Le malade en voyage

S

ervice

U

niversitaire

R

égional des

M

aladies

I

nfectieuses et du

V

oyageur

C

entre de

V

accination

I

nternational du Pr Yasdanpanah

•

Les motivations du voyage

Variables :

–

Age :

–

Moyens / objectifs

•

Sans mode d’emploi

• • • • • •

A 20 ans = rêves comme bagages, retraités = aspiration à la paix et au repos les autres= plaisir ou travail Années 60 Années 80 Maintenant : moyens / possibilités

•

Tourisme guidé , itinérant…

•

Missions

•

Résidanat

• • •

Découverte de la nature Rencontres et culture Soleil, détente, repos

• • • • • •

Professionnelles Echanges Formations Humanitaires Professionnels Choix

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Les Français voyageurs

• • • •

> 20% des français voyagent et 2-3% s’expatrient

–

2006 : 11millions de voyageurs / 120 pays Europe puis AFN et ...ASubS

–

Soit 22 M de séjours dont 7M dans des PED Débutants, un peu expérimentés ou confirmés Décision du voyage :

–

Prévision

– – –

Inopinée : 15 % offre sur le net (2004) couple, groupe ou seul Chez un membre de la famille :

•

résident temporaire ou famille d’origine ( immigration)

–

Adoption Budgets hors frais départ- retour

–

Hébergement, repas , transports et imprévus , Assurances Jeannel inVs France BEH 207/25-26 Enquête Suivi des touristes :SDT

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Les Français voyageurs : Qui sont-ils ?

•

> 85 % de la population part en voyage d'agrément

–

Le troisième âge :

–

la principale catégorie de voyageurs-vacanciers, du moins celle passant par des prestataires. (temps libre -ressources suffisantes)

–

40 % de la clientèle des agences.

–

Puis les cadres et professions libérales:

– –

Courts séjours répétés 35 % des acheteurs de prestations touristiques.

–

Puis les professions intermédiaires

– – – –

Commerçants Employés Ouvriers en augmentation

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Vieillissement de la population >= 65 en 2025

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Les Français, ou et comment voyagent-ils ?

• • •

Le Français voyageur

– – –

D’abord en France Un quart à 30% hors frontières Sur l'année, en moyenne le français part 2,3 fois dont 1,7 fois en France

–

La femme voyage de plus en plus pour le loisir Budget et dépenses :

–

formule et le pays visité Voyages en France :

–

Le tout compris << choix des prestations

• •

Voyages à l'étranger

–

En augmentation / 35 heures

– –

Fractionnés : hiver ,été, ponts Baisse de la durée moyenne du séjour de 8 J

–

Europe- AFN ….

Le voyageur est dores et déjà

–

Avisé, connaisseur du marché et des tarifs et de plus en plus exigeant sur le contenu et l'information

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Les risques des voyages

les connaître pour les prévenir

Evaluables depuis 2000 par les données INSEE , des mutuelles assistance à l’étranger , des ambassades - consulats et des services de prise en charge des voyageurs

Travail de InVS

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Les risques du voyage changent !

• • •

Destinations des voyageurs :

–

Pays du nord : Europe …. USA

–

AFN , Egypte , les tropiques Risques non infectieux +++ Risque infectieux tropical :

•

non prédominant or consultation pré – voyage:

–

Vaccinations - prévention antipaludique - diarrhée Hill : J. Travel. Med 1996; 3:46-51.

Sanford J.Travel .Med 11(5):313-327, 2004

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Les risques du voyage changent !

•

Risques :

–

Santé et sécurité personnelle

•

Seniors voyageurs : +++

– –

CV , Pace maker, prothèses, autres pathologies sous jacentes Transport aérien :

»

Risque CV avec décès :

• • •

ischémie , arythmie et embolie équipement – formation ( USA) AVP, traumatismes /activités sportives Noyade … Environnement +++

Sanford

.

J.Travel .Med 11(5):313-327, 2004 Stephen

.

