Transcript Monitoreo invasivo del paciente

Monitoreo invasivo
del paciente.
DR. ORANTES LAO
ANESTESIOLOGÍA ISSS
ENERO 2016
Catéter de Arteria Pulmonar.

Indicaciones:

Permite el diagnóstico y manejo de numerosas
entidades cardiovasculares, incluyendo hipertensión
pulmonar, shock cardiogénico, estados de shock
mixtos, tamponada cardiaca, y complicaciones
mecánicas de IAMST (IVD, Ruptura Septal, Ruptura
papilar.)
NEJM 369:25 DEC 19, 2013
Catéter Arteria Pulmonar
limitaciones

Ensayos clínicos controlados no han mostrado que no ofrece
claros beneficios en el tratamiento rutinario de pacientes con
shock séptico3, SDRA o falla cardiaca aguda descompensada.

Similarmente cateterización de la arteria pulmonar no ofrece
beneficios claros en el tratamiento rutinario de pacientes que se
someterán a cirugías de alto riesgo.
NEJM 369:25 DEC 19, 2013
Catéter Arteria Pulmonar
contraindicaciones.

Contraindicaciones incluyen endocarditis de lado D, tumores o
masas ya que este puede provocar migración de tejido hacia la
arteria pulmonar.

Contraindicación
trombocitopenia.

Cuidado o atención en pacientes con BRIHH, Enf valvular D.
relativa
incluye
coagulopatía
severa
y
Parámetros Hemodinámicos y de
transporte de oxígeno.
The ICU Book, 4th Ed, Cap 8, The Pulmonary Artery Catheter.
The ICU Book, 4th Ed, Cap 8, The Pulmonary Artery Catheter.
Presión Intracraneana.
Presión intra craneana.

El rol mas importante del Sistema Circulatorio
además de transportar sangre a todas las partes del
cuerpo es mantener una PPC optima.

PPC= PAM – PIC.

It is normally 7-15 mm Hg in adults who are supine,
with >20 mm Hg considered pathological and >15
mm Hg considered abnormal.
65 mm Hg-150 mm Hg,
The relationship between ICP and CBF and functional effects:

CBF of 50 mL/100 g/min: Normal

CBF of 25 mL/100 g/min: Electroencephalogram slowing

CBF of 15 mL/100 g/min: Isoelectric electroencephalogram

CBF of 6 to 15 mL/100 g/min: Ischemic penumbra

CBF of less than 6 mL/100 g/min: Neuronal death

The volume of the skull contains approximately 85% brain
tissue and extracellular fluid, 10% blood, and 5% CSF.
Bratton SL et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial
pressure thresholds. J Neurotrauma. 2007. 24 Suppl 1:S55-8.
Monitorización de PIC,
indicaciones.

TCE severo y TAC Anormal. (GCS) score of 38, hematomas, contusions, and generalized edema

Pacientes sometidos a resecciones de tumores o MAV y
en riesgo de desarrollar edema cerebral.
Bratton SL et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial
pressure thresholds. J Neurotrauma. 2007. 24 Suppl 1:S55-8.
Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas.

Juicio clínico en pacientes con coagulopatía.

Plaquetopenia <10k/µL,

Disfunción plaquetaria conocida.

Tiempo de protrombina >13.

INR>1.3
Bratton SL et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial
pressure thresholds. J Neurotrauma. 2007. 24 Suppl 1:S55-8.
Monitoreo no invasivo.
Monitoreo no invasivo de PIC,
Examen clínico neurológico:

Dolor de cabeza, nausea y vomito.

Grado de alerta o conciencia (Glasgow).

Comprensión del lenguaje, repetición, fluencia, articulación.

Reactividad pupilar.

Movimientos extraoculuares y campos visuales en todos los
cuadrantes.

Examinación de fondo de ojo.
Bratton SL et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial
pressure thresholds. J Neurotrauma. 2007. 24 Suppl 1:S55-8.
Types of ICP monitors

One type provides ICP data only (“Tornillo”), while the other type
allows for concurrent drainage of CSF while measuring ICP.

Monitors that detect changes in pressure based on flow through a
fluid-filled system are most accurate when the system is closed to
drainage. The combination of a ventriculostomy with a closed
drainage system is also known as an external ventricular drain
(EVD).
Medscape: Intracranial Pressure (ICP) Monitors, Updated: Aug 28, 2014
Medscape: Intracranial Pressure (ICP) Monitors, Updated: Aug 28, 2014

Bolts commonly use fiberoptic technology that allows for continuous ICP
monitoring without CSF drainage.

