Le VIH : vécu au féminin, à la 4

ème

décennie de l’épidémie

Recommandations de septembre 2013 Rapport Morlat [email protected]

AJANA/SUMIV

La femme est plus vulnérable à l’infection VIH

 Physiologie, anatomie  Baisse en oestrogènes / muqueuse vaginale fine  Concentration VIH du sperme , Inflammation , IST  Accord du partenaire pour usage du préservatif  Violences du partenaire  Rites et croyances culturels  Mariage précoce / mari âgé .Sexualité imposée . Polygamie AJANA/SUMIV

Féminisation de l’épidémie VIH



> 50 % de l’ensemble des PVVIH

 Afrique Sub Sahariènne (ASS) : les femmes de 15 -24 ans sont 8 fois plus exposées que les hommes  80 pays: Stigmatisation,criminalisation et restriction de circulation / Repli sur soi et non accès aux soins 

En France

 33% de femmes sont VIH +, surtout d’ASS  Grossesse – mère et souvent parent isolé  Vieillissement : risque CV , rénal, diabète AJANA/SUMIV

AJANA/SUMIV

Eurosurveillance 2013

AJANA/SUMIV

Femmes VIH+ enceintes en France

 2 pour 1000 des femmes enceintes  1 500 accouchements par an  Pour 20 % des femmes, la grossesse révèle le VIH:   Désespoir / Espoir Choc/ annonce, le devoir de se projeter dans l’avenir / bébé

6

 2 % sans antirétroviraux

Transmission mère enfant : TME

0,54 % sur la période 2005-2011 AJANA/SUMIV

Motifs de dépistage

Grossesse  

70 % faits en ville > 25 % hôpital :

 diagnostic tardif 

Pus rarement

 CDAG …  CIDDIST 2 tests de dépistage : ELISA et TROD 1 test de confirmation : Western Blot AJANA/SUMIV

Vision de l’ONUSIDA

  

Zéro nouvelle infection à VIH Zéro discrimination Zéro décès lié au SIDA



Objectif France : Zéro nouvelle infection

:

La prévention combinée

AJANA/SUMIV

9

ARV et contraception

  

INNTI



EFV

80 %

:

baisse de l’efficacité de la contraception / orale- implant par baisse de de progestérone / autre contraception   

ETR : peu ou pas de modification

NVP

: Contraception additionnelle ( baisse de 22 % de l’EO …)

RPV : Pas de modification

IP :

  

Baisse de la composante progestative ATZ/r

: Baisse de EO / prescrire 35 µg EO ou autre méthode

IP/r

autre : baisse plus importante / autre contraception

Maraviroc, Raltégravir, INTI et le T20:



Aucune modification

Place du DIU au cuivre ou au Levonorgestrel +++ AJANA/SUMIV

10

Femme VIH+ en couple

    

Sexualité :

Cs sexologue / surtout pour les hommes !

Sexualité protégée :

  Eviter de transmettre le VIH et de se contaminer par d’autre IST

Contraceptive !

Grossesses non prévues !

 Deuil de la fertilité

,

ménopause précoce

!

partenaire ponctuel

Désir de grossesse

 A discuter / âge , l’état de la patiente et le statut immuno-virologique

Procréation

 

Naturelle

doit être évaluée et informée

PMA - stérilité , couple séro- différent

AJANA/SUMIV

Transmission mère - enfant : TME

 Risque sans mesures préventives :  15 – 20 % / pays du nord et 20 à 40 % pays du sud .  Facteurs du risque  

:

CV élevée, CD4 bas , IST , co-infection VHB-VHC Rupture prématurée des membranes, prématurité  Etat de la maman , gestes invasifs  Quand ?  Après la 12 ème SA et surtout à l’ accouchement AJANA/SUMIV

Grossesse 25%

La TME

Per partum 75%

   Placenta et membranes intacts :  Pas de passage de virus de la mère à l’enfant Pas de TME avant 12-14 SA :  Pas de CD4 fœtaux TME : allaitement maternel : risque jusque 14 %   Forme précoce  15% des cas 3 à 15 mois , grave et fatale dans 30 % Forme tardive :  80 - 90 % des cas progressive 2 -10 ans AJANA/SUMIV

Moments de la transmission

13

D’après C. Jacomet, 2011.