J Travel Med 11(4):243-250, 2004

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Risques du voyage

• •

Transports +++ Séjour / environnement :

– – – –

Climats: montagne, air, mer , terre , désert, froid Agressions, enlèvements Comportements : alcoolisation / exposition aux IST Vécu et changement des habitudes Risque infectieux < 1/4 des rapatriements médicaux Recommandations / niveaux de preuves et d’évidence

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Diarrhée du voyageur

• • •

20-50% des voyageurs Cause :

–

ETEC +++ ,

–

Campylobacter, Salmonella , Shigella et Rotavirus

Durée de la diarrhée :

–

< une semaine le plus souvent

– –

> 2 semaines : 3 -10% > un mois : 0,8 – 3%

•

Diarrhée persistante

–

Parasitaire le plus souvent

– –

ETEC Post infectieuse :

»

Colon irritable

»

Révélation d’une MICI Connor , Infect.Med. 2003; 20:242-244 Steffen Travel Med. 2005; 12 (2): 102-107. Travel Med. 2005; 12 (2): 102-107.

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Diarrhée du voyage: Prévention

• • • • •

Vaccination : avenir proche Hygiène alimentaire et hydrique +++ Anti-diarrhéiques

–

CI si dysenterie Antibiotiques systémiques !!

Avenir:

–

Antibiotiques non systémiques:

•

Rifamycin non absorbée: Rifaximin

– –

Probiotiques : Lactobacillus Vaccination polyvalente orale ! Connor, Infect.Med. 2004; 21: 18-19

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Risques du transport

• • • •

Accidents

• •

Rares : catastrophes / avion , train, navire, AVP fréquents : voiture, bus, vélo , piétons

–

Rural, urbain..

Mal des transports

–

Air , mer , terre Syndrome d’immobilisation : TVP

–

Air, terre et…. sans transports!

Maladies infectieuses

– –

Hydriques : consommation aliment contaminant Respiratoires+++ Avion

•

Epidémies : Suscite de l’intérêt

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Maladies infectieuses et avion

•

Maladies susceptibles de diffusion:

– –

Tuberculose Rougeole

– –

Varicelle 2 Oreillons

– –

Rhume SRAS

– –

Grippe Variole ….

–

2 MMWR. 2006 55(14) :4016402

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Better safe than sorry

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Les risques des transports

Pathologies selon le moyen de transport Les accidents : route , loisirs

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Le voyage en avion 1-

• •

La peur - Phobie - de prendre l’avion

–

Soutien psychologique et stages +++ L’otite barotraumatique

–

Mauvais équilibre de pression lors de la descente

–

Favorisée par infection des VAS

– –

Sensation d’oreille bouchée, otalgie, perforation du tympan Prévention :

•

traitement de toute infection des VAS avant le vol

–

Traitement :

•

Contraction pharynx: baillement, déglutition , mastication

• •

Valsalva : Expiration brusque nez pincé et bouche fermée ATB + Anti-inflammatoires

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Le voyage en avion 2-

•

CI exceptionnelle

–

Infection des VAS chez personnel naviguant

–

Infection des VAS non traitée du voyageur

–

Hypoxie cardiorespiratoire

–

Pathologie digestive instable

–

Pathologie psychiatrique

•

sauf accompagnement ‘’

–

Intervention récente

•

délai à l’appréciation du chirurgien

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• • •

Peu répandu :

• •

0,4 -1% Souvent femme

–

Cycle menstruel

–

Grossesse Malaise général , pâleur, sueurs froides, nausées, vomissements, céphalées Au décollage et à la descente avant d’atterrir

Le mal de l’air

•

Recommandations

• • • • •

Place près du centre de gravité de l’avion Repas léger non arrosé Pas de tabac Anti-nautiques: 1/2-1H avt décollage Antihistaminique – anti-cholinergique Dramamine (diménhydrinate )

Nautamine (diphénhydramine ):

-

Adulte et enfant de plus de 12 ans :

-

1 à 1 cp ½, 30mn avant le départ. Si troubles persistent, renouveler la prise avec intervalle > 6H , < 6cps /J

-

Enfant de 6 -12 ans :

-

1 cp, < 4 cps/J -Enfant de 2 - 6 ans : ½ cp écrasé, < 2 cps /J . -CI : Glaucome et allergie

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Le mal de mer

Activités nautiques

• • – – –

Simple malaise , pesanteur épigastrique - choc sentiment de panique, pâleur, envie de vomir, des palpitations, des maux de ventre. Favorisé : faim , fatigue , froid, angoisse…. Le mal de terre :

–

Impossibilité de marcher droit une fois sur le quai!

