Transcript Allegato 2

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell'I.C" "I. Petrone"
Campobasso
OGGETTO: Progetto: "sportello per l'Autismo" - reclutamento docenti esperti
_/
nat_
a
-sottoscritt
Codice Fiscale
residente a
tel:
via
CAP
cell:
Indirtzzo e-mail
Presa visione del bando in oggetto
CHIEDE
Di partecipare a}la selezione per l'athibuzione delf incarico di Docente Esperto per ii Progetto:
"sportello per l'Autismo" per Ordine di Scuola
. n Scuola delf infanzía a Scuola primaria r Scuola secondaria di primo grado I Scuola
secondaria di secondo grado
A tal fine, il sottoscritto, .or,ru"p"vo1e delle sanzioni penali, nel caso di d-ichiarazioni non veritiere,
i formazione o uso di atti falsi, iichiamate dall'art.76 del D.P"R. 445 del28/12/2000
DICHIARA
.
Di essere cittadino
. Di godere dei diritti civili e poiitici
. Di essere dipendente di
pubblica amrninistrazione (indicare quale)
ovvero di non essere dipendente di amminisrrazioni
p"bbr"'*
'
Di essere in possesso dei seguenti titoli:
e di non essere destinatario di prowedimenti che
riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di prowedimenti
amrninistrativi iscritti nel casellarío gSudízíale ai sensi della vigente normativa;
Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
Che quanto riportato nel Curriculum vitae, ailegato alla presente domanda, corrisponde a
. Di non aver subito condanne penali
.
.
verità.
che i dati
I1 sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi del D.Lgs. 30 / 06/ 2003 n. 196,
del
personali raccolti saranno fuafrafl, anche con strumenti informatici, esclusivamente nelf ambito
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Allega:
-curiiculum vitae con indicati i titoli di shrdio e professionali posseduti
*scheda di autovalutazione titoli
Luogo e data
Firma