Prévention de la TME : PTME



Les ARV* avant la conception = vrai TasP



Les ARV assurent pour le nouveau-né :

 Une PreP = prévention pré – exposition: PreP  Fin de grossesse et pendant l’accouchement  Un TPE = traitement post exposition  4 – 6 semaines après la naissance

14



Un objectif +++ :

CV indétectable au 3 ème trimestre

La PTME généralisée à tous les pays

* Antirétroviraux AJANA/SUMIV

La PTME

Source : OMS, UNICEF, 2010 AJANA/SUMIV

Etat des lieux en 2009 : PTME

Pourcentage des femmes enceintes séropositives traitées pendant la grossesse, de 2005 à 2009 AJANA/SUMIV Source : OMS, UNICEF, 2010

Importance pronostique de la charge virale VIH l’accouchement

 Taux de transmission     0,3 % si CV< 50 copies/ml 0,4 % si CV < 1 000 copies/ml 1,5 % si 1 000 < CV < 10 000 copies/ml 5,9 % si CV > 10 000 copies/ml:  En France :  Une CVVIH à 10 000 copies/ml concerne 9 % des femmes ( non observantes ) et est associée à 50 % des cas de TME AJANA/SUMIV

CV indétectable au 3

eme

trimestre



Conditions d’obtention ou de maintien :

 Niveau de la CV initiale :  CV Faible + favorable qu’une CV élevée  Durée du contrôle virologique / ARV avant la conception et non interrompus  TMF de 0 à 0,1 % ( durée d’exposition aux ARV )  Bonne observance +++ 

Délai de réponse aux ARV

 Non modifié par la grossesse pour une CV < 400  L’objectif CV < 50 est limité si courte durée des ARV AJANA/SUMIV

Les étapes de la PTME

  Dépistage et prévention primaire +++  Re - dépister au 6 ème mois voir à l’accouchement si partenaire / groupe à risque Dépistage cours de la grossesse – accouchement:  Découverte du VIH . Gestion de l’annonce  Gestion du partenaire / souvent absent  Mise sous ARV: Rapidement - urgent / terme  Prise en charge obstétricale – type d’accouchement AJANA/SUMIV

PTME durant les 3 périodes à risque de transmission :

 1- Per partum 

Traitement antirétroviral +++

 2 - Accouchement :  Procédures de prise en charge obstétricale  3- Post partum   Allaitement artificiel et ET traitement du nouveau né AJANA/SUMIV

Suivi pluridisciplinaire

    Médecin traitant :   Informe de la survenue de grossesse Que faire avec les ARV en cours Obstétricien  Visite mensuelle Référent VIH  Si besoin Pédiatre :  quand le besoin AJANA/SUMIV

Le traitement ARV

AJANA/SUMIV

Traitement de la femme non enceinte

Femme sous contraception 2 INTI + INNTI ou 2INTI + IP

Si VHB : TDF + FTC

Traiter le VHC si associé

Si conjoint traité pour le VHC : grossesse de la partenaire 7 mois après l’arrêt de la ribavirine

Femme en activité génitale / désir de grossesse

2 INTI

+ INNTI (Pas EFV )

2 INTI

+ IP Traiter toutes les infections avant la conception Assurer le contrôle virologique VIH AJANA/SUMIV

Morlat 2013 AJANA/SUMIV

Passage placentaire des ARV

    

INTI :

transfert materno-foetal rapide par diffusion  Très bonne diffusion : AZT, FTC , 3 TC, TDF