–

Risques de la terre (moustiques, rats…)

Nautamine*

Embarquer bien habillé, reposé , estomac calé

Le soleil et la mer: brûlures, insolation , hydrocution

Durée < 48H

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Mal aigu des montagnes : MAM

• • •

Signes d'une adaptation incomplète à l'altitude. A 3500 m, parfois plus bas, même un bon entraînement physique ne protège pas du MAM !:

–

Céphalées, insomnie ou réveils fréquents, anorexie, nausées , vomissements, fatigue, vertiges, oligurie, œdèmes localisés (visage, extrémités) surtout le matin au réveil Traitement :

–

Repos à la même altitude, poursuite possible de l’ascension si les symptômes disparaissent,

–

Descente si persistance aggravation,

•

acide acétylsalycilique ou paracétamol

• •

acétazolamide (Diamox®) : 125mg à 250 mg 2 fois par jour CI des somnifères (dépression respiratoire).

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Mal aigu des montagnes : MAM

• •

Complications

– –

œdème pulmonaire œdème cérébral

-

-

Nifédipine : Adalate® - 10mg sub-lingual ou 20mg LP per os Dexamét : Soludécadron®) 4 à 8 mg IV ou IM.

- Descente, Caisson hyperbare /déclive.

Prévention :

–

ascension progressive

• •

300 à 500 m de dénivelé entre 2 nuits consécutives à 3500 m : pas d’activité violente / acclimatation ;

– –

hydratation correcte Si arrivée brutale > 3000 m:

•

acétazolamide (Diamox ®) 125 à 250 mg 2 fois /j de la veille à 3 jours après l’exposition. (stimule la réponse ventilatoire à l’hypoxie.

–

CI : allergie.

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MAM

• • •

Tout symptôme survenant en altitude est un MAM, jusqu’à preuve du contraire. Ne jamais laisser un malade seul, l’aggravation étant parfois très rapide .

CI au trecking

– – –

Maladie cardiaque non stabilisée, IRC , Maladies du sang.

Maladies psychiatriques graves

Marble, 6256m Cathedral of Tower

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• •

Le syndrome de la classe économique = Jet Leg

Stase veineuse = thrombose Sd d’immobilisation prolongée

• Tout type de transport ( plus souvent avion ) • Position assise prolongée (>5 H) – inconfortable

dans espace restreint.

–

Ralentissement circulatoire :thrombose-embolie (fact. favorisants

– Mais non confirmé par les études cas- témoins ( 186 / 602) • Jambes lourdes oedèmes … • Pendant le vol – 15 jours après • Risque : – faible 0,01 /million de passagers , majoré si > 5000 km = 4,8/ M • Prévention : – Se placer confortablement : habits et chaussures non serrés – Se lever, marcher ou mouvements flexion pieds et orteils – Boire de l’eau ( 1l/4H de vol ) , pas d’alcool ni de tabac – Si facteurs de risques : contention , veinotoniques,aspirine,héparine AJANA / SURMIV

Lancet 2000, NEJM 2001

Le décalage horaire : Jet Lag

• • •

Sd de désynchronisation du rythme circadien jour-nuit :

– Lenteur et difficultés d’adaptation de l’organisme du fait de la multiplication des vols " trans – Aggravation : méridiens " à des vitesses de plus en plus rapide ( > 4 fuseaux horaires ) • pour les vols vers l´est et avec l'âge • le stress,manque de sommeil et déshydratation

La mélatonine sécrétée par la glande pinéale:

– intervient dans la régulation physiologique de ce rythme .

Les symptômes

– fatigue, troubles du sommeil manque de concentration. troubles de l'humeur, anorexie, inconfort digestif – baisse des facultés cognitives et des performances motrices, – gravité et temps de récupération variable

Recommandations catégorie C, classe III

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• • •

Le décalage horaire:prévention

Avant le départ

•

Informations et incitation à se reposer, bien dormir

Pendant le vol

• •

Hydratation : de l'eau ,( peu ou pas d’alcool ou de café ), repas légers Somnifères inducteurs - à action brève pour le vol ou au cours des toutes premières nuits !! ( avis médical )

À l'arrivée

• • • •

Séjour < 48 H : essai maintien horaires du domicile Séjour > 48 - 72 H = sommeil, repas et activités aux heures locales Cette adaptation peut commencer pendant le vol ou si possible même avant le départ = pré- synchronisation Ne pas planifier: réunion d'affaires ou compétitions sportives moins de 48 H après l'arrivée, si possible Si possible passer du temps à l'extérieur : lumière

