Transcript Modulistica - ATC GROSSETO

AMBITO TERRITORIALE DI CACCIA GROSSETO
Via Bruno Buozzi, 55 - 58100 Grosseto
Tel. 0564 417375 – Fax 0564 420140
[email protected]
www.atcgrosseto.it [email protected]
C.F. 92084900536
Il presente modello di iscrizione deve essere compilato in ogni sua parte in stampatello e completo di tutti i dati
richiesti. Deve pervenire presso la sede dell’ATC GR nel periodo compreso tra il 15/05/2016 e il 15/06/2016 a mezzo
posta, mail, o consegna presso l’ufficio dell’ATC GROSSETO.
Il sottoscritto : ( cognome )……….……………………………………………….... ( nome )………………………..……………………...
nato a ……………….………...…………(il )………….……………..( cod.fisc. )…………………………………………………………….….…..
Residente a (via) ………………………………………………………….( comune )……………………….…………………(prov.)………….
( cap )……………..……. ( cellulare )………….………................... ( e.mail)………………………………….……………………………..
codice cacciatore …………………………………………………..
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare all’attività venatoria nell’APG “Isola del Giglio”
nella stagione venatoria 2016/2017 per le specie “consentite”.
A tale scopo e sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1. Di aver effettuato il versamento al SOTTOAMBITO GR 8 quale residenza venatoria , secondo
ATC o ulteriore ATC che allega in copia
2. Di essere in possesso di porto d’arma n°..…..…………….....……. rilasciato in data ……………………
dalla Questura di…..…………...………………;
3. Di aver effettuato il versamento, pari a € 30,00 sul c/c postale n.10466589 intestato a: ATC
GR8, che allega in copia;
4. Di accettare espressamente le norme contenute nel Regolamento di gestione dell’area;
A tutti i cacciatori che hanno superato il 70° anno di età, verrà applicato uno sconto pari al 15%
dell’importo della quota di iscrizione ( € 25,50 );
Consenso ai sensi D.Lgs 196/2003. il sottoscritto autorizza l’ATC al trattamento dei propri dati personali ai fini della gestione,
nonché alla loro comunicazione ai seguenti soggetti: Pubbliche amministrazioni, Associazioni Agricole, Venatorie, Ambientaliste,
Ambiti Territoriali di Caccia
Data………………………………………….
Firma………………………………………
Il richiedente è tenuto ad allegare alla domanda:
1. fotocopia di un documento di identità;
2. fotocopia della ricevuta del versamento della quota di iscrizione all’ATC GR8 per la stagione venatoria
2016/17;
3. fotocopia della ricevuta del versamento, pari a €.30,00 sul cc 10466589;
Qualora mancasse anche uno solo dei documenti o dei dati indicati, la richiesta non sarà presa in esame