IP :

faible passage /liaison protéique + liposolubilité

INNTI : T20

: bonne diffusion ( Nevirapine ) passage négligeable

Maraviroc et raltégravir

: passage intermédiaire

Rôle des transporteurs ( Pgp +++) dans la diffusion des ARV

AJANA/SUMIV

ARV : Toxicité pour l’enfant

   Passage des inhibiteurs nucléosidiques Pas d’augmentation des malformations des n-nés  Prématurité : données contradictoires Risque de toxicité mitochondriale :  Hyperlactatémie transitoire asymptomatique  Sd neurologique (hypertonie, retard cognitif, convulsions, troubles du comportement).  Fréquence dans la cohorte française: 0, 3 % Ekouevi DK,

Pediatrics

2006 ; Noguera A,

Pediatrics

2004, Brogly S,

AIDS

2007; Ross AC,

HIV Med

2012 , Hernàndez S,

AIDS

2012 AJANA/SUMIV

L'EPF : une cohorte prospective

   Depuis 1985: inclusion femmes enceintes VIH+     Suivi au cours de la grossesse et ou à l'accouchement 100 maternités … Caractéristiques sociodémographiques et obstétricales Les stratégies de prévention de la TME ( PTME )  Suivi post natal Suivi enfant non infecté Suivi enfant - adulte infecté

: COVERTE

AJANA/SUMIV

Malformations fœtales et ARV



Cohorte française périnatale 17 000 VIH+ enceintes depuis 1995



Analyse de chaque malformation pour chaque ARV à chaque trimestre 28

D’après Sibiude J

et al.

CROI 2013, Abstract 81.

29

Évolution de la prématurité dans EPF

Catégories des molécules /grossesse

    

A – Pas de risque

 Etudes contrôlées durant la grossesse /aucun risque foetal

B – Pas de risque évident chez l’homme et l’animal

 Pas d’études controlées disponibles

.

C – Risk non documenté .

 Manque d’études chez l’ homme et l’animal  Mais bénéfice clinique justifiant le risque potentiel

D – Risque foetal rapporté

 : Lors des éssais cliniques et de la surveillance post AMM  Mais le bénéfice > risque reste à considérer

X – Contreindication au cours de la grossesse :

 Etudes /homme ou animal / risque foetal effaçant le bénéfice AJANA/SUMIV

Categories anti VHB / grossesse

A B C D X VIREAD ® /Tenofovir), Tyzeka ® /Telbivudine Epivir–HBV ® /Lamivudine, Baraclude ® /Entecavir, Hepsera ® / Adefovir) 1.

2.

3.

4.

5.

Viread ® [prescribing information]. Foster City, CA: Gilead Sciences; 2008.

Hepsera ® (adefovir dipivoxil) [prescribing information]. Foster City, CA: Gilead Sciences; 2008. Epivir-HBV ® (lamivudine) [prescribing information]. Research Triangle Park, NC: GSK; 2007. Baraclude ® (entecavir) [prescribing information]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; 2008. Tyzeka ™ (telbivudine) [prescribing information]. Cambridge, MA: Idenix Pharmaceuticals, Inc.; 2006.

ARV : categories et grossesse 31

Poids de la recommandation A B Forte Modérée I II C Optionnelle III Qualité de l’évidence : niveau de preuve Au moins une étude randomisée, métaanalyses Au moins une étude non randomisée , études de cohortes ou cas – contrôles ou métanalyses d’études cas – contrôles Avis d’experts AJANA/SUMIV

Registre international 900 femmes /an soit 14% des 6000 7000 femmes VIH+ accouchant d’un enfant vivant USA

Rapports : US / 88.8%, France / 1.2% , United Kingdom /3.2%, Germany / 0.6%, Australia/ 0.3%), Brazil/ 0.4%, South Africa / 0.7%, Sweden / 0.2%.