Le décalage horaire : Jet Lag

Les protéines éveillent et les glucides endorment Fromages , œufs le matin et pattes le soir

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La femme en voyage

• •

Conséquences gynécologiques :

– –

Dysménorrhée / Antispasmodique ou pilule Contraception et décalage horaire :

• • •

Prise /24H , délai de 2 H pas plus 2 montres ou si voyage assez long avancer le prise d’1H/J Eviter saignement : 2 tablettes en suivant sans respecter l’arrêt des 7 j puis arrêt 7j avant la 3 ème tablette

– –

Pilule du lendemain dans les 72H :

• •

2 Stederil* suis de 2 autres 12H après ( antiémétique systématique) Tetragynon* ( Bte de 4 cps ), Trinordiol * ou Adépal* (4 cps : 2fois) Inflammations vulvaires périnéales Infections urinaires

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• • • • •

Grossesse et voyage

CI avion : 7 ème - 8 ème mois Vaccinations : VVA non sauf impératif Anti - moustique : IR 3535 Désinfectant de l’eau : non iodés Exposition au :

– – –

Mal des transports , Jet Lag , Jet Leg , coup de chaleur Infection urinaire – pyélonéphrite Paludisme

• • • •

Grave chez la maman TMF ( mort in utéro , AP, petit poids à la naissance Savoir orienter vers destination à moindre risque Antipaludiques : Chloroquine , proguanil , Quinine voir Lariam

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• • • • • • • • • •

Le diabétique voyageur -1

Départ = accord du médecin traitant Diabète équilibré , complications contrôlées Le diabétique : une vie de « Prévoyance »

–

Hypoglycémie –hyperglycémie – maux des pieds Voyages « sécurisés » / ressources méd./adresse Assurance –assistance / diabète Vaccinations : selon indication Antipaludiques : Chloroquine, Quinine Anti- moustiques Boire suffisamment , hygiène – diététique Plaies superficielles

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• • • •

Le diabétique voyageur - 2

Médicaments – matériels d’auto- injection – glucomètre

–

Réserve suffisante >> durée du séjour

– –

bagage à main (ordonnances: DCI…) Conservation et T° ( insuline …) Avoir sur soi sa carte de diabétique + N° Tel médecins consulat – ambassade et société d’assistance Efforts physiques Décalage horaire > 3H : adapter insuline (avis sp)

–

Vers l’ouest = journée prolongée : I /4 dose d’insuline ( Insuline ord ) + collation, intercalée antre 2 habituelles

–

Vers l’Est = journée raccourcie : supprimer une dose habituelle remplacée par ¾ de la dose (Insuline ord ) + collation

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Le senior malade voyageur

• • • • •

> 65 ans , co-pathologies Vaccination : FJ réserves > 65 ans Insuffisant rénal :

–

Antipaludiques / posologies adaptées ( ICAR ) Insuffisant hépatique :

–

Médications adaptées , vaccins réfléchis Cardiovasculaire : IM récent , Angor instable et troubles du rythme, AVC récent

–

CI avion et séjour en altitude si ICC ou IRC

–

CI antipaludiques : Hallofantrine, mefloquine ( si Beta - , digoxine , anticalcique ..) et Quinine ,

–

Interactions médicamenteuses/:

•

AVK ( cytochrome P450 )

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Troubles psychiatriques et Voyage

• •

Motif fréquent de R. sanitaire Surtout long voyage ou résidanat

–

Connus : décompensation

–

Révélateurs

• •

CI : Mefloquine Prudence : Alcool + autre médication

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L’immunodéprimé voyageur -1

• • •

VIH , antiTNF , greffes Pas de spécificité si le patient est en rémission ou stable sous traitement Grande prudence cependant :

• • •

Risque des vaccinations

–

Contre indications des VVA si traitement IS en cours ( dont corticothérapie >20mg / jour pendant plus de 2 mois ) Risques de décompensation organique et psychique Expositions aux maladies des voyages

– – –

Epidémiques Transmises par 1 vecteur Transmises par l’eau

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Les règles de bon sens -2

•

Consultation pour le voyage :

–

Si possible pas dans l’urgence

•

sauf cas particuliers

–

Dossier suivi biologique et clinique

–

Traitement en cours stable et bien toléré

–

Budget et énergie physique et morale nécessaires:

• • • •

Papiers en règle en cours de validité ‘’passeport – Visas’’ Transport, logement , nourriture Assurances-rapatriement Imprévus

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Quel pays de destination ?

