Transcript L’ANESTHESIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE ou une école de la

L’ANESTHESIE EN CHIRURGIE
AMBULATOIRE
ou
une école de la
qualité
Dowell, 1906
V. Compère
Département d’Anesthésie-Réanimation
CHU de Rouen
Historique
• 1899-1908 Nicoll 8998 enfants (RU)
• 1918 Waters 1ère Struture (Iowa)
===================DECLIN=================
Emergence
Développement
de la chirurgie ambulatoire
conventionnelle
• Exigence
• Hospitalisation
de confort
facile
• Exigence
• Sentiment
dede
la sécurité
qualité des soins
• 1959 Webb
1200 patients
(Anesthesia for
• Evolution
• Peuet
deGraves
cas
de de
l’anesthésie
l’économie
etde
desanté
la chirurgie
•surgery)
Séjour dude
patient
santé: pas un impératif majeur
outpatient• Economie
• Patient
• Attachement
: élément
culturel
central
à l’hospitalisation
• 1966 Cohen
ouverture
UCA
universitaire (UCLA)
• Souci
traditionnelle
d’organisation
planifiée
• Demande
• Structure
de
pyramidale
séjour
écourté
: chefferie (unité
de service
• 1970 Phoenix
Arizona
Surgicenter
autonome)
• Organisation unidisciplinaire
• 1984 SAMBA
(Society
• Budget
global for Ambulatory Anesthesia)
France
• 1970 Loi hospitalière (pas de décret d’application)
• 1981 Premier centre (Strasbourg)
• 1981-1991 Deux autres UCA (Angers et Saint Jean de
Luz)
• 1991 Loi hospitalière du 31 juillet
• 1992 3 Décrets d’application (cadre juridique, précisent
les activités et conditions techniques de fonctionnement)
• 1999 mesures incitatives
• 2004 tarification à l’activité
Place de la chirurgie ambulatoire (USA)
Place de la chirurgie ambulatoire (Europe)
Enquête SFAR 1996
• Nbre d’anesthésies 7937000 ± 387000 (x 2 par rapport à 1980)
• Nbre d’anesthésies en chirurgie ambulatoire 2 100 000
x 12 par rapport à 1980 (5%  27%)
• Patients ambulatoires
de tout âge: 2 pics 1-4 ans
ASA 1 et 2 95 %
35-64 ans
• Type d’activités
Acte chirurgical (55 %)
Endoscopie digestives (37%)
IVG (5%)
Laxenaire et al., AFAR 1998
Enquête SFAR 1996
Technique de l’AG
• Anesthésie intraveineuse 16 %
• Anesthésie par inhalation 72 %
• Intubation trachéale 21 %
• Masque laryngé 14 %
Laxenaire et al., AFAR 1998
Définition
Chirurgie ambulatoire
Ensemble des actes techniques ou des investigations
programmés, réalisés dans des conditions de sécurité
techniques d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode
variable, suivis d’une surveillance post opératoire prolongée,
permettant la sortie le jour même de son admission sans risque
majoré
CONFERENCE DE CONSENSUS, "La chirurgie sans hospitalisation ", Fondation de
l'avenir pour la recherche médicale appliquée, Paris, 22, 23 et 24 mars 1993
Anesthésie ambulatoire
Anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le
jour même
Recommandation de la SFAR anesthésie du patient ambulatoire 2ème édition 1990-1994
Le concept de chirurgie ambulatoire
Ce n’est ni une nouvelle technique ni un nouveau
concept architectural
Mais
une innovation organisationnelle avec une prise
en charge spécifique se substituant à une
hospitalisation traditionnelle
L’organisation est au centre du concept
Le patient est au centre de l’organisation
C. de Lathouwer, 1999
Le concept de chirurgie ambulatoire
Aspects architecturaux
Bloc et SSPI
spécifiques
Centre satellite
Bloc et SSPI
partagés
Centre intégré
UCA
Au sein de l’établissement
Etablissement
UCA
Centre indépendant
Bloc et SSPI
Anesthésie en chirurgie ambulatoire
décret du 5 décembre 1994
• Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie
générale ou locorégionale, les établissements de
santé (…) doivent assurer les garanties suivantes:
• Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit
d’une intervention programmée.
• Les moyens nécessaires à la réalisation de cette
anesthésie
• Une surveillance continue après l’intervention
• Une organisation permettant de faire face à tout
moment à une complication liée à l’intervention ou à
l’anesthésie effectuée.