 Lamivudine et zidovudine  nombre suffisant d’expositions au cours du 1 conclue à l’absence d’augmentation du risque foetal en dehors de l’ hypospadias / 1 er er trimestre trimestre d’exposition à l’AZT dans WITS ( Women and Infants Tranamission Study )  Abacavir, Efavirenz, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Nevirapine, Ritonavir, Stavudine, et Tenofovir  Le nombre suffisant d’expositions au cours du 1 er conclue à l’absence d’augmentation du risque foetal trimestre AJANA/SUMIV

Rapports : US / 88.8%, France / 1.2% , United Kingdom /3.2%, Germany / 0.6%, Australia/ 0.3%), Brazil/ 0.4%, South Africa / 0.7%, Sweden / 0.2%.

 Sur 9400 naissances exposées à un moment de la grossesse aux ARV . 261 nouveaux nés ont des anomalies / une prévalence de 2.8 %  Cela n’est pas substantiellement plus élevée que dans le reste de la population avec 2.72% de 1989 - 2003  La prevalence d’anomalies au cours du d’exposition aux ARV de significativement different de celui d’une première exposition durant les 2 ème 3% n’est pas et 3 ème 1 èr trimestre trimestre / 2.6 % AJANA/SUMIV

    

Tolérance des ARV

INTI :

 AZT : toxicité mitochondriale ( AZT + 3 TC> AZT )   ANRS CO1 EPF : incidence de 0,3 % /AZT et 0,9 % / AZT + 3 TC Confirmation chez le singe  ddC> d4T > ddI > AZT> 3TC > ABC>TDF

INNTI

:  Efavirenz :   France CI au premier trimestre USA ( HHS) : Eviter Efavirenz / femme en âge de procréer mais pas de changement si grossesse sous Efavirenz ( risque sur le tube neural < 6 sem )

IP

: prématurité ? Données contradictoires

Maraviroc et T20

: pas de toxicité animale

II – raltégravir

: variations squelétiques chez le rat AJANA/SUMIV

Maman déjà traitée : 60% des cas

 Traitement efficace et bien toléré  Pas de modification sauf si Efavirenz  Traitement non ou peu efficace : préférer  2 IN et 1 IP / génotype de résistance AJANA/SUMIV

Femme enceinte non traitée

     Traiter la maman  À 14 SA si CD4 > 500, CV < 1 000 : Plus rapidement, dès que possible si CV élevée Sans tarder après 6 ème mois Urgemment près du terme Au cours du travail +++  Traitement ARV : préférer  2 INTI + 1 IP AJANA/SUMIV

Cas particuliers - 1

   

Charge virale spontanément basse :

 monothérapie IP/r alternative à trithérapie ( Primeva, ANRS)

Prise en charge tardive :

 > 3 ème  trimestre: urgence de traiter sans attendre le résultat du bilan immunovirologique + césarienne avec perfusion d’AZT  Pendant le travail:  perfusion d’AZT + névirapine monodose + césarienne

Défaut de contrôle virologique :

 CV > 50 à 36S A : modifier ou intensifier le traitement

Situation d’échec :

 Changer traitement sans attendre (

idem

que hors grossesse) AJANA/SUMIV

Cas particuliers - 2

  

Primo - infection VIH :

la grossesse favorise la transmission du VIH à la femme   ARV puissants Primo - infection au 3 ème  trimestre : 2 INTI + IP/r + inhibiteur d’intégrase ou de fusion

Infections opportunistes :

 Cotrimoxazole si CD4 < 200 ou 15 %

Déficit immunitaire sévère :

   ARV urgents du traitement Accompagnement renforcé Attention : Sd inflammatoire. de restauration immune (IRIS ) AJANA/SUMIV

Cas particuliers – 3

   

Interruption médicale de grossesse : A discuter

 Déficit immunitaire sévère    IO ou cancer nécessitant des médicaments CI pour le bébé Infection fœtale grave autre ( CMV par exemple ) Comorbidité sévère !

Coinfection VIH-VHC :

 Prévention contre transmission du VHC très limitée !

