Transcript Modulistica - ATC GROSSETO

AMBITO TERRITORIALE DI CACCIA GROSSETO
Via Bruno Buozzi, 55 - 58100 Grosseto
Tel. 0564 417375 – Fax 0564 420140
[email protected]
www.atcgrosseto.it [email protected]
C.F. 92084900536
Il presente modello di iscrizione deve essere compilato in ogni sua parte in stampatello e completo di tutti i dati
richiesti. Deve pervenire presso la sede dell’ATC GR nel periodo compreso tra il 15/05/2016 e il 15/06/2016 a mezzo
posta, mail, o consegna presso l’ufficio dell’ATC GROSSETO.
Il sottoscritto : ( cognome )……….……………………………………………….... ( nome )………………………..……………………...
nato a ……………….………...…………(il )………….……………..( cod.fisc. )…………………………………………………………….….…..
Residente a (via) ………………………………………………………….( comune )……………………….…………………(prov.)………….
( cap )……………..……. ( cellulare )………….………................... ( e.mail)………………………………….……………………………..
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare all’attività venatoria nell’A.P.G. “Lagune
nella stagione 2016 /2017 per le forme consentite di seguito elencate:
di Orbetello”
DEVE ESSERE BARRATA OBBLIGATORIAMENTE LA CASELLA CHE INTERESSA
Caccia Vagante
Caccia “in botte”
Caccia vagante ed “in botte”
A tale scopo e sotto la propria responsabilità DICHIARA
1. Di essere in possesso di porto d’arma N°……………………….. rilasciato in data……………………………………
dalla questura di ………………..…………………
2. di aver effettuato il versamento al SOTTOAMBITO GR 8 quale residenza venatoria, secondo ATC o
ulteriore ATC che allega in copia
3. di aver effettuato il versamento sul c/c post. 10466589 intestato A.T.C. GR 8, che allega in copia pari a:
euro 20,00 (*17,00) residenza anagrafica A.T.C. GR 8
euro 40,00 (*34 ) altri Caccia vagante
euro 40,00 (*34,00) residenza anagrafica A.T.C. GR 8
euro 60,00 (*51 ) altri Caccia in botte
euro 60,00 (*51,00) residenza anagrafica A.T.C. GR 8
euro 80,00 (*68 ) altri Caccia vagante e in botte
* A tutti i cacciatori che hanno superato il 70° anno di età, verrà applicato uno sconto del 15% sulla quota di
iscrizione. Vedi contrassegni con asterisco * .
4. Di accettare espressamente le norme contenute nel Regolamento di gestione dell’Area.
Consenso ai sensi D.Lgs 196/2003. il sottoscritto autorizza l’ATC al trattamento dei propri dati personali ai fini della gestione,
nonché alla loro comunicazione ai seguenti soggetti: Pubbliche amministrazioni, Associazioni Agricole, Venatorie, Ambientaliste,
Ambiti Territoriali di Caccia
Data………………………………………….
Firma………………………………………
Il richiedente è tenuto ad allegare alla domanda:
1. fotocopia di un documento di identità;
2. fotocopia della ricevuta del versamento della quota di iscrizione all’ATC GR8 per la stagione venatoria 2016/17;
3. fotocopia della ricevuta del versamento, per iscrizione all’APG.
Qualora mancasse anche uno solo dei documenti o dei dati indicati, la richiesta non sarà presa in esame