The fiberoptic type of catheter can be placed in the subdural space or in the
brain parenchyma, while the EVD is not accurate unless it is located in the
intraventricular space
Medscape: Intracranial Pressure (ICP) Monitors, Updated: Aug 28, 2014
Limitaciones, DVE.

Requiere habilidad y entrenamiento para colocación
optima.

Los riesgos potenciales de la colocación de la DVE
incluyen hematoma de parénquima y infecciones
(ventriculitis).

El monitoreo continuo requiere educar al personal de
enfermería en el manejo de la DVE.
Bratton SL et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial
pressure thresholds. J Neurotrauma. 2007. 24 Suppl 1:S55-8.
Cateter fibro-optico colocado
intraparenquimatoso.

Es empleado para medir la PIC sin la diversión del LCR.

Posee menores tasas de complicaciones, menor incidencia de
infecciones, y no hay chance de oculsion o fuga.

El daño neurológico es minimizado debido a su pequeño diámetro,
mal posición del ransductor posee menos impacto en errores de
medición.

Limitaciones alto costo la inhabilida de calibrarlo una vez este
colocado.
Bratton SL et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial
pressure thresholds. J Neurotrauma. 2007. 24 Suppl 1:S55-8.
Ptenciales Evocados Auditivos.
Métodos de medición de profundidad
anestésica.
A.
Métodos subjetivos
2.
Contractilidad esofágica baja
1.
Respuestas autonómicas
3.
Variabilidad del Ritmo cardiaco
4.
EEG e índices derivados.

Cambios hemodinámicos

Lagrimeo

Spectral Edge Frequency

Transpiración

Median Frequency

Dilatación pupilar

Indice Biespectral

Patient State Index.
1.
Técnica del antebrazo aislado.
A.
Métodos Objetivos
1.
Electromiograma espontaneo de
superficie
5.
Potenciales Evocados Auditivos.
Potenciales Evocados Auditivos

PEA studies measure electrical activity in the brain in
response to stimulation of sight, sound, or touch. Stimuli
delivered to the brain through each of these senses
evoke minute electrical signals. These signals travel
along the nerves and through the spinal cord to specific
regions of the brain and are picked up by electrodes,
amplified, and displayed for interpretation.
Medscape: Clinical Utility of Evoked Potentials, Updated: Mar 18, 2014
Algoritmo de Uso del Monitor PEA.

Si el AEP> 25 y el paciente no muestra signos de anestesia inadecuada: NO se
requiere de acción alguna, hasta AEP 35, entonces administrar mas hipnótico.

Si el AEP> 25 y el paciente muestra signos de anestesia inadecuada: administrar
propofol 15-30mg y/o aumentar el inhalatorio.

Si el EAP<15 por más de 5 min: disminuir inhalatorio 1-2%.

Si además hay taquicardia: Fentanil 25-50mcg o esmolol 10-20mg

Si aumenta la PA: Labetalol 5-10mg IV

Si aumenta la PA y la FC: Administrar ambos, Fentanil y Labetalol.

Al final de la cirugía: Descontinuar la administración de anestésicos y extubar de
acuerdo a clínica más EAP> 60.
La Anestesia Intravenosa II, Sociedad Anestesiología de Chile,1ra Ed, 2006.
Limitaciones, PEA.

Complicado usar en pacientes con cirugías sobre el
cráneo por la colocación de los audífonos. También se
ha reportado interferencia con el electrocauterio y el
ruido ambiental.
La Anestesia Intravenosa II, Sociedad Anestesiología de Chile,1ra Ed, 2006.
Accesos Venosos Centrales.
Accesos Venosos centrales.
Indicaciones:

Accesos venosos periféricos difíciles de obtener o mantener (ej.
Obesos, drogadictos que abusan de drogas iv, pc agitados).

Administrar drogas vasoconstrictoras,
medicaciones parenterales múltiples.

Para terapias de medicamentos parenterales de forma prolongada.

Funciones especializadas, hemodiálisis, empleo de marcapasos
transvenoso, monitoreo hemodinámico.
The ICU Book 4th Ed. Chapter 2. Pg. 18
soluciones
hipertónicas,
Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas para canalizar
vena central, incluyendo la presencia de
desórdenes de la coagulación, sin embargo hay
riesgos asociados a la canulación
The ICU Book 4th Ed. Chapter 2. Pg. 18
INS colombiano, Guía rápida para la toma de decisiones en medicina transfusional. 2010.
• Complications occurring during the
insertion of a CVC (< 0.1-19%)
McGee D et al NEJM 2003; 348;12: 1123-33
Objetivos de PVC

8-12mm Hg. Ventilación Espontanea.

12-15mm Hg.

1 cm de H2O = 1,36 mmHg.
Pacientes con VM
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Gracias.