• • •

Certains exigent le test VIH ou refoulent les patients porteurs de traitement anti VIH Moment du voyage dans l’année

–

Risques médicaux saisonniers et prophylaxies

•

vaccins ou médicaments selon la saison Durée du séjour bien précise:

–

Quantité de médicaments suffisante et même plus

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ID et vaccinations

• •

Offrir une protection vaccinale avant l’ID +++ Efficacité vaccinale :

–

En général diminuée

–

Liée aux défenses immunitaires

•

CD4 > 200 . Tous les vaccins sont possibles mais ne retenir que les plus utiles au risque d’exposition.

•

si CD4 < 200

–

Danger de réactivation d’un vaccin vivant atténué comme le BCG ou la fièvre jaune

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Vaccins de l’adulte ID voyageur Vaccins

Fièvre jaune Hépatite A Typhoïde Méningo A+C dTP Hépatite B

Caractéristiques

Une injection si CD4 >200 Deux injections M0-M6 Une injection puis / 3 ans

Rappels si perte des anticorps = Test sanguin

Une injection puis tous les 3 ans Une injections tous les 10 ans 3 injections : M0- M1- M6, rappels AntiHBs<30

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Vaccins de l’enfant ID voyageur

Vaccins Fièvre jaune Hépatite A Typhoïde Méningo A+C DTCP ROR Hépatite B varicelle Caractéristiques > 6 mois . Une injection Si CD4 > 15 % > 1 an , J0 - M6 puis tous les 10 ans > 2 ans , une injection puis tous les 3 ans > 18 mois , une injection / 3 ans 3 injections et rappels … Si CD4 > 15 % J0- J30- M6 Si maladie sous jacente stable

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Les bagages

• • • •

Habits imprégnés adaptés au climat Effets de toilette , Anti-moustiques –moustiquaires Trousse de médicaments

–

Le nécessaire sans le superflu et

sans oublier les préservatifs

–

Ordonnance des médicaments en cours et +

–

Jamais dans la valise

–

Bagage à main à garder avec soi

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Aucun vaccin ne protège à vie !

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Aucune infection ne protègerait l’individu infecté à vie !

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Quels vaccins ?

• •

Touriste : Inde dTPca , VHA , Thypho ï de +ou- Rage , EJ … .

–

hôtels ….mais excursions , rencontres Sénior - copathologies > 60 ans : Guyane

–

Pas de sortie le soir… dTPca , VHA , Thypho ï de , … .

–

Séjour urbain , tourisme sans risque FJ!

•

Migrants : Afrique

–

Retour dans la famille

–

Séjour urbain et rural FJ , dTPca +ou -VHA , , m é ningite, thypho ï de, … .

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Vaccins selon le risque :

Maladie incidence/ 100 000 H mortalit é % H é patite A Typho ï de : - g é n é ral - Inde, Egypte H é patite B Polio Chol é ra 300 0,3 3 0,03 33 0,3 80 1,6 0,1 0,02 0,3 0,006 AJANA / SURMIV

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Fièvre jaune

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Source : CDC

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Hépatite A chez les sujets agés

• •

Epidémie à Dallas 12/02 - 10/03/2002:

–

Une seule source de contamination:restaurant de quartier Formes graves augmentent avec l’age :

– – –

% Hospitalisation augmente si co-morbidités Durée d’évolution plus longue Complications :

• •

Pancréatite , cholestase prolongée , cholecystite Mortalité

– – –

25-35 ans : 0,03- 0,06 % > 55 ans : 3 - 6% > 75 ans : 15% South Med. J . 2002 ; 95(8) : 826-833

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Hépatite A : rationnel de vacciner

• • •

Si banale chez l’enfant , sérieuse et plus souvent fatale chez les plus âgés Vaccin bien toléré et efficace :

–

2 doses M0 –M6 = 100% d’efficacité confirmé chez des vaccinés de 40-62 ans .