Coinfection VIH-VHB :

  la sérovaccination du nouveau né efficace dans plus de 95 % des cas Maman : Ténofovir + Lamivudine (ou emtracitabine)

Souches VIH du groupe 0 :

 INNTI naturellement résistants AJANA/SUMIV

Prise en charge obstétricale



Prévenir l’accouchement prématuré :

   Repos Tocolytiques Dépister, traiter infections cervico- vaginales / MST 

Eviter les manœuvres obstétricales

 Amnioscopie, décollement des membranes ........ AJANA/SUMIV

La césarienne

  Bénéfice démontré  Avant travail   Membranes intactes Lors de la PTME par AZT monothérapie Sans utilité démontrée    Travail en cours Membranes rompues CV indétectable sous trithérapie notamment AJANA/SUMIV

Césarienne programmée à 38 SA



Indication obstétricale



CV > 400 copies/ml à 36 SA



Prise en charge tardive de l’infection par le VIH

 > 8 eme mois , CV non contrôlée Dans certains cas une césarienne peut être réalisée en urgence AJANA/SUMIV

Accouchement par voie basse

     Si CV < 400 copies/ml à 34 - 36 SA Maintien des membranes Pas de manœuvres invasives :   CI de : amnioscopie, mesure du pH, électrodes au scalp version par manœuvre externe : envisageable si CV < 50 Zidovudine en IV continu au moindre doute  Dose de charge /1h puis dose d’entretien à ½ dose Accouchement maman non traitée  AZT en IV + Névirapine AJANA/SUMIV

Conduites obstétricales

 

Déclenchement :

 Maturation-déclenchement : si CV < 50 depuis plusieurs semaines

Amniocentèse :

   Pas plus de risque de TME sous ARV ARV au moins 2 semaines avant le geste La biopsie de trophoblaste est déconseillée 

Cerclage du col :

 Une prophylaxie ARV est conseillée à l’accouchement AJANA/SUMIV

Statut VIH du nouveau né

   

Ac VIH

maternels

persistants jusque 16-18 mois Diagnostic virologique PCR ADN +/- ARN

   A M0, M1, M3 et M6

:

Spécificité : 100 % à tout âge Sensibilité : 55 % /naissance, 89 % à 1 mois, 100 % à 3 mois

Enfant non infecté

 2 PCR négatives après l’âge de 1 mois, dont une au moins

1 mois après l’arrêt du traitement prohylactique

Nouveau- né infecté

  2 PCR positives ARN ou ADN Quelque soit le moment des prélèvements AJANA/SUMIV

Prise en charge du nouveau né

  

Traitement prophylactique ARV dans les 12 H

 1- Maman traitée : zidovudine sirop :  2mg/kg /12H /2semaines puis 4 mg/kg/12H pendant 2 semaines  2- Maman sans ARV    3- ARV in utero < 4 - 8 sem. 4- CV maternelle >1000 5- Complications obstétricales intensification ARV

Allaitement artificiel Calendrier vaccinal :

 Normal sauf BCG AZT + 3TC = 2mg /Kg /12H NVP 2mg /kg /24H /2 sem AZT +3TC +LPV/r AJANA/SUMIV

Morlat 2013

ARV pendant la grossesse

AJANA/SUMIV

Morlat 2013 AJANA/SUMIV

Morlat 2013

AJANA/SUMIV

Soutien médico - social



De la gestion de l’annonce à la naissance

 Couple mais conjoint :  Souvent absent aux Cs de l’infectiologue  Plus présent aux Cs de l’obstétricien et du pédiatre  

Observance des ARV / maman et n-né

 Souvent sans problèmes

Confidentialité :

  Carnet de santé / accessible à tous … Pédiatre – médecin traitant - PMI AJANA/SUMIV

TROD VIH et grossesse

 Pas de laboratoire  Retard du résultat du laboratoire  Pas de connaissance du statut VIH  Grossesse en cours > 12 SA  Traitement de la maman rapide ou urgent  Accouchement en cours  AZT en IV et accouchement sécurisé AJANA/SUMIV