Transcript BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009

De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31
BOUCHET Jean-Baptiste
DESC Réanimation médicale
Saint Etienne
Juin 2009
Introduction
La décontamination digestive sélective
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Un des moyens de prévention des Pneumopathies
acquises sous VM.
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Première étude en 1984 (Stoutenbeck, ICM)

Littérature abondante et controversée.
Physiopathologie
Textoris, AFAR, 2005
Matériels et Méthodes
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Etude prospective, randomisée contrôlée,
multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas)
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3 groupes: - contrôle
- DDS (décontamination digestive sélective)
- DOS (décontamination oro pharyngée sélective)
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5939 patients

Objectif principal: Mortalité à J28
Méthodes
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Critères d’inclusion :
Tous patients admis en réanimation avec durée
estimée de VM > 48h ou durée de séjour estimée > 72h.
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Critères de non inclusion :
femmes enceintes
allergie aux antibiotiques utilisés
DDS et DOS
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DDS:Décontamination digestive sélective:
- Cefotaxime IV 1g/6h pendant 4 jours
et
- Colistine
Applications oropharyngée
Tobramycine
et dans SNG /6h durant tout
le séjour en ICU
Amphotéricine B

DOS:Décontamination oropharyngée sélective:
Colistine
Application oropharyngée /
Tobramycine
6h uniquement durant tout
le séjour en ICU
Amphotéricine B
« Cluster randomisation »
Méthodes

Microbiologie
Ecouvillonnages rectal et oropharyngé +
aspirations trachéales,
2 fois par semaine, chez tous les patients.

Analyse statistique
Objectif principal modifié:
Mortalité hospitalière
Mortalité J28
Résultats:
Population
Différences entre les
groupes:
Groupes SDD et SOD:
+ âgés
+ graves
+ ventilés
- chirurgicaux
Résultats: Mortalité
 Mortalité
(après ajustement OR)
à J28 dans les groupes SDD et SOD
Résultats: Bactériémie et
Candidémie
 Bactériémies a Staph aureus et à BGN avec SDD et SOD
Résultats: Résistances
Résultats: Utilisation des
Antibiotiques
Pas de différence significative mais tendance à une 
consommation d’antibiotiques dans les groupes SDD et SOD.
Validité interne
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Biais de confusion: NON car présence d’un groupe contrôle.
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Biais de sélection: OUI car:
- Randomisation discutable
- Différence de population entre les groupes.
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Biais de suivi: OUI car absence de double aveugle
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Biais d’évaluation: NON
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Biais d’ attrition: OUI car pas d’analyse en intention de traiter (mais

Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, mais:
- critère principal modifié durant l’ étude
- différence significative après ajustement de l’Odds Ratio
taux de perdu de vue faible: 54 patients)
Cohérence externe: SDD

De Jonghe E, Lancet 2003;362:1011-6
- Etude prospective, randomisée contrôlée,
monocentrique, sans aveugle
- 934 patients 2 groupes: contrôle versus SDD
-  mortalité hospitalière dans le groupe SDD.
Cohérence externe: SOD
Chan, BMJ 2007;334:889
Cohérence externe

De très nombreuses études
Plutôt en faveur d’une efficacité de la DDS et DOS

Mais:
- Etudes négatives dans des centres à forte
prévalence de BMR.
- Absence de critère microbiologique de pneumopathie
dans la plupart des séries.
- Incidence des PAVM (dans le groupe contrôle) très variable
selon les études: différence de pratiques ?
Conférence de consensus SFAR SRLF
novembre 2008

Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de
l’intubation.
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Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro
pharyngée régulière par une solution antiseptique.
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Chez l’adulte, il faut probablement recommander la décontamination
digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique.
Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore d’en préciser les modalités
(choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de
l’antibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose
une surveillance renforcée de l’écologie bactérienne du service. Il ne
faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte
prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques
résistant à la vancomycine. L’impact à long terme de cette stratégie sur
l’écologie bactérienne nécessite encore d’être évaluée.
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Chez l’enfant, il ne faut pas utiliser la DDS.
Conclusion
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Etude pertinente, multicentrique avec un population
très importante.
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Mais avec de nombreux biais
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Pas de mesure du taux de PAVM ???
Conclusion
De Smet AMGA, NEJM 2009;360:20-31
Lettres aux auteurs, Zijlstra, NEJM May 14, 2009