Recommandations 2007

– Voyageurs : adultes non immunisés et enfants > un an – Jeunes dans collectivités … – Patients VHC+, VHB+ , hépatopathie chronique . – Homosexuels … – Toute personne à risque d’exposition

Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 2007

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Le senior voyageur

• • Mise a jour de • dTP = Revaxis * Vaccination : • Hépatite A

Avec ou sans F. typhoïde ?

• Autre selon exposition :

F. Jaune , F. Typhoïde , Rage… Grippe !

Hépatite B ?

A priori non

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Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 2007 Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?

Tétanos , Rappel >10 ans, Sujet >70ans Et si plaie chronique d’Ac et exposition accrue avec l’âge Polio, Diphtérie, Rappel >10 ans , ‘ ’Voyageur en zone de haute prévalence Immunité de groupe Voyageur .Personnel de santé Protection du risque Coqueluche Grippe Adulte exposé :dTPca Protection du risque Annuelle > 65ans. Personnel naviguant, de santé, de l’industrie du voyage (guides) Protection du risque

Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 28/29 2007 Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?

Varicelle Sérologie négative : personnel au contact de la petite enfance et de santé ( ID, Gynécologie – obstétrique . Infectiologie.Néo-nat.) Risque d’exposition Pneumo-23* ID, Infections antérieures Splénectomisés, aspléniques, G6PD , insuffisants rénaux et respiratoires, cirrhotiques Sévérité , mortalité et morbidité de l’infection Prévenar * Idem Meningocoque A partir de 2 mois Personne exposée

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Idem

Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007: BEH: 2007 Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?

Hépatite B Ac anti-HBs <10 mUI /ml . Personnel de santé, pompiers , tout exposé au contact des malades ou des porteurs d’Ag HBs Exposition Hépatite A Voyageur et personnel de santé Sévérité , mortalité avec l’âge Typhoïde Voyageur . Personnel de laboratoire Exposition BCG Populations précaires personnel de Santé …

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Exposition

Indication de l’IDR

Embauche Enquête étiologique Enquête autour d’un cas Sujets exposés Evaluation risque de réactivation :BK Avant traitement IS / Quantiferon

<5 mm 5-10 mm 10 - 15 mm >15 mm Pas de BCG BCG < 10 ans Infection +++ ou > 10 -15 ans ou infection Avis spécialisé contrôle IDR à 3 mois si contexte

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La tuberculose : DO toujours présente en France !!

• •

2004 : BCG 2 fois supprimé 30 09/2005 :

– – – –

Incidence en baisse depuis 1998 mais, Incidence de 69,8 / 10 5 /

•

hausse de 6% chez : Sujets souvent jeunes nés à l’étranger, vivant en Ile de France Augmentation du BK résistant :

•

Doublement entre 2001 – 2003 ( 0,9 à 1,4%) Dépistage +++

• • •

IDR > 10 mm ou > 5 - 7mm si ID Thorax : 2ans après avoir quitté le pays de forte endémie Dépistage à l’embauche de tout migrant en France depuis < 10 ans

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CTV et CSHPF 09/03/ 2007: BCG

• • •

BCG :efficacité incertaine chez les adultes justement source de la transmission Effets indésirables du vaccin :

–

BCG multipuncture

•

Commercialisation arrêtée en 2006

–

Souche vaccinale en ID stricte

•

BCGite rare sauf ID

•

Effets locorégionaux :

–

Abcès nourrisson : 0,6 - 1,2 cas/1000 (AFSSAPS ) Exemple de la Suède : arrêt du BCG

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BCG : un vieux vaccin pas tout à fait enterré !!

•

CTV et CSHPF 09/ 03/2007 :

–

Suppression de l’obligation du BCG chez l’enfant et l’adolescent des articles L3112-1 et R3112-1 A et B du code de la santé publique

–

Pérennisation du programme la lutte / le BK +++

–

Conservation de Fortes Recommandations :

•

Vaccination des Enfants à risque élevé de tuberculose

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•

BCG : un vieux vaccin pas tout à fait enterré !!

