DM v ranné dospělosti 2-krát větší výskyt DM než v rodinách, kde
DM rodiče nemají
Oba rodiče DM v pozdní dospělosti 1,5-krát větší výskyt DM než v rodinách, kde
DM rodiče nemají
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
DM vzniká u dětí dříve než u rodičů - diabetiků
y = 0,37 . x + 16,3
y = věk vzniku DM u dětí
x = průměrný věk vzniku DM u rodičů
Příklad: Průměrný věk vzniku DM rodičů = 50 roků
y = 0,37 . x + 16,3 = 18,5 + 16,3 = 34,8 roků
KUMULATIVNÍ RIZIKO VZNIKU DM
U DĚTÍ DIABETICKÝCH PÁRŮ
40
Za rok
Za rok
0,17%
1,75%
10-krát rychleji
30
20
Za 30 let
5%
10
0
10
20
30
Za 20 let
35%
40
věk (roky)
50
60
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
GENETICKÁ PREDIKCE
DIABETU
JE PRAVDĚPODOBNĚ
NEJDŮLEŽITĚJŠÍ!
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
z metabolických a hormonálních vyšetření
věk
BMI
inzulín nalačno
glukóza nalačno
IGT
relativní riziko
1,67
1,97
6,60
13,20
6,17
p
0,17
0,009
0,001
0,001
0,001
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
z metabolických a hormonálních vyšetření
věk
BMI
inzulín nalačno
glukóza nalačno
IGT
relativní riziko
1,67
1,97
6,60
13,20
6,17
p
0,17
0,009
0,001
0,001
0,001
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
Rozhodující
 vysoká inzulinémie nalačno
 glykémie stoupající k horní hranici normy
Nemají cukrovku,
mají jen poruchu glukózové tolerance
BRÁNÍ SE SPOLEČENSKY
HENDIKEPUJÍCÍ DIAGNÓZE
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
HYPOKINEZE
ZVYŠUJE RIZIKO
ZHRUBA DVOJNÁSOBNĚ
podobně jako
BMI
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
BMI (50 tisíc amerických mužů):
Zvyšuje se od 24 kg/m2
Při BMI nad 30 kg/m2 stoupá riziko až 80krát
Ve věku nad 50 let již při extrémní obezitě
diabetu ubývá
(obézní s androidním typem distribuce zemřeli
dříve?)
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
Důležitější než aktuální hodnota je růst BMI
v dospělosti:
Častý štíhlý habitus v rané
dospělosti a hmotnostní
přírůstek ve středním věku!
... takhle přece nikdy
nemůžu vypadat ...
... bohužel, synku,
bude z tebe
velkej tlustej chlap ...
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
WHR:
Při nízkém WHR je riziko vzestupu BMI
malé!
Negativní vliv stoupajícího BMI se
uplatňuje již při nízkém WHR.
Vliv vyššího WHR se uplatňuje při
nízkém BMI jen mírně, při vysokém BMI
výrazně.
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
WHR:
Ochranný vliv nízkého BMI při vztahu k
ICHS se při vysokém WHR neuplatní!
Na vzestupu WHR (resp. obvodu pasu)
je závislý výskyt ICHS
METABOLICKÉ KOMPLIKACE OBEZITY
Inzulínová rezistence
DM a poruchy glukózové tolerance
Hyperlipoproteinémie
ICHS (při vzestupu hmotnosti o 20 kg stoupá riziko 6-krát)
Cholelitiáza
Hirsutismus
Nádory
hormonálně závislé - karcinom ovaria, endometria, prsu,
krčku dělohy a prostaty
hormonálně nezávislé - karcinom kolorektální, karcinom
žlučníku, pankreatu, jater a ledvin
Neplodnost
Poruchy menstruačního cyklu
Hypertenze
MECHANICKÉ KOMPLIKACE OBEZITY
Bolest v zádech
Častější výskyt úrazů
Stresová inkontinence
Intertrigo
Otoky a celulitida
Poruchy hojení ran
Dušnost a selhávání dechu
Spánková apnoe
Varixy
Artrózy
Pocení
Mechanické a metabolické komplikace obezity se
prolínají.
Gynoidní obezita je spíše modelem mechanických
poruch.
Androidní obezita je spíše modelem metabolických
poruch.
Obtíže mají většinou nemocní
s BMI nad 30 kg/m2
a věkem nad 40 let.
Mladší obézní se cítí zcela zdrávi.
... na tobě by se daly
demonstrovat všechny
nemoci, dědo …
... kromě horečky
omladnic, chlapče;
však uvidíš ...
Je pravděpodobné, že budu mít DM?
U potomků obou rodičů s diabetem je riziko vzniku
DM téměř jisté a DM vzniká o 10 až 20 let dříve
než u rodičů.
Při DM jednoho z rodičů se riziko blíží 50%.
Se stoupajícím věkem DM přibývá.
Riziko DM stoupá od BMI = 24 kg/m2.
Morbidně obézní mají DM skoro vždy.
Se stoupajícím WHR (obvodem pasu) riziko DM
stoupá.
Při nízkém WHR nestoupá riziko DM úměrně s
BMI (gynoidní obezita nenese riziko vzniku DM).
Je pravděpodobné, že budu mít DM?
Riziko DM výrazně zvyšuje
glykémie na hranici horního pásma normy
vysoká hladina inzulínu
porušená glukózová tolerance
vzestup hmotnosti ve středním věku
Je pravděpodobné, že budu mít DM?
ANO, jestliže máte
 DM u rodičů a sourozenců
velký obvod pasu
velký vzestup hmotnosti ve středním věku
vysokou inzulinémii
glykémii na horní hranici normy
Rizika přítomna již při BMI nad 24 kg/m2
Je-li pravděpodobné, že budete mít DM,
potom je nutné změnit životní styl!
ZVÝŠENÍ POHYBOVÉ AKTIVITY
SNÍŽENÍ ENERGETICKÉHO PŘÍJMU
Tak je možno vznik DM významně oddálit
a zamezit tak vzniku řady komplikací souvisejících
s obezitou.
viz METABOLICKÝ KARDIOVASKULÁRNÍ
SYNDROM
METABOLICKÝ KARDIOVASKULÁRNÍ
SYNDROM
Nemusí jít o pravé komplikace obezity,
ale o projevy téže nemoci, resp. téhož genetického
základu,
ze kterého vzniká
• obezita
• DM
• a další metabolické poruchy