Transcript modello domanda-AvvisoDiscoDiva

Allegato 1
Al Comune di Gabicce Mare
Via Cesare Battisti, 66
61011 GABICCE MARE (PU)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI UN DIRETTORE ARTISTICO PER LA
PROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DEL FESTIVAL DELLA DISCO MUSIC ANNI 70 A
GABICCE MARE E GABICCE MONTE DAL 16 AL 19 GIUGNO 2016
Il/la
sottoscritto/a
________________________________________________________________________ chiede
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per il conferimento dell’incarico della Direzione
artistica del Festival della Disco Music anni 70 a Gabicce Mare e Gabicce Monte 16-19
giugno 2016.
Il/la sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi del DPR n. 445/2000 e sue
modifiche ed integrazioni, quanto segue:
a) di essere residente a ____________________ Via _________________________________ n
______;
b)
di
essere
nato/a
a
_____________________; C. F.
___________________________________________
il
__________________________________
c) di essere cittadino/a italiano (ovvero di appartenere ad uno Stato facente parte dell’Unione
Europea, da indicare quale: ____________________________);
Per i cittadini UE:
- di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
- di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza;
d) di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimento amministrativi iscritti
nel casellario giudiziale e di non essere a conoscenza di procedimenti penali in corso a proprio
carico;
e) di avere il seguente recapito al quale chiede sia indirizzata ogni comunicazione relativa alla
procedura:
indirizzo
E
-MAIL:
__________________________________________________________________
telefono__________________________________
__________________________________;
cellulare
f) di autorizzare a ricevere tutte le comunicazioni utili e attinenti la presente esclusivamente
attraverso
il
seguente
indirizzo
di
posta
elettronica
o
pec:
_________________________________________;
g) di accettare espressamente tutte le condizioni del presente avviso e schema di contratto;
h) di avere allegato il curriculum vitae datato e firmato con elenco aggiornato dei titoli di studio e
professionali;
i) di aver allegato la proposta artistico-musicale dell’evento;
l) di dichiarare che l'evento proposto è tutelato da un marchio [ ] (specificare
nome____________)
oppure
non è tutelato da un marchio [ ]
m) in caso di risposta positiva di autorizzare l’Amministrazione Comunale all’uso di eventuali
marchi o loghi
Il/la sottoscritto/a autorizza il Comune di Gabicce Mare al trattamento dei dati personali, ai sensi
dell’art. 13 del D.L.gs. n.196/2003.
Luogo e Data
___________________, __________________
Firma
____________________________________
Allegati:
•
curriculum vitae sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi del
DPR 445/2000
•
proposta artistico-musicale