CTV et CSHPF 09/ 03/2007 :

–

Enfants de 0-15 ans à risque élevé de BK :

• • • • • • •

Vaccination BCG au plus tôt et après IDR si age > 3 mois Né dans un pays de forte endémie Dont au moins un des parents est originaire de l’un de ces pays Amené à séjourner au moins un mois dans pays endémique Ayant des ATCD familiaux de BK Résidant en Ile de France ou en Guyanne En situation jugée par le médecin à risque d’exposition SI les parents demandent la vaccination ( sauf CI )

–

Vaccination sur prescription médicale par:

•

Médecin, sage femme ou IDE

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Prévention antipaludique

• •

Moustiquaires imprégnées :

–

permethrine à 4 %

–

Fenêtres, individuelle Répulsifs

–

Peau

–

Habits

•

Antipaludiques

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Age Molécule Concentration Adulte DEET 50% Enfant > 30 mois Icaridine ( KBR 3023) Citriodiol IR 3535 40% 20 à 35% A partir de 2 mois DEET +HED Femme enceinte IR 3535 20% + 15% 35% 20% Marque

Repel insect adulte ® Insect écran adulte® Insect ecran tropiques® Mosiguard® Cinq sur cinq tropic® Moustifluid zone infestée® Mousticologne peau sensible® Cinq sur cinq tropic® Moustifluid zone infestée®

Laboratoire Contre-indication Cattier Osler Osler Femme enceinte Enfant < 12 ans Katadyn Bayer Merk Antécédent de convulsion Bayer AJANA / SURMIV

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Moustiquaires

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En pratique,

• • •

Sites actualisés non payants

• • •

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EDISAN

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IPL Flash épidémies CDROM

A adapter au cas par cas lors d’une consultation de voyages

AJANA / SURMIV

Prise en charge du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum

Recommandations 10/2007

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Paludisme d’importation en France

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5000 cas de Pf /an 80% Contractés en Afrique intertropicale

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Retard du diagnostic Retard de traitement

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20 décès / an

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Comment prévenir le paludisme d’importation ? -1-

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>90 des cas de paludisme d’importation concernent des voyageurs n’ayant pas ou ayant mal observé les 2 mesures de prévention essentielles :

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Protection contre les piqûres de moustiques

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Chimio - prophylaxie

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Comment prévenir le paludisme d’importation ?-2-

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Qui doit conseiller ?

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Tout médecin :

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Ordonnance médicale obligatoire

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CVI

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Pharmacien ( rôle important )

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Voyagiste : sensibilisation au risque

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Comment prévenir le paludisme d’importation ? -3-

Quels sont les obstacles à la prévention ?

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Méconnaissance de sa nécessité

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Sensibilisation en particulier des migrants par les associations , voyagistes voir dans les aéroports

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Ordonnance médicale obligatoire Hétérogénéité de l’information !

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Se référer aux recommandations InVS - HCSP : BEH

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Formation médicale

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Informatisation et accès aux recommandations Obstacles socioéconomiques

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Remboursement de la Cs et de la prévention

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En attendant adapter l’ordonnance

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Comment prévenir le paludisme d’importation ? - 4 -

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Les habits imprégnés

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Amples couvrants le maximum de la peau Les répulsifs cutanés

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SFP groupe tropical:

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< 6 mois abstention des répulsifs

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6-30 mois : DEET < 30%, Citridiol 20-30% > 12 mois IR3535 à 20 %

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AFSSAPS : BEH 24, Juin 2007

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DEET < 30 % dès l’âge de 2 mois ( CDC) La moustiquaire imprégnée pour dormir ?

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A tout age :

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Laver le jeune enfant pour éliminer le répulsif appliqué

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Chimio - prophylaxie du paludisme d’importation -5 -

• • • •

Est – elle toujours nécessaire ?

Recommandations pour les zones à risque et les séjours à risque .

Femme enceinte :

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Savarine*

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Malarone* ou Lariam* envisageable CI doxycycline Traitement de réserve

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Situations particulières Malarone*, Riamet* – Coatem*

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué 1-

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Définition

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Un épisode aigu sans signes de gravité:

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Sauf formes viscérales subaiguës

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Si co- morbidités , enfant, femme enceinte , sujet âgé ou splénectomisé sans signes de gravité = Formes non compliquées

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Comment évaluer l’urgence ?

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Qui hospitaliser ?