Anesthésie en chirurgie ambulatoire
• Consultation plusieurs jours avant l’intervention qui
ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit avoir lieu dans les heures
précédant l’intervention
• Programmation
opératoire
anesthésistes et chirurgiens
conjointe
entre
• Monitorage: comprend la mesure de la concentration
des gaz inspirés et expirés
• Passage obligatoire en SSPI
Anesthésie en chirurgie ambulatoire
Importance d’assurer une anesthésie sûre et
efficace avec le minimum d’effets
secondaires afin de faciliter la sortie du
patient
White PF, Anesth Analg 2000
Sécurité
Efficacité
École de la qualité
La consultation préanesthésique
Sélection selon les actes
Chirurgie programmée:
 de courte durée (inférieure à 90 min)
 à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire,
 aux suites simples, peu douloureuses
 n'impliquant pas de handicap important
Ces critères peuvent être élargis en fonction de l'expérience acquise,
et notamment après évaluation des résultats :
 à certaines urgences simples
 à des interventions plus prolongées, sous réserve que la durée de
la surveillance postanesthésique reste compatible avec l'horaire de
fonctionnement de la structure.
Sélection selon le patient
 Âge
 Les problèmes spécifiques des enfants de moins d'un an doivent être
pris en compte dans la décision de pratiquer une anesthésie en
ambulatoire.
 L'anesthésie générale est contre-indiquée en ambulatoire chez le
nouveau-né.
 État du patient
 L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse préférentiellement à des
sujets ASA 1 ou 2
 Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves:
• pathologie stabilisée sous traitement adapté
• interférence de l'intervention, avec la pathologie ou son traitement
considérée comme négligeable
• accord préalable entre anesthésiste et opérateur
Sélection selon l’environnement
 compréhension suffisante de ce qui est proposé
 aptitude à observer les prescriptions médicales
 conditions d'hygiène et de logement au moins
équivalentes à celles qu'offre une hospitalisation
disponibilité d'une personne, responsable et valide,
pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante
auprès de lui
 éloignement de moins d'une heure d'une structure de
soins adaptée à l'acte
 accès rapide à un téléphone
Information du patient
Le patient doit être prévenu, plusieurs jours avant l'acte
 des recommandations pré anesthésiques (jeûne, poursuite des
traitements)
 des modalités du protocole anesthésique
 des conditions de retour au domicile (interdiction de conduire un
véhicule, personne accompagnante)
Il est conseillé de compléter l'information orale par un document
écrit remis au patient. La signature de ce document par le patient
ne dégage pas la responsabilité de l'anesthésiste mais prouve
l'acceptation des règles de la procédure par le patient.
La consultation se termine par la prescription de la prémédication si
elle est nécessaire ainsi qu’au mieux par la prescription de
l’ordonnance d’analgésique pour la période postopératoire
Règles de jeûne
Solide 6 heures avant intervention
Liquide clair 2 heures avant intervention
Eau pour prémédication au moins 1 h avant
Liquide clair
• Café
• Thé
• Jus de fruit SANS pulpe
• Boissons sucrées non gazeuses
Le dernier biberon chez le nourrisson est permis
jusqu'à 6 h (4 h si âge < 6 mois) avant l'anesthésie
s'il s'agit de lait maternisé et 4 h s'il s'agit de lait
maternel
N. Nathan conférence d’actualisation SFAR 2007
Information du patient
2730 patients
Tong et al., Anesthesiology 1997
La qualité de l’information est un motif de satisfaction du patient
La visite préanesthésique
visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant
l’intervention
Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994
Concernant les principes et l’esprit du texte, la Sfar considère que
la formulation « dans les heures » est à interpréter au sens littéral,
incluant dans les minutes.
La visite préanesthésique « dans les heures précédant le moment prévu
pour l’intervention » : mise au point Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 449.