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Si au moins un des critères pronostiques du tableau

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Evaluation pour transfert en réanimation ou en unité de surveillance continue ou autre Parasitémie > 4% chez l’adulte non immun peut justifier l’hospitalisation!! ( pas de données ) . Réanimation si parasitémie > 15 %

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Tout enfant ayant un des critères de gravité OMS 2000 = Réanimation

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Prostration , convulsions , hypoglycémie … L’hyperparasitémie isolée chez l’enfant ne relève pas de la réanimation

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué 2 -

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1ère ligne :

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2 ème atovaquone – proguanil ou arthemeter – luméfantrine ligne :

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méfloquine ou quinine Chloroquine / Caraïbes

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H0 et H24 = 10mg/kg 5mg /kg à H48 ( 25mg /kg dose totale en 3 jours ) Si vomissements :

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Quinine IV 8 mg /kg /8H puis oral curatif

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Quinine IV + clindamycine IV : 10mg /kg /8H /3 J = Cure courte

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué

1- Critères de prise en charge ambulatoire:

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a - de l’adulte par un généraliste ou un PH :

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Diagnostic parasitologique fiable Absence d’un traitement antérieur en échec

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Pas de signe bio- clinique de gravité ni de trouble digestif Parasitémie <2% , Hb > 10g, créat <150µmol/l Pas de facteur de risque et pas de grossesse Patient entouré et garantie d’une bonne observance / compréhension du traitement Garantie de délivrance immédiate du traitement Résidence à proximité d’un hôpital Cs de suivi à H72 , J7 et J 28 ( à défaut appel téléphonique ) Si situations économique difficile : traiter à l’hôpital avec surveillance d’au moins 2 H après la première prise et fournir la toltalité du traitement avec les explications et Cs à J3

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué

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1- Critères de prise en charge ambulatoire

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b- De L’enfant par un généraliste ou un PH :

• •

Particulièrement chez le tout petit

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Fréquence des troubles digestifs ++ Hospitalisation recommandée durant tout le traitement Si grand enfant prise ne charge hospitalière initiale de courte durée et poursuite du traitement à domicile si entourage familial fiable …

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Cs à H72 et J28

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué

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2- Critères de prise en charge de la femme enceinte :

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Surveillance obstétricale nécessaire Quinine : innocuité Atovaquone – proguanil non CI ( alternative ) Méfloquine si CI ou résistance à la quinine Halofantrine CI Arthemeter – luméfantrine : CI au 1 er trimestre

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué

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3- Critères de prise en charge du voyageur venant d’Amazonie (dont la Guyane) ou des zones frontalières Thaïlande, Myanmar, Laos, Cambodge

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Niveau de R élevé à la mefloquine et halofantrine Alternatives :

• • •

Atovaquone – Proguanil ou Arthemeter – Luméfantrine ou Quinine + Doxycycline 200mg /j /7J ou Quinine + Clindamycine 10mg/Kg/8H / 7j

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Arthemeter IM possible ( ATU ) !

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué

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4 - Faut il poursuivre une chimio- prophylaxie après le traitement ? NON

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5 - Modalités de surveillance

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Clinique et Biologique

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J3 : parasitémie < 25% de l’initiale

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J7 : parasitémie négative J28 : recommandé

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué

• • •

6 - Schémas thérapeutiques de l’enfant 1 ere ligne

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Méfloquine précédé d’un antiémétique de type dompéridone Atovaquone – proguanil Arthéméter - luméfantrine Seconde ligne :

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Quinine orale : observance +++

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Halofantrine - suspension commode

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Mais cardio- toxicité et risque de rechute après une cure 1 ère

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et si 2 ème cure retenues : Equipe expérimentée hôpital Si rechute après première cure : choix d’un autre

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Modalités de traitement du paludisme non compliqué

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7- Impact de la détection de la résistance et du dosage des anti- malariques:

– Résultats non immédiats ( quinine exclue ) – Envoi au CNRCP ( tube B ) – Intérêt épidémiologique +++ • Echecs / adaptation de la prévention AJANA / SURMIV

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Contrôler ou éradiquer une maladie infectieuse ?

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Trousse de pharmacie

• • • •

thermomètre incassable, crème solaire, désinfectant cutané, collyre (conditionnement monodose),

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pansements stériles et sutures adhésives, bande de contention, épingles de sûreté,

• •

produit pour désinfection de l'eau de boisson, préservatifs,

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Trousse de pharmacie

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pour l'enfant

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comprimés pour stériliser les biberons (stérilisation à froid),

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sachets de réhydratation type OMS, ( SR0)

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un médicament contre la douleur et la fièvre,

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présentation pédiatrique des médicaments

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