Dans tous les cas, elle doit inclure notamment l’examen ultime du
dossier, l’échange verbal médecin-patient, et le recueil du
consentement libre et éclairé
La période périopératoire
Stratégie anesthésique
En chirurgie ambulatoire, il est important d’assurer une anesthésie
sûre et efficace avec un minimum d’effets secondaires afin de ne
pas retarder la sortie des patients
White PF, Anesth Analg 2000
Fast-Tracking (procédure accélérée)
AG
DOULEUR
ALR
NVOP
Stratégie anesthésique
Chirurgie hémorroïdaire
93 patients
Li et al., Anesthesiology 2000
Stratégie anesthésique
Chirurgie hémorroïdaire
93 patients
Li et al., Anesthesiology 2000
Stratégie anesthésique
Chirurgie de la main
100 patients
Mccartney, Anesthesiology 2004
Chirurgie de la main et bras
52 patients
Stratégie anesthésique
Hadzic, Anesthesiology 2005
Chirurgie du genou
50 patients
Stratégie anesthésique
Hazick, Anesth Analg 2003
Stratégie anesthésique
Avantage ALR vs AG en ambulatoire
• Utilisation pour la période per et post-opératoire immédiate
• Durée d’hospitalisation
• Coûts d’hospitalisation
Périphérique
Prise en charge de la douleur
Périmédullaire
effets secondaires
ALR périphérique
Klein et al.,
Anesth Analg, 2002
Rachianesthésie unilatérale
100 patients
Arthro de genou
Casati et al.,
Reg Anest Pain Med,
1999
Rachianesthésie unilatérale
100 patients
Arthro de genou
Fanelli et al.,
Can J Anesth, 2000
Rachianesthésie unilatérale
Borghi et al.,
J Clin Anesth, 2003
90 patients
Arthro de genou
Anesthésie générale
Agent idéal
• délai d’action bref
• durée d’action courte
• réversibilité et élimination rapides
• peu d’effets indésirables
• pas d’effets résiduels
2050 patients
Chirurgie générale
N20
Myles et al., Anesthesiology 2007
1088 patients
Chirurgie générale
Hypnotique
HOMME
FEMME
Thiopental/
isoflurane
196 ± 12
200 ± 11
Propofol/
Isoflurane
181 ± 7
187 ± 6
Propofol/
Desflurane
186 ± 11
192 ± 10
Propofol/
Propofol
186 ± 12
161 ± 7
Durée d’hospitalisation en min
Pavlin, Anesth Analg 1998
120 patientes
Ligature des trompes
Propofol/agents halogénés
Song, Anesth Analg 1998
métaanalyse
Propofol/agents halogénés
Gupta, Anesth Analg 2004
Patients âgés
Chen, Anesth Analg 2001
Heaver, BJA 2003
L’agent morphinique
60 patients
Chirurgie générale
Larsen et al., Anesth Analg 2000
métaanalyse
L’agent morphinique
Recours à la naloxone
Komatsu et al., Anesthesia 2007
métaanalyse
L’agent morphinique
Recours à
analgésique
de secours
Komatsu et al., Anesthesia 2007
métaanalyse
L’agent morphinique
NVPO
Komatsu et al.,
Anesthesia 2007
381 patients
Chirurgie générale
Accès aux voies aériennes
Joshi, Anesth Analg 1997
SSPI
Aldrete, J Clin Anesth 1995
NVOP
Facteurs de risque
Points
80
1
1
1
Nombre de facteurs de risque
4
1
70
60
NVPO
%
Sexe féminin
Statut non fumeur
ATCD NVPO et/ou
Mal des transports
Analgésie morphinique post opératoire
50
40
30
20
10
0
Apfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002
0
1
2
3
4
Nombre de facteurs de risque
NVOP diminution du risque
Anesth Analg 2007
 Recours à l’ALR
 Recours au propofol
 Écarter le N2O
 Écarter les halogénés
 Minimiser le recours aux analgésiques morphiniques
 Stricte utilisation de la néostigmine
 Hydratation adéquate
NVOP diminution du risque
Risque faible
0 ou1
Risque modéré
2
Risque important
3 ou 4
wait and see
Au moins une intervention
Approche multimodale
3
Dexaméthasone 4 mg (induction)
Droperidol 0,625-1,25 mg (fin intervention)
Ondansetron 4 mg (fin intervention)
4
La douleur postopératoire
5703 patients
30% algique à H24
Mc Grath et al.,
Can J anaesth, 2004
La douleur postopératoire
129 enfants
amygdalectomie
Warnock et al.,
Pain, 1999
26 patients
Rhizarthrose de pouce
Vial et al.,
Ann Fr Anesth Reanim, 2000
La douleur postopératoire
2382 patients
Klein et al.,
Anesth Analg, 2002
83 patients
Chirurgie épaule ou pied
Capdevila et al.,
Anesthesiology, 2006
La douleur postopératoire
620 patients
Swanson et al.,
Anesth Analg, 2006
La douleur postopératoire
30 patients
Chirurgie du pied
Ilfeld et al.,
Anesthesiology, 2002
L’aptitude à la rue
Awad et al.,
Can J Anesth, 2006
Score de Chung
Chung et al.,
Anesth Analg, 1995
Un score ≥ 9 est nécessaire pour sortir de l’hôpital
Score de Chung
Chung et al.,
Anesth Analg, 1995
Conclusion
« …La chirurgie ambulatoire n’est pas
une autre façon de soigner mais lorsque
l’indication le permet, la meilleure façon
de soigner….. »
Madame Simone Weil 1996
Fondation de la Société internationale
de chirurgie ambulatoire